Онкология АНАЛИЗ ВЫЖИВАЕМОСТИ БОЛЬНЫХ КАРДИОЭЗОФАГЕАЛЬНЫМ РАКОМ ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
rus
ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

Научно-практический журнал для практикующих врачей и научных работников

Поиск

АНАЛИЗ ВЫЖИВАЕМОСТИ БОЛЬНЫХ КАРДИОЭЗОФАГЕАЛЬНЫМ РАКОМ ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

М.В. Бурмистров, Е.И. Сигал, Р.М. Тазиев, И.Л. Бродер, 

И.Ф. Раббаниев, Л.Л. Морошек, Э.Р. Тикаев

УДК 616.333-006.6-089.189.1-07

 

 

ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия», кафедра онкологии и хирургии

Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ, Казань

 

 

Реферат. Представлен опыт хирургического лечения кардиоэзофагеального рака у 224 пациентов, находившихся на лечении в РКОД МЗ РТ г. Казани. Больные разделены на 3 группы в зависимости от типа аденокарциномы по классификации J.R. Siewert. Таким образом, в 1-й группе было 35 (15,62%) пациентов, во 2-й — 107 (47,76%) и в 3-й — 82 (36,62%). Каждая группа разделена на подгруппы, в зависимости от выполненной операции. Пациентам производились следующие виды операций: трансхиатальная пластика пищевода с эзофагогастроанастомозом на шее, трансторакальная пластика пищевода (операции типа Льюиса и Гэрлока) с внутриплевральным эзофагогастроанастомозом и гастрэктомия с высокой резекцией пищевода. Показана высокая результативность дифференцированного подхода в хирургическом лечении кардиоэзофаге-ального рака в зависимости от типа аденокарциномы. Именно такой подход позволяет улучшить радикальность, уменьшить количество ранних и отдаленных осложнений и повысить выживаемость. Так, выявлено, что при аденокарциномах 1-го типа возможно проведение трансхиатальных и трансторакальных пластик пищевода. При аденокарциномах 2-го типа выполнение гастрэктомий прогностически неблагоприятно. И при аденокарциномах 3-го типа трансхиатальная пластика пищевода крайне неблагоприятна.

Ключевые слова: кардиоэзофагеальный рак, аденокарцинома, экстирпация пищевода, рак Барретта.

 

 

Введение

 

Длительность безрецидивного периода, 3- и 5-летняя выживаемость являются главными критериями эффективности помощи пациентам с онкологическими заболеваниями. Достижения современной онкохирургии, анестезиологии, реаниматологии, химиотерапии и радиологии позволили добиться существенного увеличения продолжительности жизни пациентов со злокачественными новообразованиями [3, 5, 6].

Кардиоэзофагеальный рак (КЭР) — рак проксимального отдела желудка с переходом на пищевод, который характеризуется как высокозлокачественная опухоль с лимфогенным метастазированием в лимфоколлекторы как брюшной полости, так и средостения. За последние 20 лет на фоне снижения заболеваемости раком желудка отмечен резкий рост случаев КЭР [9].

Рак пищеводно-желудочного перехода занимает 6-е место среди причин смерти от рака во всем мире. За последнее время в Европе и Соединенных Штатах произошли значительные изменения в структуре гистологического типа рака пищевода и пищеводно-желудочного перехода в сторону роста аденокарциномы [1, 2].

Несмотря на заметные успехи в хирургическом лечении КЭР, ближайшие и отдаленные результаты экстирпаций и резекций пищевода с одномоментной пластикой остаются неудовлетворительными. Данное обстоятельство требует всесторонней оценки оперативной техники и путей улучшения хирургического лечения КЭР. В связи с этим актуальным остается вопрос выбора оперативного доступа при этом виде рака [4].

Практически значимым примером попытки создания универсальной классификации для адено-карциномы зоны пищеводно-желудочного перехода является классификация, предложенная J.R. Siewert, A.H. Holscher и соавт. в 1996 г. [7, 8].

