Онкология ОТСРОЧЕННАЯ ЭЗОФАГОКОЛОПЛАСТИКА В ЛЕЧЕНИИ РАКА ПИЩЕВОДА И ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОГО РАКА
rus
ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

Научно-практический журнал для практикующих врачей и научных работников

Поиск

ОТСРОЧЕННАЯ ЭЗОФАГОКОЛОПЛАСТИКА В ЛЕЧЕНИИ РАКА ПИЩЕВОДА И ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОГО РАКА

© И.А. Ильин, В.Т. Малькевич, А.В. Подгайский, 2014
УДК 616.329–006.6–089.844(476)

 

И.А. Ильин1, В.Т. Малькевич1, А.В. Подгайский2

 

1 ГУ «Республиканский научно-практический центр онкологии и медицинской радиологии 
  им. Н.Н. Александрова», г. Минск, Республика Беларусь

2 УЗ «Минская областная клиническая больница», г. Минск, Республика Беларусь

 

 

Ильин Илья Анатольевич — младший научный сотрудник отдела торакальной онкопатологии с группой анестезиологии 223040, Республика Беларусь, Минская область, Минский район, агрогородок Лесной 2, тел.: +375 44 713-59-56,  +375 17 265-38-41, Факс +375 17 265 47 04,
e-mail: Этот адрес электронной почты защищён от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

 

Реферат

Цель — оценить эффективность применения разработанного комплекса противоишемических мероприятий при выполнении отсроченной эзофагоколопластики у пациентов, страдающих раком пищевода или гастроэзофагеальным раком.

Материал и методы. С 2007 по 2013 гг. в отделе торакальной онкопатологии РНПЦ ОМР им. Н.Н. Александрова 41 пациенту выполнена отсроченная эзофагоколопластика после радикальных операций по поводу рака пищевода или гастроэзофагеального рака (плановые или вынужденные разобщающие операции по поводу осложнений первичной пластики). Из общей когорты сформированы две группы: контрольная (n=21) и основная (n=20). В контрольной группе пациентов пластику выполняли по стандартной методике, в основной — с применением комплекса противоишемических мероприятий.

Результаты. Анализ структуры послеоперационных осложнений позволил установить, что применение комплекса противоишемических мероприятий позволило достоверно снизить общую частоту развития послеоперационных осложнений в 3,8 раза, с 57,1 до 15% (p=0,006). При этом частота развития ишемических осложнений снизилась в 6,6 раз, с 33,3 до 5% (p=0,024). Применение комплекса противоишемических мероприятий достоверно снижает пропорциональный риск развития ишемических осложнений (некроз трансплантата и/или несостоятельность пищеводного анастомоза) в 9,5 раз (p=0,045) по данным модели логистической регрессии.

Заключение. Применение комплекса противоишемических мероприятий при выполнении отсроченной эзофагоколопластики позволяет улучшить непосредственные результаты пластики у пациентов, страдающих раком пищевода или гастроэзофагеальным раком, после плановых или вынужденных разобщающих операций.

Ключевые слова: разобщающая операция, эзофагопластика, отсроченная эзофагоколопластика, рак пищевода, гастро­эзофагеальный рак.

 

 

Введение

 

Хирургический метод является ведущим в лечении пациентов, страдающих раком пищевода (РП) или гастроэзофагеальным раком (ГЭР) [1, 2, 3]. В настоящее время обозначена тенденция выполнения одноэтапных операций, где резекционный и реконструктивный этапы совмещены по времени. Проблема реконструкции пищевода сложна и до конца нерешена в настоящее время [4, 5]. При этом встает вопрос о выборе пластического материала для создания искусственного пищевода. Определенный интерес представляет категория пациентов, нуждающихся в отсроченной реконструкции пищевода после плановых разобщающих операций (эзофагэктомия без пластики) и экстренных (вынужденных) разобщающих операций, выполненных по поводу осложнений первичной гастро- или еюнопластики. Основными причинами послеоперационных осложнений и летальности после первично-реконструктивных операций на пищеводе или пищеводно-желудочном переходе являются ишемические осложнения — некроз трансплантата и/или вторичная несостоятельность пищеводного анастомоза [6, 7, 8], что зачастую требует выполнения экстренных разобщающих операций.

