Онкология ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ЛИМФОДИССЕКЦИИ ПРИ РАКЕ ЛЕГКОГО И ПУТИ ИХ ПРОФИЛАКТИКИ
rus
ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

Научно-практический журнал для практикующих врачей и научных работников

Поиск

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ЛИМФОДИССЕКЦИИ ПРИ РАКЕ ЛЕГКОГО И ПУТИ ИХ ПРОФИЛАКТИКИ

А.В. Черных

УДК 616.24-006.6-089.168.1-06

 

Липецкая областная клиническая больница

 

 

Реферат. До сих пор остаются достаточно высокими частота послеоперационных осложнений (25—30%) и летальность. Это обстоятельство связано с травматичностью легочных операций, требующих значительного напряжения компенсаторных механизмов и часто выполняющихся у лиц пожилого возраста с сопутствующими заболеваниями, ослабленных опухолевым и/или воспалительным процессом, с выраженными нарушениями гемодинамики, газообмена и метаболизма. В нашем исследовании различные осложнения зарегистрированы у 32 (21,3%) из 150 оперированных больных, которые сопровождались систематической медиастинальной билатеральной лимфодиссекцией. Из них «хирургические» составили 13,3%, «нехирургические» — 8,0%. Послеоперационная летальность изучалась на основании 3-месячного срока, прошедшего с момента оперативного вмешательства. Общая летальность в группе оперированных больных составила 6,7% (10 из 150).

Ключевые слова: рак легкого, лимфодиссекция, осложнения.

 

 

Введение

 

Систематическая медиастинальная билатеральная лимфодиссекция в настоящее время многими авторами рассматривается как неотъемлемая часть хирургического пособия при раке легкого [1—5, 7, 8, 10]. По их мнению, это увеличивает онкологическую выживаемость в 1,5—2 раза [1, 2, 4, 5]. Однако неоспорим тот факт, что по своей сущности медиастинальная лимфодиссекция, а тем более билатеральная, даже в идеальном своем исполнении, является хирургическим пособием крайней степени сложности, повышающим риск оперативного вмешательства в несколько раз. С ее производством потенциально возрастает опасность ранения крупных сосудов (аорты, верхней и нижней полых вен, подключичных сосудов) и ряда органов (трахеи, пищевода, грудного лимфатического протока, возвратных нервов и др.). Это не может не сказываться как на течении самой операции, делая ее более продолжительной и трудоемкой, так и послеоперационный период. В связи с этим ряд авторов [6, 9, 11—13] считают, что положительное влияние лимфодиссекции на отдаленные результаты лечения нивелируется значительным повышением числа послеоперационных осложнений и летальности. По их мнению, диссекция должна носить сугубо избирательный характер, и удалять следует только явно метастатически пораженные лимфатические узлы.

Такая противоречивость мнений в оценке выбора объема лимфодиссекции, влиянии ее непосредственно на процесс операции и течение послеоперационного периода явилась основанием к изучению собственного материала по этому вопросу.

 

 

Материал и методы

 

Наши исследования основываются на опыте хирургического лечения 300 больных немелкоклеточным и мелкоклеточным раком легкого, оперированных в торакальном отделении Липецкой областной клинической больницы в период с 2000 по 2006 г. 150 пациентам в этой группе была выполнена операция (пневмонэктомия, лоб- и билобэктомия) без систематической билатеральной медиастинальной лим-фодиссекции. 150 пациентам (в рамках программы хирургического лечения рака легкого) выполнялась системная медиастинальная билатеральная лим-фодиссекция по принципиальным соображениям. Мужчин среди них было 281 (93,7%) и женщин — 19 (6,3%). Возраст пациентов варьировал от 31 до 78 лет. Большинство больных (40,3%) были старше 50 лет, пациентов старше 60 лет было 33,7%. В возрасте 70 лет оперированы 8 (2,7%) человек.

Оценка распространенности опухоли проводилась в соответствии с международной классификацией по системе TNM (5-е издание, 1997 г.) на основании данных обследования, операционных и морфологических находок.

У 55 (18,3%) больных была I стадия, у 103 (34,3%) — II стадия и у 142 (47,6%) — IIIA стадия.

