Онкология ЭФФЕКТИВНОСТЬ ТОРАКОСКОПИЧЕСКОГО ДОСТУПА ПРИ НОВООБРАЗОВАНИЯХ ТИМУСА
rus
ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

Научно-практический журнал для практикующих врачей и научных работников

Поиск

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ТОРАКОСКОПИЧЕСКОГО ДОСТУПА ПРИ НОВООБРАЗОВАНИЯХ ТИМУСА

© В.Н. Никишов, Е.И. Сигал, В.П. Потанин, Р.Е. Сигал, А.М. Сигал, 2010

УДК 616.438-006-089

Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ, Казань

 

 

Реферат. С развитием эндохирургии появилась возможность применять малоинвазивные методы диагностики и лечения заболеваний вилочковой железы. В настоящее время вопросы хирургического доступа остаются дискутабельными. В данном исследовании представлены результаты выполнения 130 операций на тимусе, из них 75 операций с использованием торакоскопического доступа, средний возраст составил (43,0±14,6) года (12—69 лет); 55,7% больных были женщины; 55 операций — левосторонний торакотомный доступ, средний возраст больных составил (44,4±16,8) года (12—81 лет); 43,5% были женщины. Проведен сравнительный анализ травматичности хирургических вмешательств на основе экссудации в послеоперационном периоде, которая составила (381,5±129,2) мл при торакоскопическом (ТС) и (911,7±495,7) мл при торакотомном (ТТ) доступе, сроках дренирования (2,2±1,01) и (3,8±1,4) сут соответственно; времени нахождения в палате интенсивной терапии (ПИТ) (2,3±1,4) и (3,8±2,2) сут, времени операции (81,3±35,9) и (98,1±27,8) мин, количества и частоты принимаемых анальгетиков, отдаленных результатов. Торакоскопическая тимэктомия при заболеваниях тимуса снижает сроки экссудации и дренирования после операции в сравнении с торакотомией. Торакоскопический доступ позволяет уменьшить болевой синдром и, следовательно, снизить дозу принимаемых анальгетиков. Снижение травматичности торакоскопии приводит к быстрой реабилитации и сокращению сроков госпитализации. Используя торакоскопический доступ, эффективность хирургического лечения при заболеваниях тимуса сохраняется. 

Ключевые слова: эндохирургия, торакоскопия, вилочковая железа.

 

 

Введение

 

Для выполнения радикальных операций на ви-лочковой железе используются различные доступы: шейный; трансплевральные — правосторонний и чрездвухплевральный [1]; трансстернальные — путем полной или неполной срединной стернотомии [2, 3, 4, 5, 6, 7, 8] и путем косой частичной стернотомии [1, 9]. Шейный доступ малотравматичен, но не обеспечивает радикальности операции [1, 2, 10], при этом доступе есть риск повреждения крупных сосудов в верхней аппертуре груди и сейчас он практически не применяется [5, 6].

В последнее время все больше сообщений поступает о применении видеоторакоскопической тим-эктомии [11, 12]. A.P. Yim et al. отдает предпочтение правостороннему торакоскопическому доступу для выполнения тимэктомии, считая, что он позволяет хорошо дифференцировать и проводить диссекцию верхней полой вены и является эргономичным [13].

Т.С. Minneo et al. применяют левосторонний доступ, который уменьшает риск повреждений верхней полой вены, упрощает мобилизацию тимуса справа по сравнению с диссекцией тимуса слева из правостороннего доступа [14].

Мы применяем левосторонний видеоторакоскопи-ческий доступ. Это связано прежде всего с топографо-анатомическим расположением вилочковой железы. Для лучшей визуализации операционного поля используем торакоскоп с оптикой х30.

Целью исследования было проведение сравнительного анализа травматичности левостороннего торакоскопического и торакотомного хирургических доступов при выполнении радикальных операций на тимусе.

Статистическую обработку результатов исследования проводили с помощью пакета статистических программ Statistica 6.0 for Windows (StatSoft Inc.). Данные представлены в виде M±SD, где M — среднее арифметическое, SD — стандартное отклонение. Достоверность различий определяли с помощью непараметрического U-критерия Манна—Уитни. Различия считались достоверными при уровне значимости р<0,05. Коэффициент корреляции рассчитывался методом Спирмена.

 

 

Материал и методы

 

Представлены результаты 130 операций на тимусе, проведенных в период с 1993 по 2009 г. на базе Республиканского клинического онкологического диспансера Министерства здравоохранения Республики Татарстан. Из них основную группу составили 75 операций с применением торакоскопического доступа (ТС), контрольную — 55 больных, которым вмешательство выполнено с использованием тора-котомного доступа (ТТ).