 

 

Материал и методы

 

В основу работы положен анализ результатов хирургического лечения КЭР у 224 пациентов. Все операции выполнены за период с 01.01.1998 г. по 31.12.2009 г. на базе отделения хирургии пищевода и желудка Республиканского клинического онкологического диспансера Министерства здравоохранения Республики Татарстан. Все больные согласно классификации для аденокарциномы зоны пищеводно-желудочного перехода J.R. Siewert, A.H. Holscher и со-авт. (1996) [7, 8] были разделены на 3 группы. Каждая группа подразделена на подгруппы, в зависимости от выполненной операции. Это трансхиатальная (ТХ) экстирпация пищевода с одномоментной заднемедиа-стинальной пластикой «стеблем» желудка и эзофаго-гастроанастомозом (ЭГА) на шее, экстирпация пищевода трансторакальным (ТТ) право- или левосторонним доступом с внутриплевральным эзофагогастроанасто-мозом и гастрэктомией (ГЭ).

В 1-ю группу вошли 35 (15,62%) пациентов с аденокарциномой 1-го типа (рак Барретта). Из них 17 (48,57%) произведена трансхиатальная пластика пищевода и 18 (51,43%) — трансторакальная. Во 2-й группе было 107 (47,76%) человек с аденокарциномой 2-го типа, из которых 32 (29,9%) прооперированы из абдоминоцервикального доступа, 49 (45,79%) больных после операции из абдоминоторакального доступа и 24 (24,31%) после гастрэктомии. И в 3-й группе было 82 (36,6%) человека с аденокарциномой 3-го типа. Из них 2 (2,43%) произведена трансхиа-тальная пластика пищевода (колопластика), 8 (9,75%) прооперированы из абдоминоторакального доступа (операции типа Льюиса и Гэрлока) и 71 (87,82%) пациенту выполнена гастрэктомия. Распределение пациентов по характеру оперативного вмешательства в зависимости от локализации опухоли представлено в табл. 1.

Как видно из представленной табл. 1, в нашем исследовании преобладали пациенты с КЭР 2-го и 3-го типа, что составило 47,8% и 36,6% соответственно.

Распределение пациентов по половому и возрастному составу представлено в табл. 2 и 3.

Мужчин было 167 (74,5%), женщин — 57 (25,5%). В возрасте от 36 до 84 лет (средний возраст пациентов составил 63,2 года). Во всех группах наибольшая заболеваемость отмечалась среди мужчин (в 2—3 раза больше).

 

 

Результаты и их обсуждение

 

Среднее количество послеоперационных койко-дней составило 25,4 дня. Среднее количество лимфатических узлов, удаленных в процессе хирургического вмешательства, составило 5,2. Отмечено, что наибольшее количество удаленных лимфоузлов было при аденокарциноме 3-го типа (18), а наименьшее — при аденокарциноме 1-го типа (11). Данные по количеству удаленных лимфоузлов, в зависимости от типа КЭР, представлены в табл. 4.

При аденокарциноме 1-го типа во время выполнения ТХ-операций (17) среднее количество обнаруженных лимфоузлов составило 5,3 (минимум — 1, максимум — 8). В этой же группе при выполнении ТТ-операций (18) среднее количество лимфоузлов составило 6,1 (минимум — 1, максимум — 11).

При аденокарциноме 2-го типа во время ТХ-вмешательства (32) в среднем удалено 4,9 лимфоузла (минимум — 1, максимум — 12). В этой же группе при ТТ-операциях (50) выделено в среднем 5 лимфоузлов (минимум — 1, максимум — 11). И наконец, при ГЭ (2) в среднем удалено 4,8 лимфоузла (минимум — 1, максимум — 10).

При аденокарциноме 3-го типа во время ТХ-операций (2) в среднем обнаружено 3 лимфоузла (минимум — 1, максимум — 5), а при ТТ-операциях (8) выделено 8,1 лимфоузла (минимум — 1, максимум — 18). И при ГЭ (72) в данной группе удалено 4,6 лимфоузла (минимум — 1, максимум — 15).

