Онкология КАВЕРНОЗНАЯ ГЕМАНГИОМА СРЕДОСТЕНИЯ (ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ)
rus
ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

Научно-практический журнал для практикующих врачей и научных работников

Поиск

КАВЕРНОЗНАЯ ГЕМАНГИОМА СРЕДОСТЕНИЯ (ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ)

И.Б. Попов, И.А. Бродер, Г.Д. Мезенцев

УДК 616.27-006.311.03-07-08

И.Б. Попов1, И.А. Бродер2, Г.Д. Мезенцев3

 

 

1 ОАО «Медико-санитарная часть “Нефтяник”», Тюмень

2 ГЛПУ «Тюменская областная клиническая больница», Тюмень

3 ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия», Тюмень

 

 

Реферат. В статье описан клинический случай дифференциальной диагностики и лечения на базе Тюменской областной клинической больницы редкой опухолевой патологии — кавернозной гемангиомы средостения. 

Ключевые слова: опухоли средостения, кавернозная гемангиома средостения.

 

 

Одним из редко встречающихся доброкачественных образований средостения является гемангиома, которая составляет 0,5% всех опухолей средостения [6, 7, 8]. В иностранной литературе до 2010 г. опубликовано около 150 случаев гемангиом средостения [10, 11, 14]. Сообщения о гемангиомах средостения в отечественной литературе единичны [1, 2, 3, 4, 5]. Впервые гемангиома средостения описана в 1908 г. А. Свечниковым, затем в 1913 г. И.Е. Корнманом. Первая сосудистая опухоль, оперативно удаленная из средостения, описана Heyer в 1924 г. [2]. Геман-гиомы средостения наиболее часто локализуются в переднем отделе (68%), главным образом в верхней части [9]. Чаще гемангиомы встречаются в детском и молодом возрасте [13]. Для гемангиом характерно медленное течение, длительный бессимптомный период, после которого наступает рост и медленная экспансия. Клинические признаки неспецифичны и разнообразны: одышка, кашель, боли за грудиной, слабость, сердечно-сосудистые нарушения; они обусловлены значительным увеличением размера опухоли и сдавлением органов средостения. В литературе описан случай гемангиомы заднего средостения, растущей по типу песочных часов (медиастинально-вертебральный рост), со сдавлением спинного мозга в грудном отделе [12,15]. Редкость патологии, особенности клинических проявлений, рентгенологической картины, гистологического строения опухоли, хирургической тактики стали основанием для описания собственного наблюдения кавернозной гемангиомы средостения.

Больной с., 12 лет, поступил в детское отделение Тюменской областной клинической больницы (ТОКБ) 25.08.1998 г. по направлению консультативной поликлиники ГЛПУ ТОКБ с целью проведения дифференциальной диагностики (рис. 1). При поступлении жалобы на умеренные боли за грудиной, возникающие при физической нагрузке, быструю утомляемость. Болен с 1989 г., когда в возрасте 1 год и 6 мес при рентгенологическом исследовании по поводу острой пневмонии диагностировано расширение тени передневерхнего средостения. Последнее было расценено как гиперплазия вилочковой железы, проводились курсы гормональной терапии. По данным представленного рентгеноархива до трехлетнего возраста размеры опухоли не менялись. В последующем диспансерное наблюдение не проводилось.

С 1993 г., т.е. через 5 лет после обнаружения опухоли средостения, появились умеренные боли ноющего характера за грудиной при физической нагрузке. Ребенок отстает в физическом развитии. Из анамнеза: ребенок от родственного брака. Перенесенные заболевания: частые ОРЗ, в 1989 г. — вирусный кардит, экстрасистолия, острая пневмония, в 1990 г. — ОРВИ, синдром фебрильных судорог, аппендэктомия. Объективно: состояние по заболеванию тяжелое. Больной правильного телосложения, пониженного питания. Кожные покровы бледные, умеренно влажные, чистые. Подкожная жировая клетчатка развита неудовлетворительно. Расширение подкожных вен верхней половины грудной клетки слева. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Грудная клетка правильной формы, симметрична. При перкуссии притупление перкуторного звука справа по парастернальной линии на уровне II—III ребра. При аускультации дыхание справа над верхней долей легкого ослаблено, слева везикулярное по всем полям, без хрипов. Перкуторно границы средостения расширены вправо. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 64 уд/мин. Пульс ритмичный, 64 в мин, удовлетворительного наполнения и напряжения, АД 110/70 мм рт.ст. Органы пищеварения, мочевыделения без отклонений от нормы.

