Онкология ХИРУРГИЧЕСКИЕ ДОСТУПЫ ПРИ ОПУХОЛЯХ ВЕРХНЕЙ ГРУДНОЙ АПЕРТУРЫ
rus
ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

Научно-практический журнал для практикующих врачей и научных работников

Поиск

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ДОСТУПЫ ПРИ ОПУХОЛЯХ ВЕРХНЕЙ ГРУДНОЙ АПЕРТУРЫ

© О.В. Пикин, В.А. Глушко, К.И. Колбанов, А.М. Амиралиев, Д.А. Вурсол, В.В. Бармин, В.А. Багров
УДК 616.712.1/.2:616.24-006.6-089

 

 

О.В. Пикин, В.А. Глушко, К.И. Колбанов, А.М. Амиралиев, Д.А. Вурсол, В.В. Бармин, В.А. Багров

 

ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» МЗ РФ, г. Москва

 

Пикин Олег Валентинович — руководитель отделения торакальной хирургии, доктор медицинских наук, профессор кафедры онкологии с курсом реконструктивно-пластической хирургии Федерального агентства «Медико-биологических и экстремальных проблем»
125284, г. Москва, 2-ой Боткинский проезд, д. 3 тел. +7-903-520-05-29, e-mail: Этот адрес электронной почты защищён от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

Реферат. В статье представлены особенности хирургических доступов при опухолях верхней грудной апертуры. Освещена история хирургического лечения больных раком Панкоста и эволюция подходов к использованию различных доступов в зависимости от локализации опухоли и преимущественного вовлечения тех или иных структур верхней грудной апертуры. Представлены рекомендации по дифференцированному использованию переднего и заднего доступов. Также авторами представлен собственный опыт лечения 18 больных с опухолями верхней грудной апертуры различного гистогенеза. 
Ключевые слова: опухоль верхней грудной апертуры, хирургическое лечение, доступ.

 

Первое описание опухоли верхней грудной апертуры было сделано доктором Hare более 170 лет назад [7]. В 1924 г. Рентгенолог Henry Pancoast впервые описал клинические и рентгенологические особенности опухоли этой локализации [10]. Опухоль подобной локализации впоследствии (1932 г.) была названа опухолью Панкоста — Тобиуса в честь авторов, давших подробное ее описание [11, 15]. До сегодняшнего времени существуют некоторые различия в трактовке опухоли верхней грудной апертуры.

Классическим определением опухоли Панкоста считается рак верхушки легкого, сопровождающийся ирадиирующими болями в верхнюю конечность из-за вовлечения ветвей плечевого сплетения и синдромом Горнера (птоз, миоз, энофтальм) из-за поражения зведчатого узла симпатического ствола [10, 11, 15]. Сегодня многие авторы относят к опухоли верхней грудной апертуры любую опухоль с типичной локализацией в области верхушки независимо от наличия или отсутствия типичных клинических проявлений в виде иррадиации боли по ходу верхней конечности и синдрома Горнера [2-6, 8, 9, 12, 13]. Анализ последних публикаций показывает, что в группу опухолей верхней грудной апертуры включают случаи, когда имеется вовлечение хотя бы одной из анатомических структур выше II ребра: париетальной плевры, I ребра, Th-1 (первого грудного позвонка), сосудов и нервов, расположенных в верхней грудной апертуре (подключичных сосудов, ветвей плечевого сплетения и звездчатого узла). Помимо классического рака верхушки легкого структуры верхней грудной апертуры могут вовлекаться в опухолевый процесс при хондросаркоме, нейрогенных опухолях соответствующей локализации и т.д.

Ввиду сложных топографо-анатомических взаимоотношений для достижения цели хирургического вмешательства — полного и безопасного удаления опухоли верхней грудной апертуры используют различные доступы, выбор последнего зависит от локализации патологического процесса относительно структур верхней грудной апертуры и конкретной клинической ситуации. Анатомически область верхней грудной апертуры может быть разделена на три отдела: передний, средний и нижний, условные границы которых представлены в таблице 1.

В зависимости от преимущественного вовлечения тех или иных структур верхней грудной апертуры выделяют передний и задний варианты опухоли. Опухоли, располагающиеся в каждом из вышеописанных отделах верхней грудной апертуры, несколько отличаются клиническими проявлениями и требуют, зачастую, разных оперативных доступов в зависимости от преимущественного вовлечения тех или иных структур [1-3, 5, 8, 14]. 