Осложнения в процессе хирургического лечения КЭР представлены ранними и отдаленными. Это несостоятельность эзофагогастро- и эзофагоеюноанасто-моза, свищ ЭГА, различные по локализации плевриты и эмпиемы плевры, интралевральное и внутрибрюшинное кровотечение, нагноение послеоперационной раны, приступы аритмии (пароксизмальная фибрилляция предсердий), серозный перитонит, подкожная эвентрация, острый тромбоз мезенте-риальных сосудов, кишечная непроходимость, отек легких, печеночно-почечная недостаточность, стриктуры анастомозов, рецидив рака в зоне анастомоза. Количество послеоперационных осложнений в зависимости от типа КЭР представлено в табл. 5.

Как видно из представленной табл. 5, при аде-нокарциноме 1-го типа 57,1% послеоперационных осложнения пришлось на долю ТХ-операций и 42,9% после ТТ-вмешательств. В отдаленном послеоперационном периоде осложнений в этой группе не наблюдалось.

При аденокарциноме 2-го типа в послеоперационном периоде при ТХ-, ТТ-операциях и гастрэктомиях наблюдалось 46,2%, 38,4% и 15,4% осложнений соответственно. А в отдаленном послеоперационном периоде — 25%, 50% и 25% осложнений соответственно.

При аденокарциноме 3-го типа 9% послеоперационных осложнений наблюдалось после ТХ-операции, 9% после ТТ и 82% после ГЭ. Два отдаленных осложнения наблюдались после гастрэктомий.

Основным критерием эффективности хирургического лечения у пациентов со злокачественными новообразованиями, как уже было отмечено выше, является их выживаемость. Учитывая убывание пациентов в группах с течением времени по причине их летальности, подсчет производился по формуле Каплана—Мейера. График оценки функции выживаемости представляет убывающую ступенчатую линию, приближающую реальные значения функции выживаемости для этой задачи. Значения функции выживаемости между точками наблюдений считаются константными.

Важным преимуществом процедуры Каплана— Мейера является то, что этот метод справляется с цензурированными данными, т.е. учитывается, что пациенты могут выбывать в ходе эксперимента. Таким образом, предварительно было выявлено, что к концу исследования часть пациентов погибла. Данные представлены в табл. 6.

циномах 2-го типа после ТХ-, ТТ-операций и ГЭ и при аденокарциномах 3-го типа после ТТ-вмешательств и ГЭ составила 5,5%, 3,4%, 4,2%, 4,1%, 14,2% и 1,42% соответственно. Причинами летальных исходов являлись острый тромбоз мезентериальных сосудов, несостоятельность анастомозов с последующей эмпиемой плевры либо перитонитом, отек легких, полиорганная недостаточность и острый инфаркт миокарда.

При аденокарциноме 1-го типа больные перенесли ТХ- и ТТ-пластику пищевода. Количество живых и умерших пациентов показано в табл. 8.

Следует отметить, что в данном случае представлено 213 пациентов из 224, так как 11 пациентов проживают в отдаленных регионах страны и из нашего исследования выбыли.

Важно выделить послеоперационную летальность, которая представлена в табл. 7.

 

Сроки жизни 12 (75%) погибших пациентов после ТХ-пластики пищевода составили от 2 мес до 8,5 лет. Аналогичный показатель при ТТ-операциях у 9 (53%) пациентов составил от 3 мес до 4 лет и 2 мес.

Сроки жизни 4 (25%) живых пациентов после ТХ-пластики пищевода составили от 1,5 до 9 лет 3 мес. У 8 (44,4%) живых пациентов после ТТ-операций — от 1 года 3 мес до 10 лет 11 мес (рис. 1).

Медиана продолжительность жизни (ПЖ) составила при ТХ-операциях 2 года 1 мес и при ТТ — 1 год 3 мес соответствено.