В связи с этим определенной категории пациентов необходима отсроченная эзофагопластика (ЭП), которую выполняют отдельным хирургическим этапом [9, 10]. Проблема отсроченной реконструкции у данной категории пациентов носит медико-социальный характер и требует совершенствования подходов к хирургической реабилитации в условиях дефицита пластического материала.

Перспективным направлением в плане профилактики ишемических осложнений является изучение возможности повышения жизнеспособности искусственного пищевода путем создания источника дополнительного кровоснабжения для различных висцеральных трансплантатов, используемых для эзофагопластики [11-15]. На современном этапе развития хирургии пищевода и пищеводно-желудочного перехода данная тематика особенно актуальна, так как представлена в редких литературных публикациях и недостаточно изучена в области онкохирургии.

Необходимость решения этих проблем на пути к более широкому внедрению отсроченной эзофагоколопластики у онкологических пациентов и определяет актуальность исследования в данном направлении.

Цель — оценить эффективность применения разработанного комплекса противоишемических мероприятий при выполнении отсроченной эзофагоколопластики у пациентов, страдающих раком пищевода или гастроэзофагеальным раком.

 

 

Материал и методы

 

Статобработку результатов проводили путем расчета количественных параметров методами описательной статистики, которые представляли в виде среднего значения (M) и стандартной ошибки среднего (SE) — M±SE. Сравнение двух независимых групп с ненормальным распределением значений количественных признаков (p<0,05) осуществляли методом межгруппового сравнения непараметрических признаков с помощью U-критерия Манна — Уитни. Сравнение внутригрупповых зависимых переменных выполняли с помощью критерия Вилкоксона (pz). Интенсивность корреляционной связи между признаками определяли, рассчитывая коэффициент ранговой корреляции Спирмена (ρ). Оценку влияния прогностических признаков на риск развития ишемических осложнений осуществляли методом логистической регрессии. Для отбора наиболее значимых переменных в регрессионной модели применяли метод условного включения. По итоговому регрессионному уравнению определяли коэффициенты (β) факторов, статистически значимо (p<0,05) влияющих на развитие ишемических осложнений.

С 2007 по 2013 гг. в отделе торакальной онкопатологии РНПЦ ОМР им. Н.Н. Александрова 41 пациенту выполнена отсроченная эзофагоколопластика (ЭКП) по поводу РП и ГЭР. 

Из этой когорты сформированы две группы: контрольная (n=21) и основная (n=20). В контрольной группе пациентов отсроченная ЭКП выполнялась по классическим методам, в исследуемой группе — с применением разработанного комплекса противо­ишемических мероприятий (КПИМ): новые варианты васкуляризации трансплантата, формирование модифицированного пищеводно-толстокишечного анастомоза (ПТКА) конец в конец, ликвидация костного (резекция мечевидного отростка грудины) и мышечного (широкое рассечение группы передних прямых мышц шеи слева) факторов компрессии на трансплантат при формировании ретростернального тоннеля.

В объединенной выборке пациентов (n=41) средний возраст составил 56,3±1,4 лет и не отличался в исследуемых группах (p=0,855). Средний индекс массы тела (ИМТ) в объединенной выборке составил 22,05±0,64 Ед. В исследуемых группах в равной мере преобладали пациенты с нормальным показателем ИМТ от 18 до 25 Ед (p=0,475).

Исследуемые группы оказались сопоставимыми по основным прогностическим признакам (p>0,05): по частоте встречаемости РП (плоскоклеточный рак) и ГЭР (аденокарцинома) (p=0,891); по степени инвазии опухолью стенки пищевода (pT) преобладали опухоли с инвазией мышечного слоя и адвентиции пищевода (pT3) (p=0,978); преобладали пациенты с метастатическим поражением регионарных лимфоузлов (pN1-3) — соответственно (p=0,160); в обеих группах высокую долю занимала III стадия опухолевого процесса соответственно (p=0,635); по наличию сопутствующих заболеваний, потребовавших медикаментозной коррекции в периоперационном периоде (p=0,368).

 

 

Характеристики отсроченной ЭКП

 

Васкуляризацию трансплантата осуществляли у пациентов основной группы (n=20, p<0,001) путем анастомозирования ободочно-кишечных сосудов трансплантата: правых ободочных, средних ободочных, добавочных средних ободочных или левых ободочных сосудов с левыми внутренними грудными сосудами.