Хирургические доступы

 

Задний доступ

Классическим доступом у больных с опухолью Панкоста является доступ, предложенный Shaw и Paulson (рис. 1). Разрез выполняют от уровня C7 (седьмого шейного позвонка) косо с обходом угла лопатки, рассекая мышцы между лопаткой и остистыми отростками, обнажая задние отрезки ребер. Этот доступ обеспечивает прекрасную визуализацию задней поверхности грудной стенки, поперечных отростков, корешков спинномозговых нервов, а также хорошие условия для выделения элементов корня легкого. В то же время резекция подключичных сосудов из этого доступа затруднена. Более того, визуализация верхнего полюса апертуры затруднена до полной мобилизации фрагмента грудной стенки с опухолью, что не позволяет оценить окончательный объем резекции.

 

Передний доступ

Помимо заднего доступа для удаления опухолей верхней грудной апертуры были предложены несколько разновидностей переднего доступа. Так, Dartvelle P. и соавт. (1993) предложили передний доступ для опухолей верхней грудной апертуры, что существенно облегчило выполнение резекции и протезирование подключичных сосудов. Чрезшейно-торакальный доступ осуществляют вдоль переднего края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, далее латерально и вдоль ключицы (рис. 2).

Грудинно-ключично-сосцевидную мышцу пересекают, медиальную половину ключицы резецируют, что обеспечивает идеальный доступ к подключичным сосудам. Ряд авторов предлагают пересекать грудинно-ключичное сочленение или ключицу с отведением ее концов. После пересечения внутренней яремной вены и передней лестничной мышцы открывается идеальный доступ к подключичной артерии и плечевому сплетению. Из этого же доступа возможна резекция задних отрезков I-III ребер, однако резекция нижележащих ребер затруднена. В ряде случаев для резекции позвонков может потребоваться дополнительный задний доступ. Кроме того, лобэктомию с систематической медиастинальной лимфаденэктомией обычно выполняют, используя передне-боковую торакотомию. Недостатком описанного доступа является необходимость остеосинеза ключицы или фиксации грудинно-ключичного сочленения. В отсроченном периоде описаны случаи нестабильности ключицы с миграцией ее стернального конца в мягкие ткани шеи с развитием компресионного синдрома и формированием косметического дефекта.

Разновидностью переднего доступа является шейно-торакально-трансманубриальный доступ, предложенный D. Grunenvald в 1997 г. Кожный разрез на шее выполняют аналогичным образом, далее разрез проходит в проекции рукоятки грудины и латерально на два пальца ниже ключицы. Выполняют частичную стернотомию, рассекая только рукоятку грудины до первого межреберья. Хрящ первого ребра пересекают у грудины, что обеспечивает отведение части рукоятки грудины, ключицы латерально, тем самым обнажая сосуды верхней грудной апертуры. Этот доступ обеспечивает хорошие условия для резекции подключичных сосудов, плечевого сплетения и передних отрезков ребер. Также из этого доступа возможно выполнить резекцию задних отрезков I-III ребер. Основным преимуществом описанного доступа является сохранение функции ключицы, большой грудной и грудинно-ключично-сосцевидной мышцы.

Трансстернальный доступ (рис. 3) с продолжением в переднюю торакотомию по 4 межреберью (доступ Masaoka) обеспечивает хороший доступ к подключичным сосудам, верхней полой вене, плечевому сплетнию, передним отрезкам ребер. Лобэктомия с медиастинальной лимфаденэктомией легко выполнима из этого доступа. Резекция задних отрезков ребер может быть затруднена, пока ребра не будут вычленены от позвонков и поперечных отростков.

Некоторые авторы у больных с опухолями верхней грудной апертуры предлагают различные комбинации доступов, хотя большинство сходятся во мнении, что при накоплении опыта операцию у больного с опухолью верхней грудной апертуры можно выполнить из одного доступа.

Таким образом, при выборе хирургического доступа у больного с опухолью верхней грудной апертуры нужно руководствоваться следующими положениями:

1) В случае преимущественного вовлечения структур заднего отдела верхней грудной апертуры (задних отрезков I-III ребер, поперечных отростков и тел позвонков, плечевого сплетения) целесообразно использовать задний доступ Shaw — Paulson.

2) При преимущественно переднем варианте опухоли верхней грудной апертуры (вовлечение передних отрезков I-III ребер, подключичных сосудов) показан один из вариантов переднего доступа (более предпочтителен трансманубриальный доступ с сохранением ключицы). Этот доступ идеален при доброкачественных нейрогенных опухолях, расположенных в куполе плевральной полости, поскольку позволяет выйти сразу на основание опухоли, обеспечивая безопасность манипуляций на структурах верхней грудной апертуры под контролем глаза.