Из 300 оперативных вмешательств 150 (50,0%) составили операции, которые сопровождались системной медиастинальной билатеральной лимфодиссекцией, по принципиальным соображениям — «расширенные». Другим 150 (50,0%) больным выполнены операции без систематической билатеральной медиастинальной лимфодиссекции — «типичные». В группе «расширенных» операций больные с I стадией составили 10 (6,7%) человек, II стадия установлена у 60 (40%) и IIIA — у 80 (53,3%) пациентов. Среди «типичных» операций I стадия диагностирована у 45 (30,0%), II — у 43 (28,7%) и IIIA — у 62 (41,3%) больных.

В большинстве наблюдений был отмечен плоскоклеточный рак — 158 (52,7%), в группе «расширенных» операций он составил 76 (25,2%) случаев, в группе «типичных» — 82 (27,4%) случая. Аденокарци-нома была выявлена у 102 (34,0%) больных: в группе «расширенных» операций — у 46 (15,3%) и в группе «типичных» — у 56 (18,3%). Смешанный рак был выявлен у 10 (3,3%) больных: в группе «расширенных» операций — у 8 (2,7%), в группе «типичных» — у 2 (0,7%). Мелкоклеточный рак был выявлен у 30 (10,0%) больных: в группе «расширенных» — у 20 (6,7%) больных, в группе «типичных» — у 10 (3,3%).

Центральный рак был установлен в 205 (68,3%) наблюдениях, периферический рак — в 95 (31,7%). Центральный рак встречался чаще в группе «расширенных» оперативных вмешательств, чем в «типичных» (37,0% и 31,3% соответственно). Аналогичная картина была выявлена при периферическом раке (13,0% и 18,7% соответственно). При I стадии частота центрального и периферического рака составила 9 (19,1%) и 38 (80,9%) больных соответственно, при II стадии — 44 (43,6%) и 57 (52,4%), а при IIIA стадии центральный рак отмечался у 152 (100%) больных.

Из общего числа операций пневмонэктомии составили 146 (48,7%), лоб- и билобэктомии — 154 (57,3%). При I стадии это соотношение было 9 (16,7%) против 45 (83,3%), при II стадии — 49 (41,2%) против 70 (58,8%) и при IIIA стадии — 88 (69,3%) против 39 (31,0%) соответственно. Из выполненных пневмон-эктомий 93 (31,0%) были «расширенные», 53 (17,7%) «типичными». Среди лобэктомий 57 (19,0%) были выполнены в «расширенном» объеме, 97 (32,3%) были «типичными».

При изучении особенностей регионарного ме-тастазирования маркировка лимфатических узлов проводилась интраоперационно, после удаления препарата. Удаленные лимфатические узлы подсчитыва-лись и маркировались соответственно регионарным группам [на основании карты регионарных зон мета-стазирования рака легкого (Naruke Т., 1978)]. Данные вносились в созданный в отделении протокол гистологического исследования и вместе с препаратом направлялись на микроскопическое исследование. У III (74,0%) пациентов диагностирован центральный и у 39 (26,0%) периферический рак. Верхнедолевые локализации справа составили 26,7% (40 из 150), слева — 53,3% (50 из 150). В нижних долях опухоль локализовалась справа в 24,0% (36 из 150), слева — в 16,0% (24 из 150).

Таким образом, у подавляющего числа больных раковый процесс носил довольно распространенный характер. Производство систематической медиасти-нальной билатеральной лимфодиссекции у подавляющего числа больных являлось онкологически обоснованным.

Хирургическое вмешательство выполнялось из бокового доступа. Он включал в себя пневмонэктомию, лоб- и билобэктомию с систематической билатеральной медиастинальной лимфодиссекцией.