По типу применяемого ПТКА — в основной группе ПТКА конец в конец в оригинальной модификации (рис. 1) применен достоверно чаще (p<0,001) у всех 20 (100%) пациентов и не применялся в контрольной группе. Схема формирования ПТКА конец в конец представлена на рисунке 1.

Ликвидацию факторов компрессии на трансплантат применяли в основной группе пациентов (n=20, p<0,001) и осуществляли в наиболее узких местах ретростернального тоннеля при его формировании: в канале верхней апертуры грудной клетки — путем широкого рассечения группы передних прямых мышц шеи слева (мышечный фактор) и в канале нижней апертуры грудной клетки — резекции мечевидного отростка грудины (костный фактор).

Правый фланг толстой кишки в изоперистальтической позиции в основной группе пациентов достоверно чаще (p=0,004) использовали для пластики по сравнению с группой контроля — 90 против 47,6% соответственно, что было обусловлено стремлением создать функциональный (по физиологическому направлению перистальтики) трансплантат.

Левый фланг толстой кишки в антиперистальтической позиции достоверно чаще применялся для отсроченной ЭКП в группе контроля — 52,4 против 10% (p=0,004).

Ключевым моментом вмешательства было расположение трансплантата из правого фланга толстой кишки именно в изоперистальтической позиции, что было достигнуто в основной группе у 90% пациентов — достоверно чаще (p=0,009) против 47,6% в группе контроля.

Продолжительность операции в основной группе пациентов с применением КПИМ в среднем на 38,4 минуты превышала таковую в группе контроля: 361,5±12,32 мин. против 323,1±17,7 мин. (p=0,029) и не сопровождалась увеличением частоты периоперационных осложнений.

В обеих группах в равной мере выполняли следующие варианты дистальных коловисцеральных анастомозов: конец в бок тонкой кишки на петле по Ру; конец в бок тонкой кишки на петле с межкишечным соустьем; конец в бок передней стенки двенадцатиперстной кишки; конец в бок передней стенки желудка (p=0,188).

Трансплантат формировали на основной (питающей) сосудистой ножке из левых или средних ободочных сосудов, что зависело от индивидуальных особенностей ангиоархитектоники.

Правые ободочные сосуды достоверно чаще (p=0,039) пересекали в основной группе пациентов (75 против 42,9%), что было сопряжено с необходимостью включения их в изоперистальтический трансплантат и осуществления этапа васкуляризации.

Средние ободочные сосуды достоверно чаще (p=0,016) пересекали в основной группе пациентов (80 против 42,9%), что было связано с необходимостью включения их в изоперистальтический трансплантат из правого фланга толстой кишки и выполнения этапа васкуляризации. Причем полная перевязка средних ободочных сосудов потребовалась в основной группе в 60% случаев против 28,6% в группе контроля (p=0,021), что было обусловлено технологией вмешательства и особенностями формирования трансплантата.

Левые ободочные сосуды достоверно чаще (p=0,009) пересекали в контрольной группе пациентов (47,6 против 10%), что было сопряжено с более частым формированием трансплантата из левого фланга толстой кишки в антиперистальтический позиции на основной питающей ножке из средних ободочных сосудов.

Все микрососудистые анастомозы (n=20) были сформированы в левом предфасциальном пространстве в проекции от II до III межреберья (от нижнего края II ребра до верхнего края IV ребра). Диаметр левой внутренней грудной артерии на указанном выше протяжении составил 2,66±0,02 мм. Венозная система была представлена двумя венозными стволами по 1,48±0,03 мм. Мобилизованные внутренние грудные сосуды представлены на рисунке 2.

Формирование сосудистой зоны для этапа васкуляризации трансплантата осуществляли путем резекции хрящевой части: II ребра — 6 (30%) наблюдений; III ребра — 9 (45%) наблюдений; IV ребра — 3 (15%) наблюдения; V ребра — 2 (10%) наблюдения. На этих уровнях не возникало проблем с формированием артериальных анастомозов конец в конец, так как диаметры анастомозируемых сосудов были сопоставимы (pz>0,05). Анастомозирование средней ободочной артерии (2,68±0,06 мм) с внутренней грудной артерией (2,56±0,02 мм) было осуществлено в 6 (30%) случаях (pz=0,152); добавочной средней ободочной артерии (2,33±0,03 мм) с внутренней грудной артерией (2,56±0,02 мм) — у 3 (15%) пациентов (pz=0,102); левой ободочной артерии (2,6±0,02 мм) с внутренней грудной артерией (2,56±0,02 мм) — в 2 (10%) случаях (pz=0,173).