3) В случае одновременного вовлечения верхней полой вены оптимальным является шейно-трансстернальный-торакотомный доступ, который позволяет выполнить резекцию и при необходимости протезирование верхней полой вены.

В МНИОИ им. П.А. Герцена с 2007 по 2012 гг. оперированы 18 больных с опухолью верхней грудной апертуры. Рак верхушки легкого диагностирован у 9, невринома — у 3, нейрофибросаркома — у 2, злокачественная шваннома, фиброма-десмоид, хондросаркома и метастаз лейомиосаркомы с вовлечением структур верхней грудной апертуры — по одному больному. При вовлечении в опухолевый процесс задних отрезков I-III ребер и позвонков преимущественно использовали задний доступ Shaw — Paulson (4 больных) или сочетание переднего и заднего доступа (1 больной). При преимущественно передней локализации опухолевого процесса, поражении передних отрезков с I по III ребер и подозрении на вовлечение сосудистых структур верхней грудной апертуры использовали различные варианты переднего доступа. При нейрогенных опухолях, расположенных в куполе плевральной полости, и выходе опухолевого процесса в надключичную область также использовали передний доступ. Трансманубриальный доступ (по Grunenvald) в сочетании с передне-боковой торакотомией для выполнения лобэктомии и медиастинальной лимфаденэктомии применен у 3, только трансманубриальный доступ — у 5 и шейно-стерно-торакотомный доступ по 4 межреберью (доступ Masaoko и его модификации) — у 5 больных. Приводим клинические наблюдения, иллюстрирующие особенности использования каждого из вариантов оперативного доступа у больных с опухолями верхней грудной апертуры.

 

Наблюдение 1.

Б-ой К., 68 лет, и.б. № 12-10244 поступил в отделение торакальной хирургии МНИОИ им. П.А. Герцена 19.12.2012.

Клинический диагноз: Периферический рак верхней доли правого легкого Т3N0M0, IIB стадия.

В клинической картине у больного отмечен синдром Горнера и боли с иррадиацией в правую верхнюю конечность.

КТ органов грудной клетки (20.12.2012): картина периферического рака верхней доли (верхушки) правого легкого с врастанием в задние отрезки I-III ребер, данных за увеличение внутригрудных лимфатических узлов не  получено, подключичные сосуды интактны (рис. 4).

При комплексном обследовании отдаленные метастазы не выявлены. Учитывая распространение опухоли на задние структуры верхней грудной апертуры, решено выполнить операцию из доступа по Shaw — Paulson.

Операция (25.12.2012): Задне-боковая торакотомия справа, верхняя лобэктомия с резекцией задних отрезков I-III ребер (рис. 5, 6). 

Гистологическое исследование № Ф 38964-23/оп: умеренно-дифференцированная аденокарцинома легкого с врастанием и деструкцией кортикальной пластинки I и II ребер. В исследованных 26 регионарных лимфатических узлах метастазов нет.

Послеоперационный период протекал с явлениями нарушения дренажной функции бронхов, что потребовало проведения интенсивной респираторной терапии и санационных фибробронхоскопий. Больной выписан на 15 сутки после операции в удовлетворительном состоянии (рис. 7).

Следующее клиническое наблюдение иллюстрирует возможности шейно-стерно-торакотомного доступа в хирургии рака Панкоста.

 

Наблюдение 2.

Б-ой К., 61 г., и.б. № 12-1903, поступил в отделение торакальной хирургии МНИОИ им. П.А. Герцена 16.03.2012.

Клинический диагноз: Периферический рак верхней доли правого легкого T3N0M0, IIB стадия с врастанием в грудную стенку. При поступлении жаловался на боли в правой половине грудной клетки и онемение медиальной поверхности правой руки. При осмотре отмечается гипертонус верхней порции трапецевидной мышцы справа, правое плечо выше левого. При пальпации правой ключицы, надключичной области — резкая болезненность с иррадиацией в плечо. На медиальной поверхности правой руки от ульнарного края ладони до плеча тактильная чувствительность кожи снижена. Отмечается небольшой птоз верхнего века справа.

КТ органов грудной клетки с контрастированием (21.03.12): в верхушке правого легкого определяется образование, линейными размерами до 70х60 мм, подрастающее к мягким тканям верхней апертуры грудной полости, муфтообразно охватывает подключичную артерию и вену на протяжении до 4.6 см, отдавливает подключичную вену кпереди (с большей вероятностью подрастает к адвентиции, суживая их просветы), подрастает к надкостнице 1 ребра (более 50% диаметра), прилежит к задним отделам второго ребра (рис. 8). 