Систематическая медиастинальная билатеральная лимфодиссекция характеризовалась удалением в максимальном объеме клетчатки заднего средостения, включавшей параэзофагеальную, превертебральную, парааортальную, бифуркационную, паратрахеальную зоны аортального окна и лимфатические узлы, тра-хеобронхиальные, вдоль контралатеральной поверхности трахеи, главного бронха и непосредственно в куполе плевральной полости. Лимфодиссекция считалась адекватной, если все органы заднего средостения были полностью обнажены и лишены окружающей их клетчатки. У 28 больных объем вмешательства был расширен за счет дополнительной резекции вовлеченных в опухолевый процесс органов (перикарда — у 15, непарной вены — у 8, левого предсердия — у 5). Средняя длительность операции составила (255+35,1) мин, т.е. от 185 до 360 мин.

 

 

Результаты и их обсуждение

 

Выполнение хирургического вмешательства всегда начинали с боковой торакотомии. Лимфодиссекция в грудной полости и средостении разработана недостаточно полно, и ее выполнение нередко сопряжено с нарушением целости собственных пищеводных сосудов, что располагает к излишней кровопотере во время операции и развитию гемоторакса в послеоперационном периоде. С целью снижения значимости этого фактора лигирование пищеводных артерий производили превентивно, непосредственно у места их отхождения. Для этого мобилизация параэзофагеальной клетчатки от аорты на всем протяжении велась исключительно в адвентициальном слое. По мере отслойки клетчатки последнюю порционно пережимали вблизи аорты, пересекали и лигировали. Такой прием мобилизации клетчатки, делает его более безопасным.

Что же касается бронхиальных артерий — еще одного частого источника кровотечения, чаще представленных одним стволом, то они всегда коагулировались превентивно в верхней точке бифуркационного угла или даже несколько выше его, спереди, по мере диссекции соответствующего лимфатического коллектора. Обращали повышенное внимание на достижение должного гемостаза и выше непарной вены, зоны действия нижних щитовидных и подключичных артерий.

При соблюдении анатомичности в препаровке тканей и методических приемов ее выполнения кровопотеря носила минимальный объем, в среднем (520,0+21,6) мл. Исключение составили двое больных, у которых имело место повреждение аорты. В одном случае это было связано с интимным прилежанием опухоли к сосуду, а в другом — при иссечении пораженных задних медиастинальных лимфатических узлов. В первом наблюдении кровопотеря составила 1200 мл, а во втором — 2300 мл.

Адекватная билатеральная мобилизация клетчатки средостения нередко влечет за собой повреждение грудного лимфатического протока. При этом частота его ранения повышается с обширностью и локализацией опухолевого процесса и стремлением к максимальному радикализму вмешательства. Чаще всего это происходит на уровне V—VI грудных позвонков. Однако суть проблемы заключается не столько в профилактике данного явления, сколько в его своевременном распознавании. Накопленный достаточно большой клинический опыт убедил нас в том, что диагностика повреждения грудного лимфатического протока во время операции является реальной и напрямую связана с опытностью хирурга. Если мобилизация препарата в зоне анатомического расположения протока производится преимущественно острым путем (ножницами), мелкими порциями, в строго отработанной последовательности, то в момент нарушения целости протока в рану из его просвета начинает поступать лимфа — прозрачная опалесцирующая жидкость. При внимательном отношении к этому этапу операции не заметить момент травмы протока невозможно. Мы наблюдали его повреждение у 5 больных. У 3 из них оно было диагностировано в момент раскрытия его просвета. Наши тактические действия сводились к лигированию протока в зоне повреждения и на протяжении выше и ниже этого участка. Во всех наблюдениях был достигнут полный клинический эффект. У двух других больных травма протока в процессе операции не была выявлена. Гладко протекали и первые 2-е сут после операции. Однако соответственно на 3-и и 5-е сут по дренажам стала поступать хилезная жидкость в объеме 1000—1500 мл/сут. Вероятной причиной развития хилоторакса мы считаем изменение технологии производства операции: впервые при лигировании превертебральной клетчатки была применена коагуляция. Время отторжения коагуляцион-ного струпа совпало с развитием хилоторакса.

В последнее время мы рассматриваем грудной лимфатический проток как составную часть ракового комплекса и стремимся к его удалению. С этой целью, приступая к мобилизации клетчатки от пищевода и позвоночника, первоначально выделяем основной ствол протока над диафрагмой и пересекаем его между двумя лигатурами. Далее диссекция следует вдоль него в проксимальном направлении до уровня дуги непарной вены. Здесь его вновь пересекаем между лигатурами и большую часть его отводим вместе с окружающей клетчаткой в сторону препарата.