Анастомозирование правой ободочной артерии (2,0±0,02 мм) с внутренней грудной артерией (2,56±0,02 мм) было осуществлено у 9 (45%) пациентов, несмотря на разницу в диаметрах (pz<0,001). Сопоставимость по диаметрам для анастомоза конец в конец была достигнута путем пересечения ободочно-кишечной артерии в косом направлении.

Межвенозные анастомозы выполнены по показаниям (венозная гипертензия с непреходящим веностазом в трансплантате) в 3 (15%) наблюдениях при осуществлении отсроченной ЭКП с транспозицией средней (n=1) и левой (n=2) ободочных вен во внутренние грудные вены. Анастомозируемые вены оказались сопоставимыми по диаметрам для формирования анастомоза конец в конец (pz=0,109).

Корреляционный анализ по Спирмену позволил установить статистически значимую корреляцию (ρ=0,419; p=0,007) между васкуляризацией изоперистальтического колотрансплантата и сужением дуги Риолана до 1,5 мм. Такая закономерность обусловлена тем, что формирование трансплантата в изопозиции из правого фланга толстой кишки достаточной длины требовало пересечения правых и средних ободочных сосудов, а в условиях сужения дуги Риолана формирование жизнеспособного трансплантата с достаточным кровоснабжением требовало создания источника дополнительного кровоснабжения путем ангиотранспозиции.

 

 

Результаты

 

Выполнение отсроченной ЭКП сопряжено с высоким риском развития ишемических осложнений — некроз эзофагоколотрансплантата (НЭКТ) и/или вторичная несостоятельность ПТКА. Значительно чаще ишемические осложнения развивались в контрольной группе пациентов с отсроченной ЭКП по стандартной методике.

При анализе структуры послеоперационных хирургических осложнений было установлено, что применение КПИМ позволило достоверно снизить общую частоту развития послеоперационных осложнений с 57,1 до 15% (p=0,006). При этом частота развития ишемических осложнений снизилась с 33,3 до 5% (p=0,024). Следует отметить, что у пациентов контрольной группы достоверно чаще развивалось нагноение шейной раны — 33,3 против 5% (p=0,024), что свидетельствовало о развитии ишемического осложнения. По структуре терапевтических послеоперационных осложнений существенных отличий между сравниваемыми группами не было: пневмония (p=0,083), легочно-сердечная недостаточность (p=0,329). Показатели послеоперационной (госпитальной и 60-дневной) летальности не различались в обеих группах (p=0,329).

Для выявления уровня значимости КПИМ при отсроченной ЭКП методом условного включения была построена модель логистической регрессии с целью определения значимых переменных в итоговом регрессионном уравнении расчета риска развития послеоперационных ишемических осложнений.

В ряд независимых переменных были включены следующие прогностические факторы: применение КПИМ; ИМТ; интраоперационная антибиотикопрофилактика; объем мобилизации толстой кишки; изоперистальтическая позиция трансплантата; возраст; объем интраоперационной кровопотери до 500 мл включительно.

Проведен корреляционный анализ по Спирмену. Выявлена статистически значимая корреляция КПИМ с: объемом мобилизации толстой кишки (ρ=0,474; p=0,002); изоперистальтической позицией трансплантата (ρ=0,413; p=0,007). В связи с этим указанные переменные не включались в модель логистической регрессии. Между переменными (КПИМ, ИМТ, интраоперационная антибиотикопрофилактика, возраст, объем интраоперационной кровопотери) не было установлено статистически значимой корреляции, и они были включены в изучаемую модель. Количество валидных наблюдений составило 41. Путем 6 итераций была сформирована модель регрессионного логистического уравнения. В итоговое уравнение логистической регрессии включена одна переменная, определяющая риск развития ишемических осложнений — КПИМ (p=0,045).

Главным фактором, снижающим пропорциональный риск ишемических осложнений в 9,5 раз, оказался КПИМ. Данный признак характеризует благоприятные условия для: 1) формирования трансплантата в изопозиции с возможностью осуществления васкуляризации путем транспозиции; 2) для проведения трансплантата в ретростернальном тоннеле с ликвидацией факторов компрессии на трансплантат; 3) конформного создания ПТКА в оригинальной модификации. Итоговое уравнение представлено в таблице 1.