Обследование. Общий анализ крови: эритроциты — 3,7х1012/л, гемоглобин — 90 г/л, цветной показатель — 0,7, тромбоциты — 194х109/л, лейкоциты — 5,4х109/л, эозинофилы — 7%, палочкоядерные — 5%, сегментоядерные — 51%, лимфоциты — 27%, моноциты — 10%, СОЭ — 2 мм/ч. Общий анализ мочи: реакция кислая, цвет соломенно-желтый, удельный вес 1015, эритроциты — 0-1-0 в поле зрения, лейкоциты — 1-0-1 в поле зрения, сахар, белок, ацетон отсутствуют. Биохимические показатели крови без патологических изменений. ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 66 уд/мин. ЭНМГ: убедительных данных на наличие миастении нет. ЭЭГ: биоэлектрическая активность головного мозга относительно организована, отчетливой межполушарной асимметрии или признаков пароксизмальности не обнаружено. При бронхоскопии патологических изменений не выявлено. Данные УЗИ щитовидной железы: расположение железы типичное, объем левой доли — 1,6 см3, объем правой доли — 1,6 см3, обе доли однородной эхо-структуры, нормальной эхогенности. Загрудинно расположенной ткани щитовидной железы не обнаружено.

При рентгенологическом исследовании органов грудной полости в передневерхнем средостении определяется округлой формы образование диаметром до 10 см, неоднородной структуры (рис. 1).

При компьютерной томографии выявлено объемное образование передневерхнего средостения с распространением в правую плевральную полость, размерами 9х7х7 см, неоднородной структуры с кальцинатами в центре, распространяется частично в заднее средостение под бифуркацию трахеи, ме-диастинальные лимфоузлы не увеличены, вилочковая железа расположена типично (рис. 2).

07.09.1998 г. больной переведен в отделение хирургии ГЛПУ ТОКБ для оперативного лечения.

09.09.1998 г. под эндотрахеальным наркозом с управляемым дыханием произведена боковая торакотомия в четвертом межреберье справа. При ревизии грудной полости в передневерхнем средостении обнаружена опухоль до 12 см в диаметре, бордового цвета и неоднородной плотности. Опухоль полностью перекрывает верхний отдел правой плевральной полости, с легким не сращена, по передней поверхности корень легкого свободен. Верхняя доля правого легкого частично в компрессионном ателектазе. В рубцово-спаечный процесс со стороны средостения вовлечены по передней поверхности диафрагмальный нерв и верхняя полая вена, книзу большая порция опухоли уходит над бифуркацией за трахею в заднее средостение. Диафрагмальный нерв последовательной препаровкой выделен на всем протяжении. Стенка опухоли плотно сращена с верхней полой веной от устья v.azygos вверх до v.anonima. При мобилизации опухоли от сосудов стенка верхней полой вены травмируется, отойти от вены удалось только отсечением через ткань и удалением основной массы опухоли. При этом возникло интенсивное кровотечение из сосудов, прорастающих в опухоль из средостения. Гемостаз достигнут прошиванием оставшейся опухолевой ткани. Рана верхней полой вены до 0,5 см ушита атравматическим швом. Далее поэтапно оставшийся нижний полюс опухоли выделен из заднего средостения от задней стенки трахеи и пищевода. Верхний полюс фиксирован в куполе плевры и сзади спаян с tr.simpathicus и n.vagus. Нервные стволы отпрепарированы на всем протяжении. С большими техническими трудностями опухоль радикально удалена. Легкое расправилось полностью, воздухотечения нет. Плевральная полость дренирована. Рана послойно закрыта. Интраоперационная кровопотеря составила 1500 мл. Перелито 900 мл эритроцитарной массы и 500 мл плазмы. За время операции гемодинамика оставалась стабильной.

Макропрепарат размером 12х12 см, вес опухоли 100 г, на разрезе представлен множественными полостями, заполненными темной геморрагической жидкостью, с включениями кальцинатов. Опухоль покрыта утолщенной капсулой.

При патогистологическом исследовании определяется опухоль с множеством неравномерно расположенных сосудистых полостей. Часть из них с широким просветом, заполненным кровью, в других полостях просвет щелевидный, крови не содержит. Сосудистые полости выстланы утолщенным эндотелием без атипии и разделены широкими соединительнотканными перегородками, содержащими пучки гладких мышц и множественные очаговые лимфоидные инфильтраты. Картина соответствует кавернозной гемангиоме средостения с вторичным хроническим продуктивным воспалением (рис. 3).