При аденокарциномах 1-го типа после ТХ-операций в течение одного года наблюдалось 75% пациентов, до 3 лет наблюдалось 43,7% пациентов, до 5 лет — 37,5% и более 5 лет — 12,5%. После ТТ-операций — 66,6%, 53%, 44,4% и 33,3% соответственно. Это представлено на рис. 4, 5 и 6.

При аденокарциномах 2-го типа после ТХ-операций в течение одного года наблюдалось 55,2% пациентов, до 3 лет наблюдалось 17,2% пациентов, до 5 лет — 13,8% и более 5 лет — 3%. После ТТ-операций — 80,8%, 32%, 30% и 21,3% соответственно.

И после ГЭ один год наблюдалось 58,3%, до 3 лет — 41,6%, до 5 лет — 29,2% и более 5 лет — также 29,2%.

Это представлено на рис. 7, 8 и 9.

При аденокарциномах 3-го типа после ТХ-операций в течение одного года наблюдалось 0% пациентов. После ТТ-операций — 71,4%, 57,1%, 57,1% и 57,1% соответственно. И после ГЭ один год наблюдалось 72,5%, до 3 лет — 42%, до 5 лет — 40,5% и более 5 лет — 27,5%. Это представлено на рис. 10, 11 и 12.

При аденокарциноме 2-го типа больные перенесли ТХ-, ТТ-операции и ГЭ. Количество живых и умерших пациентов показано в табл. 9.

 

При аденокарциноме 3-го типа больные также перенесли ТХ-, ТТ-операции и ГЭ. Количество живых и умерших пациентов показано в табл. 10.

 

Сроки жизни 24 (86,2%) погибших пациентов после ТХ-пластики пищевода составили от 3 мес до 4 лет 3 мес. Аналогичный показатель при ТТ-операциях у 30 (68,0%) пациентов составил от 4 мес до 3 лет и 5 мес. При ГЭ у 16 (70,0%) пациентов — от 4 мес до 3 лет и 8 мес.

Сроки жизни 4 (13,8%) живых пациентов после ТХ-пластики пищевода составили от 1 года 10 мес до 10 лет 5 мес. У 15 (31,9%) живых пациентов после ТТ-операций — от 5 мес до 11 лет 10 мес. И при ГЭ у 7 (29,2%) пациентов — от 8 мес до 3,5 лет. Это показано на рис. 2.

Таким образом, медиана ПЖ составила при ТХ 1 год 7 мес, при ТТ — 1 год 8 мес и при ГЭ — 1 год 2 мес.

Сроки жизни 2 (100%) погибших пациентов после ТХ-пластики пищевода составили от 11 мес до 1 года. Аналогичный показатель при ТТ-операциях у 3 (57,1%) пациентов составил от 5 мес до 5 лет и 3 мес. При ГЭ у 44 (64,3%) пациентов — от 11 мес до 9 лет и 7 мес.

Сроки жизни 3 (42,9%) живых пациентов после ТТ-пластики пищевода составили от 3 лет 9 мес до 9 лет 5 мес. У 25 (35,7%) живых пациентов после ГЭ — от 2 мес до 11 лет 5 мес. Это показано на рис. 3.

Медиана ПЖ составила при ТХ 10 мес, при ТТ — 5 лет 3 мес и при ГЭ — 1 год 8 мес.

Рассмотрим выживаемость пациентов по временным шкалам (1 год, 3 года, 5 лет и более 5 лет).

Таким образом, при аденокарциномах 1-го типа возможно проведение как ТХ-, так и ТТ-операций с небольшим преимуществом ТТ, учитывая, что критерий достоверности в данном случае больше 0,05 (радикальность после ТХ и ТТ хирургических вмешательств составила 5,31 (от 1 до 8) и 6,11 (от 1 до 11) лимфоузлов соответственно. 4 (57,1 %) послеоперационных осложнения пришлись на долю ТХ-операций и 3 (42,9%) наблюдались после ТТ-вмешательств. В отдаленном послеоперационном периоде осложнений в этой группе не наблюдалось. После ТХ-операций 12 (75%) пациентов погибли и 4 (25%) живут. Сроки жизни 12 погибших пациентов после ТХ-пластики пищевода составляют от 58 дней до 8,5 лет. Сроки жизни 4 живых пациентов после ТХ-пластики пищевода составляют от 1,5 года до 9 лет 3 мес. После ТТ-операций в этой группе 10 (55,6%) человек погибли и 8 (44,4%) живут. Сроки жизни при ТТ-операциях у 10 пациентов составляет от 29 дней до 4 лет и 2 мес. У 8 живых пациентов после ТТ-опе-раций — от 1 года 3 мес до 10 лет 11 мес. Медиана ПЖ составила при ТХ-операциях 3 года 8 мес и при ТТ — 4 года 8 мес.