Полученное уравнение логистической регрессии обладает высоким значением правдоподобия и корректно предсказывает 80,5% наблюдений в равной мере за счет отрицания (80,5%) и подтверждения (80,5%) факта развития ишемического осложнения.

КПИМ достоверно (p=0,045) снижал пропорциональный риск развития специфических ишемических осложнений в 9,5 раз, не отягощал выполнение отсроченной ЭКП, не изменял структуру и не повышал частоту возникновения послеоперационных осложнений и летальности. Фотография микрососудистых анастомозов представлена на рисунке 3.

Ангиография микрососудистого анастомоза представлена на рисунке 4.

Таким образом, несмотря на усложнение оперативного вмешательства за счет КПИМ, средняя продолжительность стационарного пребывания пациентов в исследуемых группах достоверно не различалась: койко-день в контрольной группе составил 30,9±3,0 дней, в основной — 27,8±2,3 дней (p=0,628).

Допплерография микрососудистого анастомоза представлена на рисунке 5.

 

 

Обсуждение

 

Отсроченная ЭКП представляет собой основной вид медицинской реабилитации стомированных пациентов (наличие эзофаго- и гастро- или еюностомы), оперированных по поводу рака пищевода или гастроэзофагеального рака (радикальные операции без пластики) и после вынужденных (экстренных) разобщающих операций по поводу осложнений первичной эзофагогастро- или эзофагоеюнопластики.

По модели логистической регрессии главным фактором, снижающим пропорциональный риск развития ишемических осложнений в 9,5 раз, является применение разработанного КПИМ (васкуляризация трансплантата, ПТКА конец в конец, ликвидация факторов компрессии на трансплантат) (p=0,045).

В основной группе пациентов, которым применен разработанный КПИМ, частота развития послеоперационных ишемических (некроз и/или несостоятельность) осложнений статистически значимо снизилась с 33,3 до 5% (p=0,024). Наличие инфекции в области шейной раны в обеих группах в равной мере свидетельствовало о развитии ишемических осложнений. Выявлена корреляционная связь наличия инфекции в шейной ране с наличием ишемических осложнений (ρ=0,321; p=0,041) и в частности с НЭКТ (ρ=0,563; p=0,0001).

Отсроченная ЭКП с КПИМ позволила значительно снизить травматичность вмешательства за счет уменьшения объема мобилизации толстой кишки с тотальной в контрольной группе (85,7%) до субтотальной (60%) в основной группе (p=0,003). При этом объем интраоперационной кровопотери снизился с 515,7±53,0 до 327,5±23,6 мл (p=0,007).

 

 

Выводы

 

Новый метод отсроченной эзофагоколопластики, включающий формирование ретростернального тоннеля с ликвидацией костного и мышечного факторов компрессии на трансплантат, формирование анастомоза трансплантата с пищеводом конец в конец, позволяет технически осуществить пластику пищевода за счет использования трансплантата, сформированного из сегмента ободочной кишки, создать возможность обеспечения его дополнительным кровоснабжением, избежать сдавления в ретростернальном тоннеле при проведении на шею и обеспечить функциональность эзофагоколопластики.

Применение разработанного комплекса противоишемических мероприятий позволяет улучшить непосредственные результаты эзофагоколопластики за счет снижения общей частоты послеоперационных осложнений с 57,1 до 15% (p=0,006), частоты развития ишемических осложнений (некроз и/или несостоятельность) с 33,3 до 5% (p=0,024); позволяет улучшить отдаленные результаты пластики за счет снижения частоты развития рубцовой стриктуры пищеводно-толстокишечного анастомоза с 28,6 до 5% (p=0,048); частоты рефлюкс-колита искусственного пищевода с 38,1 до 0% (p=0,005), не оказывая влияния на частоту и структуру послеоперационных осложнений, госпитальную и 30-дневную летальность (p=0,368).

Главным фактором, снижающим пропорциональный риск развития ишемических осложнений в 9,5 раз, является разработанный комплекс противоишемических мероприятий (васкуляризация трансплантата, модифицированный пищеводно-толстокишечный анастомоз конец в конец, ликвидация костного и мышечного факторов компрессии на трансплантат при формировании ретростернального тоннеля) (p=0,045) по данным модели логистической регрессии.