Средний возраст в основной группе (ТС) составил (43,0±14,6) года (12—69 лет), 55,7% больных были женщины; средний возраст больных в контрольной группе (ТТ) составил (44,4±16,8) года (12—81 лет), 43,5% были женщины. Из 75 больных основной группы по поводу новообразований вилочковой железы выполнено 45 (52,7%) операций (тимома — 19, тимома с миастенией — 20, ЛГМ тимуса — 2, тератома тимуса — 2, киста вилочковой железы — 2).

По классификации Masaoka [15] тимомы распределены следующим образом: I стадия — 40%, II стадия — 55,6%, III стадия — 4,4%, из них у одного больного с инвазией в легкое выполнена атипическая резекция с помощью аппарата EndoGIA-30, одному выполнена атипическая резекция легкого и перикарда с укрыванием дефекта полипропиленовой сеткой.

По поводу миастении в основной группе выполнено 50 операций, у 30 больных при гистологическом исследовании выявлена гиперплазия тимуса, у 20 — тимома.

Контрольную группу (ТТ) составили 55 больных. Из них по поводу новообразований вилочковой железы проведено 48 (84,7%) операций (тимома — 21, тимома с миастенией — 20, ЛГМ тимуса — 3, тератома тимуса — 2, киста вилочковой железы — 2). Был отмечен 1 (1,8%) летальный исход вследствие развившейся пневмонии на фоне миастенического криза. По классификации Masaoka [16] тимомы распределены следующим образом: I стадия — 27,1%, II стадия — 58,3%, III стадия — 14,6%.

По поводу миастении торакотомным доступом выполнено 27 операций, при этом у 20 больных выявлена тимома, у 7 — гиперплазия тимуса.

 

 

Результаты и их обсуждение

 

Основным результатом исследования явился сравнительный анализ травматичности хирургических вмешательств на основе экссудации в послеоперационном периоде, сроках дренирования, времени нахождения в палате интенсивной терапии (ПИТ), времени операции (табл. 1), количеству и дозам принимаемых анальгетиков, отдаленных результатов.

Интересно отметить, что в группе ТТ обнаружена достоверная прямая корреляционная взаимосвязь между продолжительностью операции и сроком дренирования (r=0,43, р<0,001), но в основной группе (ТС) такой достоверной взаимосвязи не отмечено (рис. 1). Это косвенно свидетельствует о повышении травма-тичности при торакотомном доступе при увеличении продолжительности операции.

Конверсия потребовалась у 12,9% пациентов основной группы. Причинами явились размеры опухоли более 8 см у 4,8% больных, инвазия в окружающие ткани (перикард, легкие, верхнюю полую вену) — в 4,8% случаях, облитерация плевральной полости — у одного больного и в одном случае — неконтролируемое кровотечение.

При сравнении показателей разных групп выявлены статистически достоверные различия между объемами экссудации, сроками дренирования и средним временем нахождения в ПИТ (p<0,05). Средняя продолжительность проведения операций достоверно не различалась.

Важным показателем, отражающим степень болевого синдрома и соответственно травматичность перенесенной операции, является количественный и качественный состав анальгетиков. На рис. 2 представлено сравнение доз принимаемых анальгетиков в разных группах исследования.

По данным исследования, отмечено значительное снижение в основной группе дозы принимаемых анальгетиков в послеоперационном периоде, при этом доза промедола, трамадола, реланиума и кета-нова достоверно ниже таковой в контрольной группе. Сравнение частоты применения анальгетиков в разных группах исследования представлено на рис. 3.

Как видно из рис. 3, больным основной группы (ТС) в послеоперационном периоде назначались значительно меньшие дозы анальгетиков, при этом их частота применения ниже по сравнению с больными контрольной группы. Отмечена достоверная разница в группах по частоте приема таких анальгетиков, как промедол, реланиум и анальгин (p<0,05).

При ТТ-доступе отмечена корреляционная взаимосвязь между продолжительностью нахождения в ПИТ и дозой получаемого больными промедола (r=0,46, р<0,01). Корреляционная взаимосвязь показана на рис. 4.

В основной группе зависимости между продолжительностью нахождения в ПИТ и дозой получаемого больными наркотических анальгетиков не отмечено. Более длительное пребывание больных контрольной группы в ПИТ чаще связано с реакцией организма на травму и требует более длительного восстановления и соответственно больших дозировок анальгетиков. Это косвенно свидетельствует о том, что хирургический доступ в контрольной группе более травматичен.

По оценке отдаленных результатов хирургического лечения опухолей вилочковой железы в сравниваемых группах рецидивов заболевания не наблюдалось.

Результаты хирургического лечения больных миастенией на различных сроках после операции, в зависимости от хирургического доступа, представлены в табл. 2.