При аденокарциномах 2-го типа выполнение ГЭ прогностически неблагоприятно. Также возможно проведение как ТХ-, так и ТТ-операций с небольшим преимуществом ТТ, учитывая, что критерий достоверности в данном случае больше 0,05, радикальность хирургических вмешательств после ТХ, ТТ и ГЭ составила 4,88 (минимум — 1, максимум — 12), 5,02 (минимум — 1, максимум — 11) и 4,84 (минимум — 1, максимум — 10) лимфоузлов соответственно. В послеоперационном периоде при ТХ-, ТТ-операциях и гастрэктомиях наблюдались 6 (46,2%), 5 (38,4%) и 2 (15,4%) осложнения соответственно, в отдаленном послеоперационном периоде — 1 (25%), 2 (50%) и 1 (25%) осложнений соответственно. После ТХ-операций в этой группе 25 (86,2%) пациентов погибло, 4 (13,8%) — живы. Сроки жизни 25 погибших пациентов после ТХ-пластики пищевода составили от 1 мес до 4 лет 3 мес. Сроки жизни 4 живых пациентов после ТХ-пластики пищевода составили от 1 года 10 мес до 10 лет 5 мес. После ТТ-операций в этой группе погибло 32 (68,1%) пациента, живут — 15 (31,9%) пациентов. Сроки жизни 32 погибших пациентов составили от 1 мес до 3 лет и 5 мес. Сроки жизни 15 живых пациентов составляют от 5 мес до 11 лет 10 мес. После ГЭ в этой группе погибло 17 (70,8%) человек и живут 7 (29,2%) пациентов. Сроки жизни 17 погибших пациентов — от 1 мес до 3 лет и 8 мес. Сроки жизни

7 живых пациентов — от 8 мес до 3,5 лет. Медиана ПЖ составила при ТХ 2 года, при ТТ — 4 года 2 мес и при ГЭ — 1 год 11 мес.

ТХ-пластика пищевода при аденокарциномах 3-го типа прогностически крайне неблагоприятна. Возможно проведение как ТТ-операций, так и ГЭ, с небольшим преимуществом ГЭ по причине малочисленности ТТ хирургических вмешательств. В 3-й группе было 82 человека с аденокарциномой 3-го типа. Из них двум проведена трансхиатальная пластика пищевода,

8 прооперированы одномоментно из абдоминотора-кального доступа (операции типа Льюиса и Гэрлока) и 71 пациенту выполнена гастрэктомия. Радикальность после ТХ, ТТ хирургических вмешательств и ГЭ составила 3 (минимум — 1, максимум — 5), 8,13 (минимум — 1, максимум — 18) и 4,61 (минимум — 1, максимум — 15) лимфоузлов соответственно. Одно (9,09%) послеоперационное осложнение наблюдалось после ТХ-операции, одно после ТТ (9,09%) и 9 (81,82%) после ГЭ. В 2 случаях после ГЭ пациенты повторно поступали с рецидивом рака в месте ЭЕА. После ТХ-операций в этой группе 2 пациента погибли (100%). Сроки жизни 2 погибших пациентов после ТХ-пластики пищевода составляют от 11 мес до 1 года. После ТТ-операций в этой группе погибли 4 (57,1%) пациента, живут 3 (42,9%) пациента. Сроки жизни 4 погибших пациентов составляют от 1 мес до 5 лет и 3 мес. Сроки жизни 3 живых пациентов составляют от 3 лет 9 мес до 9 лет 5 мес. После ГЭ в этой группе погибли 45 (63,8%) человек и живут 25 (36,2%) пациентов. Сроки жизни 45 погибших пациентов — от 11 мес до 9 лет и 7 мес. Сроки жизни 25 живых пациентов — от 2 мес до 11 лет 5 мес. Медиана ПЖ составила при ТХ 11 мес, при ТТ — 4 года 7 мес и при ГЭ — 3 год 4 мес.