Состояние больного в послеоперационном периоде соответствовало срокам и тяжести перенесенной операции. В течение 5 дней после операции отмечалось повышение температуры тела до 38°С. В раннем послеоперационном периоде показатели гемодинамики оставались стабильными. При контрольной рентгенографии легкое расправлено, свободной жидкости в плевральной полости н ет.

Больной выписан в удовлетворительном состоянии на 12-е сут после операции под наблюдение хирурга по месту жительства. В течение 10 лет больной наблюдается в ТОКБ. Рецидива заболевания не отмечено (рис. 4).

Нами описана редкая гигантская опухоль из кровеносных сосудов — кавернозная гемангиома переднего и заднего средостения. Демонстрируя это редкое наблюдение, мы хотим показать трудность дифференциальной диагностики опухолей из кровеносных сосудов. Диагностировать гемангиому до операции чрезвычайно сложно и не всегда удается. Хотим подчеркнуть возможность удаления опухоли с благоприятным исходом, несмотря на плотное ее сращение с органами средостения и крупными жизненно важными сосудами.

 

 

Литература

 

1. Бакулев, А.Н. Хирургическое лечение опухолей и кист средостения / А.Н. Бакулев, Р.С. Колесникова.— М.: Медицина, 1967. — 264 с.

2. Бирюков, Ю.В. Сосудистые новообразования средостения / Ю.В. Бирюков, Р.И. Чарнецкий, Э.А. Годжелло // Хирургия. —1993. — № 9. — С. 70—76.

3. Гольберт, З.В. Опухоли и кисты средостения: морфология и гистогенез внеорганных опухолей и кист средостения / З.В. Гольберт, Г.А. Лавникова. — М.: Медицина, 1965. — 272 с.

4. Колос, А.и. Случай гемангиомы средостения / А.И. Колос, В.Н. Кабылюк, С.И. Гудым // Здравоохранение Казахстана. — 1987. — № 3. — С. 68—69.

5. Петровский, Б.В. Хирургия средостения / Б.В. Петровский. — М.: Медгиз, 1960. — 252 с.

6. Alvarez-Zepeda, C. Thrombosed cavernous hemangioma of the anterior mediastinum. A report of one case / C. Alvarez-Zepeda , S.P. Riveros , L.P. Lora [et al.] // Cir Cir. — 2004. — № 3. — Р. 323—326.

7. Chan, A.P. Video-assisted thoracic surgery excision of mediastinal hemangioma / А.Р. Chan, R.H. Wong, I.Y. Wan [et al.] // Asian Cardiovasc. Thorac. Ann. — 2009. — № 5. — Р. 522—524.

8. Cohen, A.J. Mediastinal hemangiomas / A.J. Cohen //Annals of Thoracic Surgery. — 1987. — № 6. — P. 656—659.

9. Davis, J.M. Benign blood vascular tumors of the mediastinum / J.M. Davis // Radiology. — 1978. — № 126. — P. 581—587.

10. Hanaoka, J. Mediastinal cavernous hemangioma in a child: report of a case / J. Hanaoka, S. Inoue, S. Fujino // Surgery Today. — 2002. — № 11. — P. 985—988.

11. Izumi, Y. Cavernous hemangioma in the anterior mediastinum: report of a case / Y. Izumi, K. Hazama, M. Okumura // Thoracic and Cardiovascular Surgery. — 1995. — № 6. — P. 361—364.

12. Padolecchia, R. Epidural spinal cavernous hemangioma / R. Padolecchia, G. Acerbi, M. Puglioli // Spine. — 1998. — № 23. — P. 1136—1140.

13. Taori, K.B. A case report and review of literature: posterior mediastinal hemangioma / K.B. Taori, K.R. Mitra, A.R. Mohite // Indian Journal of Radiology Image. — 2002. — № 12. — P. 83—85.

14. Xing, X.Z. Mediastinal cavernous hemangioma: report of one case / X.Z. Xing, W.D. Lei, D.C. Zhang, J. He // Chin. Med. Sci. J. — 2007. — № 1. — Р. 69—70.

15. Zevgaridis, D. Spinal epidural cavernous hemangiomas. Report of three cases and review of the literature/ D.Zevgaridis, A.Buttner, S.Weis // Journal of Neurosurgery. — 1998. — №88. — P. 903—908.



Наши партнеры



Copyright © 2015 | Все права защищены
WELCOME | ПОДДЕРЖКА