С целью морфологической верификации диагноза выполнена трансторакальная биопсия. Гистологическое исследование № Ф 30778/Б: аденогенный рак. 

При комплексном обследовании отдаленных метастазов не выявлено. Операция (04.04.2012): коллостерноторакотомия справа, верхняя лобэктомия с медиастинальной лимфаденэктомией, резекцией грудной стенки с фрагментами I-II ребер, резекцией и протезированием правой подключичной артерии (рис. 9, 10).

Плановое гистологическое исследование № Ф 35041-75/ОП: низкодифференцированная аденокарцинома верхней доли правого легкого с очагами некроза, периваскулярным ростом. Опухоль врастает в межреберные мышцы, подрастает к подключичной артерии, без инвазии в нее. В краях резекции бронха и грудной стенки опухолевого роста не обнаружено. Во всех исследованных парастернальных (3 л/у), бронхопульмональных (7), надключичных (7), паратрахеальных и ретрокавальных (4), лимфоузлах переднего средостения (2), подключичных (2) метастазов не выявлено.

Течение послеоперационного периода без осложнений. На консилиуме рекомендовано проведение послеоперационной лучевой терапии. Выписан в удовлетворительном состоянии

У больных нейрогенными опухолями, расположенными в куполе плевральной полости, идеальным является трансманубриальный доступ по Grunenvald, обеспечивая удобство и безопасность манипуляций на структурах верхней грудной апертуры. Приводим наблюдение.

 

Наблюдение 3.

Б-ой И., 26 лет, и.б. 13-2629 поступил в отделение торакальной хирургии МНИОИ им. П.А. Герцена 11.03.2013.

Клинический диагноз: Нейрофиброматоз I типа (болезнь Реклингхаузена) с наличием опухолевых узлов в верхнем средостении слева, мягких тканях грудной стенки справа, крестцовой области, левой подмышечной области, правого бедра. Синдром Горнера слева.

При поступлении  жаловался на периодический сухой кашель, сужение глазной щели слева.

Анамнез заболевания: считает себя больным с осени 2012 г., когда отметил сужение левой глазной щели. К врачу не обращался. В декабре 2012 г. при обследовании и лечении по поводу панариция безымянного пальца левой кисти выполнена флюорография, выявлена тень в апертуре левого гемиторакса. Направлен к онкологу по месту жительства. При обследовании в Тюменском областном онкологическом диспансере диагностирована опухоль верхнего средостения слева. Направлен в МНИОИ им. П.А. Герцена, где госпитализирован в торакальное отделение для хирургического лечения.

Консультация компьютерной томографии органов грудной клетки (от 01.02.2013): в клетчатке средостения с пролабированием в левый гемиторакс паравертебрально слева определяется образование размером 85х54 мм, протяженностью 66 мм, неоднородной мягкотканой структуры, накапливающее контраст, латерально опухоль компремирует левое легкое без убедительных признаков подрастания, верхним полюсом опухоль достигает левой доли щитовидной железы, без убедительных признаков вовлечения, также образование оттесняет левую общую сонную артерию, левую подключичную вену, левую подключичную артерию, последняя распластана по образованию, нельзя исключить вовлечение адвентиции. Позвонки на уровне опухоли интактны, контр четкий ровный, данных за интрадуральный рост не получено, корешки спинного мозга на уровне образования не изменены. Также опухоль интимно прилежит к пищеводу, оттесняя и сдавливая его (рис. 11). 

УЗИ надключичных областей, щитовидной железы, шеи, верхнего средостения (11.03.13.): в верхнем средостении на уровне верхней грудной апертуры слева  образование размерами 81x52x61 мм, гипоэхогенной структуры. Образование широко прилежит к позвоночнику, медиальным краем уходит за трахею, отдавливает вправо пищевод. Пищевод при глотании свободно смещается относительно образования. Образование расположено ниже щитовидной железы, не связано с ней. Левая подключичная артерия в медиастинальном отделе на небольшом протяжении отдавлена вперед, левая сонная артерия отдавлена вперед на большем протяжении, распластана по образованию; сосуды не связаны с образованием. Левая внутренняя яремная вена интактна, в начальном отделе умеренно сдавлена. 

Таким образом, по данным проведенного комплексного обследования, признаков инвазии опухоли верхней грудной апертуры слева в магистральные сосуды, костные структуры, межпозвонковые отверстия, стенку пищевода не выявлено. 