По результатам исследования было выявлено увеличение числа больных, отмечающих улучшение через месяц после операции, в основной группе на 10%, но эта разница недостоверна. В то же время

было отмечено уменьшение числа больных в основной группе, у которых наблюдалась стабилизация процесса после операции при недостоверной разнице. Различия между числом больных, имеющих отрицательный эффект через месяц после операции, в обеих группах не отмечено.

На сроках год и более выявлено значительное увеличение числа пациентов, которые имели положительный эффект после хирургической операции без существенной разницы в сравниваемых группах. Хотя в основной группе 8% больных достигли полной ремиссии.

 

 

Выводы

 

Таким образом, торакоскопический доступ при заболеваниях тимуса снижает сроки экссудации и дренирования после операции в сравнении с тора-котомией, позволяет уменьшить болевой синдром и, следовательно, снизить дозу и частоту принимаемых анальгетиков. Снижение травматичности торакоскопии приводит к быстрой реабилитации и сокращению сроков госпитализации. Используя торакоскопический доступ, эффективность хирургического лечения при заболеваниях тимуса сохраняется.

 

 

Литература

 

1. Cкрипниченко, Д.Ф. Диагностика и лечение миастении / Д.Ф. Скрипниченко, М.М. Шевнюк. — Киев: Здоровья, 1991. — 150 с.

2. Васильев, В.Н. Хирургическая патология вилочковой железы: автореф. дис. ... д-ра мед. наук / В.Н. Васильев. — Л., 1985. — 35 с.

3. Ветшев, п.с. Антитела к титину у больных миастени-ческой и немиастенической тимомой / П.С. Ветшев, А.Г. Санадзе, Д.В. Сиднев [и др.] // Хирургия. — 2007. — № 6. — С. 53—56.

4. Гаджиев, с.А. Диагностика и хирургическое лечение миастении / С.А. Гаджиев, Л.В. Догель, В.Л. Ваневский. — Л.: Медицина, 1971. — 255 с.

5. Кузин, М.И. Миастения / М.И. Кузин, Б.М. Гехт. — М.: Медицина, 1996. — 224 с.

6. Яайсек, р.п. Миастения: пер. с англ. / Р.П. Лайсек, Р.Л. Бар-чи. — М.: Медицина, 1984. — 272 с.

7. Харченко, В.п. Болезни вилочковой железы / В.П. Харченко, Д.С. Саркисов, П.С. Ветшев. — М.: Триада-Х, 1998. — 232 с.

8. калинин, А.п. Хирургическая эндокринология / А.П. Калинин, Н.А. Майстренко, П.С. Ветшев. — М.; СПб.: Питер, 2004. — С. 404—462.

9. Pego-Fernandes, P.M.Thymectomy by partial sternotomy for the treatment of myasthenia gravis / P.M. Pego-Fernandes, J.R. Milanez de Campos, J. Biscegli [et al.] // Ann. Thorac. Surg. — 2002. — № 74. — С. 204—208.

10. Дыхно, A.M. К вопросу о роли тимуса в патогенезе миастении / А.М. Дыхно, Е.Я. Злотникова // Невропатология и психиатрия. — 1941. — № 6. — С. 7—8.

11. Харнас, с.с. Торакоскопические операции при неопухолевом поражении вилочковой железы у больных генерализованной миастенией / С.С. Харнас, Л.И. Ипполитов, С.Б. Кошеваров, А.С. Фатьянова // Первая Междунар. конф. по торако-абдоминальной хирургии: сб. тез. — М., 2008. — С. 321—322.

12. Ruckert, J.C. Radicality of thoracoscopic thymectomy — an anatomical study / J.C. Ruckert, D. Czyzewsky, S. Pest, J.M. Muller // European journal of cardiothoracic surgery. — 2000. — Vol. 18, № 6. — Р. 735—736.

13. Yim, A.P. Video-assisted thoracoscopic thymectomy for myasthenia gravis / A.P. Yim, R.L.C. Kay, J.K.S. Ho // Chest. — 1995. — Vol. 108. — Р. 1440—1443.

14. Mineo, T.C. Adjuvant pneumomediastinum in thoracoscopic thymectomy for myasthenia gravis / T.C. Mineo, E. Pompeo, V. Ambrogi [et al.] // Ann. Thorac. Surg. — 1996. — Vol. 62. — Р. 1210—1212.

15. Masaoka, A. Follow-up study of thymomas with special reference to their clinical stages / A. Masaoka, Y. Monden, K. Nakahara, T. Tanioka // Cancer. — 1981. — Vol. 48. — Р. 2485—2492.



Наши партнеры



Copyright © 2015 | Все права защищены
WELCOME | ПОДДЕРЖКА