 

Выводы

 

Наилучшие результаты радикальности имели место при аденокарциномах 1-го типа после ТХ- и ТТ-операций и аденокарциномах 3-го типа после ТТ-вмешательств — 5,31; 6,11 и 8,13 лимфоузлов соответственно.

Однолетняя выживаемость превалировала в группе аденокарцином 1-го типа после ТХ-операций и составила 75%. Трехлетняя выживаемость наилучшая в группе аденокарцином 3-го типа после ТТ-операций и составляет 57,1%. И наконец, 5-летняя выживаемость наивысшей оказалась в этой же группе и составила 57,1%.

Таким образом, полученные нами данные важны для определения хирургической тактики лечения больных КЭР. Становится очевидным, что выбор вида оперативного вмешательства зависит от типа аденокарциномы пищеводно-желудочного перехода. Факты, выявленные в настоящем исследовании, позволили получить дополнительное подтверждение правильности этой концепции, так как благодаря этому достигаются наилучшие послеоперационные и отдаленные результаты лечения и показатели выживаемости.

 

Литература

 

1. Давыдов, М.И. Расширенные операции в хирургии рака желудка / М.И. Давыдов, А.Б. Германов, И.С. Стилиди, В.А. Кузьмичев // Хирургия. — 1995. — № 5. — С.41 — 46.

2. Тер-Ованесов, М.Д. Факторы прогноза хирургического лечения рака проксимального отдела желудка: дис. ... д-ра мед. наук / М.Д. Тер-Ованесов. — М., 2007.

3. Баймухамедов, А.А. Оптимизация лечебной тактики при распространенном кардиоэзофагеальном раке: дис. .   д-ра мед. наук / А.А. Баймухамедов. — М., 1999. —265 с.

4. Долгоруков, М.И. О хирургическом лечении гастроэзо-фагеального рака: автореф. дис. . канд. мед. наук / М.И. Долгоруков. — Л., 1969. —17 с.

5. Тер-Ованесов, М.Д. Расширенная двух- и трехзональная лимфодиссекция в хирургическом лечении рака грудного отдела пищевода: дис. . канд. мед. наук / М.Д. Тер-Ованесов. — М., 1998.

6. Тер-Ованесов, М.Д. Индекс лимфогенного метастазирова-ния (ИЛМ) как прогностический фактор хирургического лечения рака желудка, способный нивелировать феномен миграции стадии / М.Д. Тер-Ованесов, М.И. Давыдов, Э.Э. Леснидзе // 5-й съезд онкологов стран СНГ. — Ташкент, 2008. — С.36.

7. Siewert, J.R. Kardiakarzinom: Versuch einer therapeutisch relevanten Klassifikation / J.R. Siewert, A.H. Holscher, K. Becker [et al.] // Chirurg. — 1996. — Vol. 58. — P.25—34.

8. Siewert, J.R. Classification of the adenocarcinoma of the oesophagogastric junction / J.R. Siewert, H.J. Stein // British. Journal Surgery. — 1998. — Vol. 85. — P.1457—1459.

9. Fukagawa, T. Isolated tumour cells in lymph nodes in proximal gastric cancer / T. Fukagawa, M. Sasako, S. Nunobe [et al.] // The proceedings of the 6th International Gastric Cancer Congress, Tokyo. — Japan, 2005. — Workshop 3 (Micrometastasis). — P.63.



Наши партнеры



Copyright © 2015 | Все права защищены
WELCOME | ПОДДЕРЖКА