Выполнена толстоигольная биопсия опухоли верхнего средостения.

Гистологическое исследование Х 38062-64/Б: нейрофиброма без морфологических признаков злокачественности.

Операция 19.03.2013: удаление опухоли верхней грудной апертуры транманубриальным доступом слева (рис. 12). Выполнена коллотомия, частичная стернотомия с пересечением хрящевого отрезка I ребра. После рассечения связки между I ребром и ключицей последняя отведена латерально. Выделены левая подключичная и яремная вены, левая подключичная и левая общая сонная артерия, диафрагмальный и блуждающий нервы. Опухоль исходит и стволов плечевого сплетения и симпатического ствола без признаков вовлечения окружающих органов и структур. Опухоль острым путем отделена от вышеописанных структур и удалена (рис. 13а, б). 

Послеоперационный период без осложнений, заживление первичным натяжением (рис. 14). Выписан в удовлетворительном состоянии.

Таким образом, опухоли верхней грудной апертуры представляют собой разнообразные по гистологической структуре новообразования, объединенные в одну группу едиными анатомическими границами и сходными клиническими проявлениями. При планировании хирургического лечения необходим дифференцированный подход к выбору оперативного доступа, который определяется преимущественным вовлечением анатомических структур переднего или заднего отделов верхней грудной апертуры.

 

Литература

1. Жарков В.В., Еськов С.А., Малькевич В.О. Оперативные доступы при опухолях легкого и инвазией в структуры верхней грудной апертуры грудной клетки // Онкологический журнал. — 2007. — Т. 1, № 4. — С. 61—71.

2. Порханов В.А., Поляков И.С., Бодня В.Н., Кононенко В.Б., Коваленко А.Л., Ситник С.Д., Сельващук А.П. Современные аспекты лечения пациентов с верхушечным раком легкого // Грудная и серд.-сосуд. хирургия. — 2008. — № 1. — С. 46—52.

3. Dartevelle P.G., Chapelier A.R., Macchiarini P. et al. Anterior transcervical-thoracic approach for radical resection of lung tumors invading the thoracic inlet // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 1993. — 105. — P. 1025—34. 

4. Fadel E., Missenard G., Chapelier A. et al. En bloc resection of non-small cell lung cancer invading the thoracic inlet and intervertebral foramina // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 2002. — 123. — P. 676—85. 

5. Grunenwald D., Spaggiari L. Transmanubrial osteomuscular sparing approach for apical chest tumors // Ann. Thorac. Surg. — 1997. — 63. — P. 563—566.

6. Grunenwald D.H., Mazel C., Girard P. et al. Radical en bloc resection for lung cancer invading the spine // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 2002. — 123. — P. 271—9.

7. Hare E.S. Tumor involving certain nerves [Letter] // London Med. Gaz. — 1838. — 1. — P. 16—8. 

8. Masaoka A., Ito Y., Yasumitsu T. Anterior approach for tumor of the superior sulcus // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 1979. — 78. — P. 413—5. 

9. Nazari S. Transcervical approach (Dartevelle technique) for resection of lung tumors invading the thoracic inlet, sparing the clavicle [Letter] // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 1998. — 112. — P. 558—9. 

10. Pancoast H. Importance of careful roentgen-ray investigations of apical chest tumors // JAMA. — 1924. — 83. — P. 1407. 

11. Pancoast H.K. Superior pulmonary sulcus tumor: tumor characterized by pain, Horner’s syndrome, destruction of bone and atrophy of hand muscles // JAMA. — 1932. — 99. — P. 1391—1396. 

12. Papsin B.C., Freeman J.L., Davis A., Bell R.S. Transclavicular approach to the neck, thoracic inlet, and axilla // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. — 1995. — 121. — P. 984—7. 

13. Shaw R.R., Paulson D.L., Kee J.L. Jr. Treatment of the superior sulcus tumor by irradiation followed by resection // Ann. Surg. — 1961. — 154. — P. 29—40. 

14. Spaggiari L. Anterior approach versus posterior approach in apical chest tumor: surgeon’s choice or oncological need? // Ann. Thorac. Surg. — 2003. — 75. — P. 633—634.

15. Tobias J. Sindrome apico-costo-vertebral doloroso por tumor apexiano: su valor diagnostico en el cancer primitivopulmonar (Spanish) // Rev. Med. Lat. Am. — 1932. — 19. — P. 1552—6. 



Наши партнеры



Copyright © 2015 | Все права защищены
WELCOME | ПОДДЕРЖКА