 

 

Литература

 

1. Shah S.V. Total oesophagectomy for squamous cell carcinoma with or without standard two field node dissection — a prospective study / S.V. Shah, Y.P. Chheda, S.K. Pillai, S.V. Shah // Indian J. Surg. Oncol. — 2013. — Vol. 4, № 4. — P. 336—40.

2. Li C.L. Characteristics of recurrence after radical esophagectomy with two-field lymph node dissection for thoracic esophageal cancer / C.L. Li, F.L. Zhang, Y.D. Wang et al. // Oncol. Lett. — 2013. — Vol. 5, № 1. — P. 355—59.

3. Vijayakumar M. Esophagectomy for cancer of the esophagus. A regional cancer centre experience / M. Vijayakumar, R. Burrah, K. Hari et al. // Indian J. Surg. Oncol. — 2013. — Vol. 4, № 4. — P. 332—35.

4. Dunn D.H. Robot-assisted transhiatal esophagectomy: a 3-year single-center experience / D.H. Dunn, E.M. Johnson, J.A. Morphew et al. // Dis. Esophagus. — 2013. — Vol. 26, № 2. — P. 159−66.

5. Gutschow C.A. Health-related quality of life after Ivor Lewis esophagectomy / C.A. Gutschow, A.H. Hölscher, J. Leers et al. // Langenbecks Arch. Surg. — 2013. — Vol. 398, № 2. — P. 231—37.

6. Wright C.D. Predictors of major morbidity and mortality after esophagectomy for esophageal cancer: a Society of Thoracic Surgeons General Thoracic Surgery Database risk adjustment model / C.D. Wright, J.C. Kucharczuk, S.M. O’Brien et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 2009. — Vol. 137, № 3. — P. 587—95.

7. Aminian A. Predictors and outcome of cervical anastomotic leakage after esophageal cancer surgery / A. Aminian, N. Panahi, R. Mirsharifi et al. // J. Cancer Res. Ther. — 2011. — Vol. 7, № 4. — P. 448—53.

8. Kassis E.S. Predictors of anastomotic leak after esophagectomy: an analysis of the society of thoracic surgeons general thoracic database / E.S. Kassis, A.S. Kosinski, P. Ross Jr., K.E. Koppes et al. // Ann. Thorac. Surg. — 2013. — Vol. 96, № 6. — P. 1919—26.

9. Morita M. Two-stage operation for high-risk patients with thoracic esophageal cancer: an old operation revisited / M. Morita, T. Nakanoko, N. Kubo et al. // Ann. Surg. Oncol. — 2011. — Vol. 18, № 9. — P. 2613—21.

10. Okumura Y. A two-stage operation for thoracic esophageal cancer: esophagectomy and subsequent reconstruction by a free jejunal flap / Y. Okumura, K. Mori, Y. Yamagata et al. // Surg. Today. 2014. — Vol. 44, № 2. — P. 395—98.

11. Ильин И.А. Экспериментально-клиническое обоснование комплекса противоишемических мероприятий при эзофагоколопластике / И.А. Ильин, В.Т. Малькевич // Онколог. журн. — 2014. — Т. 8, № 2 (21). — С. 35—43.

12. Uchiyama H. Superdrainage of the ileocolic vein to the internal jugular vein interposed by an inferior mesenteric vein graft in replacing the esophagus with the right hemicolon / H. Uchiyama, M. Morita, Y. Toh et al. // Surg Today. — 2010. — Vol. 40, № 6. — P. 578—582.

13. Awsakulsutthi S. Result of esophageal reconstruction using supercharged interposition colon in corrosive and Boehave’s injury: Thammasat University Hospital experience // J. Med. Assoc. Thai. — 2010. — Vol. 93, № 7. — P. 303—6.

14. Аверин В.И. Первый опыт реваскуляризации трансплантата при пластике пищевода у детей в нестандартных ситуациях / В.И. Аверин, В.Н. Подгайский, Л.Н. Нестерук, Ю.М. Гриневич, А.Ф. Рылюк // Новости хирургии. — 2012. — Т. 20, № 1. — С. 80—84.

15. Kesler K.A. «Supercharged» isoperistaltic colon interposition for long-segment esophageal reconstruction / K.A. Kesler, S.T. Pillai, T.J. Birdas et al. // Ann. Thorac. Surg. — 2013. — Vol. 95, № 4. — P. 1162—1168.



Наши партнеры



Copyright © 2015 | Все права защищены
WELCOME | ПОДДЕРЖКА