Следующим наиболее тяжелым осложнением, напрямую связанным с диссекцией, является трав-матизация возвратного нерва (одного или обоих). Как правило, предпосылки к этому возникают при поражении лимфатических узлов зоны аортального окна или непосредственно из клетчатки купола плевральной полости. Такой опухолевый процесс мы наблюдали у 7 оперированных больных. У 5 из них опухоль врастала в лимфатические узлы аортального окна, а у 2 — имелись крупные метастазы в куполе плевральной полости. Стремясь к радикализму хирургического вмешательства, у 4 больных повредили возвратный нерв, что повлекло за собой парез правой (у 3) или левой (у 1) голосовой связки. От этого осложнения мы не потеряли ни одного пациента. Однако послеоперационный период у этих больных характеризовался более тяжелым течением и требовал более частого применения санационной бронхоскопии ввиду нарушения дренажной функции бронхов и возможности аспирации. Кроме того, в дальнейшем у этих пациентов заметно страдало качество жизни.

Неотъемлемой частью диссекции является нарушение целости контралатеральной медиастинальной плевры в наддиафрагмальной зоне и в зоне бифуркации трахеи. Это имело место у 30 оперированных нами больных. Обусловлено такое явление наличием в этой зоне большого слоя рыхлой параэзофагеаль-ной, парабронхиальной клетчатки и более близким анатомическим расположением контралатеральной медиастинальной плевры. Стремление к максимальному удалению клетчатки и нечетко выраженная граница между ней и плеврой, как правило, и приводит к рассечению последней. Только после этого хирург становится уверенным в точных границах дальнейшей диссекции. Раскрытие левой плевральной полости заметно не сказывалось на характере течения послеоперационного периода, однако требовались 2—3-кратные пункции для удаления скапливающейся в ней геморрагической жидкости или дополнительного дренирования контралатерального гемиторакса.

В структуре «хирургических» осложнений после «расширенных» операций кровотечение наблюдалось у 2,0% (3 из 150) больных, несостоятельность шва бронха — у 4,0% (6 из 150), эмпиема плевры — у 2,0% (2 из 150), нагноение раны — у 4,7% (7 из 150) и неполное расправление легкого не наблюдалось ни у одного больного.

Из «нехирургических» осложнений наиболее частым являлась пневмония, развившаяся у 2 (1,3%) больных. При этом мы не можем связать ее каким-либо образом с лимфодиссекцией, так как и в контрольной группе она наблюдалась даже несколько чаще [у 15 (10%) из 150 оперированных].

В равной степени в обеих группах больных наблюдали развитие острой сердечно-сосудистой недостаточности. Так, в основной группе она развилась у 5 (3,3%) пациентов, а в контрольной — у 7 (4,7%) из 150. Как правило, она носила вторичный характер и возникала как закономерное следствие неконтролируемого течения каких-либо других осложнений и почти всегда гнойно-воспалительных со стороны органов грудной полости.

Критическое осмысление «хирургических» послеоперационных осложнений убедило нас, прежде всего, в том, что их развитие связано с дефектами оперативной техники; неправильной оценкой интраопе-рационной ситуации; порой создания самим хирургом дополнительных сложностей. В меньшей степени, на наш взгляд, возникновение этих осложнений зависит от так называемых «общебиологических» причин. Представляется, что деление послеоперационных осложнений на «хирургические» и «нехирургические» практически оправданно, так как заставляет хирургов более внимательно относиться к выполнению технических приемов операции.

В общей сложности послеоперационная летальность в основной группе больных составила 6,7% (умерли 10 из 150 оперированных), а в контрольной — 20% (умерли 30 из 150 пациентов).

Таким образом, систематическая медиастинальная билатеральная лимфодиссекция при раке легкого, продиктованная онкологической необходимостью, превращает и без того более высокой степени сложности операцию, в потенциально связанную со многими жизнеопасными осложнениями. Вместе с тем последовательная отработанность всех звеньев единой цепи хирургического вмешательства и постоянное совершенствование профилактических мероприятий позволили возможные негативные явления лимфодиссекции свести до минимума без какого-либо отрицательного их влияния на непосредственные результаты лечения.

 

 

Выводы

 

1. Систематическая медиастинальная билатеральная лимфодиссекция является морфологически обоснованной и неотъемлемой частью радикального хирургического вмешательства при раке легкого. При этом границы лимфодиссекции должны охватывать зоны не только фактического, но и возможного регионарного метастазирования.

2. Лимфодиссекция вносит ряд специфических особенностей в течение интра- и послеоперационного этапов. Вместе с тем при адекватной профилактике возможных осложнений не повышаются травматичность хирургического вмешательства, уровень послеоперационных осложнений и летальность.

3. Ведущими факторами, определяющими непосредственные результаты оперативного лечения рака легкого, являются техническое совершенство исполнения хирургического вмешательства, оптимальность анестезиологического пособия и адекватность ведения послеоперационного периода.

 

 

Литература

 

1. Давыдов, М.И. Современные аспекты эпидемиологии, семиотики и лечения рака легкого / М.И. Давыдов, Б.Е. Полоцкий // Терапевт. архив. — 1990. — Т. 62, № 10. — С. 58—63.

2. Давыдов, М.и. Рак легкого / М.И. Давыдов, Б.Е. Полоцкий. — М.: Радикс, 1994. — С. 216.

3. Двойрин, В.В. Статистика рака легкого в России / В.В. Двойрин, Н.Н. Трапезников // Вестник Онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина. — 1996. — № 2. — С. 3—12.

4. Трахтенберг, А.Х. Рак легкого / А.Х. Трахтенберг. — М.: Медицина, 1987. — 304 с.

5. Bergmans, T. A prospective study of infections in lung cancer patients admitted to the hospital / T. Bergmans, J.P. Sculier, J. Klastersky // Chest. — 2003. — Vol. 124, № 1. — Р. 114—120.

6. Bernet,F. Age does not influence early and late tumor-related outcome for bronchogenic carcinoma [see comments] / F. Bernet, R. Brodbeck, M.O. Guenin, G. Schupfer // Ann. Thorac. Surg. — 2000. — Vol. 69, № 3. — Р. 913—918.

7. Brown, J.S. Age and the treatment of lung cancer / J.S. Brown, D. Eraut, C. Trask // Thorax. — 1996. — Vol. 51. — Р. 564—568.

8. Harvey, J.C. Lung cancer and other selected topics in thoracic oncology / J.C. Harvey, E.J. Beattie // Semin. Surg. Oncol. — 1993. — № 9. — Р. 71—162.

9. Martin, J. Long-term results of combined-modality therapy in resectable non-small-cell lung can cer / J. Martin, R.J. Ginsberg, E.S. Venkatraman [et al.] // Clin. Oncol. — 2002. — Vol. 15, № 20 (8). — Р. 1989—1995.

10. Minami, H. Lung cancer treated surgically in patients <50 years of age / H. Minami, M. Yoshimura, H. Matsuoka, S. Toshi-hiko // Chest. — 2001. — Vol. 120, № 1. — Р. 32—36.

11. Muers, M.F. Management of lung cancer / M.F. Muers, R.A. Howard // Thorax. — 1996. — Vol. 51. — Р. 557—560.

12. Okada, M. Issegmentectomy with lymph node assessment an alternative to lobectomy for non-small cell lung cancer of 2 cm or smaller? / M. Okada, K. Yoshikawa, Т. Hatta, N. Tsubota // Ann. Thorac. Surg. — 2001. — Vol. 71. — Р. 956—960.

13. Wingo, P.A. Cancer incidence and mortal ity, 1973—1995: A report card for the US / P.A. Wingo, L.A. Ries, H.M. Rosenberg // Cancer. — 1998. — Vol. 82. — Р. 1197—1207.



Наши партнеры



Copyright © 2015 | Все права защищены
WELCOME | ПОДДЕРЖКА