Онкология СТЕНТИРОВАНИЕ ПИЩЕВОДА И КАРДИИ ПРИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ И ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ СТЕНОЗАХ
rus
ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

Научно-практический журнал для практикующих врачей и научных работников

Поиск

СТЕНТИРОВАНИЕ ПИЩЕВОДА И КАРДИИ ПРИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ И ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ СТЕНОЗАХ

В.М. Муравьев, А.И. Иванов

УДК (616.329+616.333)-007.271-08

 

Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ, Казань Приволжский филиал РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН, Казань

 

 

Резюме. Представлен опыт стентирования 144 пациентов, находившихся на лечении в РКОД МЗ РТ. Представлена эволюция метода стентирования в условиях Республиканского онкологического диспансера МЗ РТ. Показана методика стентирования стентами ЗАО «Мед Сил» г. Мытищи и методика стентирования саморасправляющимися стентами Polyflex Stent, Rusch (Germany) и FerX-ELLA Esophageal Stent Boubella и Boubella Е. Обсуждены показания и осложнения данной методики паллиативного лечения пациентов. Стентирование улучшало качество жизни пациентов и имело незначительное количество осложнений.

Ключевые слова: стентирование, опухоли пищевода и кардии, эзофагореспираторные фистулы.

 

 

Актуальность

 

Стентирование в эндоскопическом центре Республиканского клинического онкологического диспансера проводится с 2000 г. За короткий промежуток времени эта методика лечения стенозов пищевода и кардии претерпела значительную эволюцию и прочно вошла в лечебный алгоритм. Наряду с этим стентирование активно используется для лечения пациентов с эзофагореспираторными фистулами злокачественного и доброкачественного происхождения (рис. 1,2).

Дисфагия — доминирующий синдром при «стенозирующей» патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), который приводит к афагии и кахексии. Пациентам с данной патологией необходима помощь с гарантированной низкой летальностью, невысокой частотой осложнений, проводимая амбулаторно либо с непродолжительной госпитализацией. Паллиативное оперативное лечение этой группы пациентов сопровождается высокой смертностью — до 20% , а также требует длительной госпитализации.

Гастростомия — наиболее простой метод для обеспечения питания этой категории больных (рис. 3). Однако гастростомия не обеспечивает адекватного питания и вызывает у пациентов выраженный дискомфорт. Гастростомия сопровождается осложнениями со стороны лапаротомной и гастростомной ран. Полная дисфагия сопровождается аспирационными осложнениями. В связи с этим данная операция в последние годы является «шагом отчаяния», когда все остальные вмешательства невыполнимы.

Дистанционная лучевая терапия и химиотерапия обладают спорным эффектом. Иногда положительный результат дает сочетание химиотерапии с лазерным облучением.

 

В эндоскопическом отделении РКОД МЗ РТ показаниями для стентирования пищевода и кардиоэзофагеальной зоны являются:

1. Сужение просвета пищевода и кардиоэзофагеальной зоны диаметром менее 0,7 см, обусловленное стенозирующим раком, у неоперабельных пациентов с прогнозом продолжительности жизни более 3 мес (рис. 4,5).

2. Рак верхней и средней трети пищевода с прорастанием в просвет трахеи с формированием пищеводнотрахеального свища.

3. Пищеводно-трахеальные свищи доброкачественного происхождения (пролежни, возникшие в результате длительного использования трахестомической или интубационных трубок, а также ятрогенного повреждения трахеи).

4. Злокачественные опухоли и метастатическое поражение органов средостения с вторичным поражением либо сдавлением пищевода извне.

5. Рецидивы рака желудка (после гастрэктомии, проксимальной резекции желудка) с развитием злокачественной стриктуры в зоне пищеводно-кишечного либо пищеводно-желудочного анастомозов (продолженный рост опухоли), а также в ложе удаленной опухоли (рис. 6).

В подавляющем большинстве случаев перед имплантацией стента необходимо проведение реканализации и восстановления просвета до диаметра, соответствующего диаметру проводника доставляющего устройства стента. Для этого применяются эндоскопические методы реканализации просвета пищевода: баллонная дилатация, бужирование, диатермокоагуляция игольчатым электродом, лазерная деструкция.

 

Показания для проведения реканализации следующие:

1. Стриктура просвета пищевода и кардиоэзо-фагеальной зоны диаметром менее 0,7 см, обусловленное стенозирующим раком у неоперабельных пациентов.

2. Стриктуры пищеводных соустий после радикального оперативного лечения рака пищевода и кардиоэзофагеальной зоны.

 

Перед проведением стентирования проводится:

1) сбор анамнеза;

2) рентгенография пищевода и желудка с барием;

3) видеоэзофагогастродуоденоскопия с морфологической верификацией процесса;

4) фибролариготрахеобронхоскопия с морфологической верификацией процесса;

5) рентгенография органов грудной клетки;

6) ультразвуковое исследование органов брюшной полости;

7) компьютерная томография органов брюшной полости;

8) ЭКГ (по показаниям эхокардиоскопия);

9) консультация смежных специалистов (терапевта и др.).

На основании вышеперечисленных данных проводится стадирование процесса и определение функционального состояния пациента.

 

 

Материали методы

 

Первым шагом в становлении методики стентирования в нашем учреждении стали ригидные силиконовые пищеводные стенты с фиксирующим устройством и конусообразной воронкой на проксимальном конце производства ЗАО «Мед Сил» г. Мытищи (рис. 7, 8).

Стенты доставлялись к участку стеноза на пищеводном буже и имели ряд недостатков: фиксированный диаметр, недостаточная эластичность, сложная методика установки стента в просвет пищевода, выраженный длительным болевым синдромом после манипуляции. Контроль за состоянием стенки пищевода непосредственно в момент имплантации отсутствовал. Помимо всего прочего, небольшой внутренний диаметр стента (до 0,6 см) не позволял пациентам адекватно питаться. Успехи и осложнения показаны в табл. 1.

С 2002 г. по 2005 г. нами имплантировались пищеводные стенты Polyflex Stent, Rusch (Germany). Они имели значительное преимущество по сравнению с вышеописанной моделью. Имели канал для проведения по струне-проводнику, но само доставляющее устройство имело диаметр до 1,2 см, что не позволяло проводить эндоскопические ассистированные имплантации. Олива доставляющего устройства достаточно острая и имеет значительные размеры.

Конструкция предусматривала обязательное извлечения оливы, что в ряде случаев привело к частичной миграции стента. Это осложнение удавалось исправить эндоскопически. После имплантации проводился рентгенологический контроль (табл. 2, рис. 9, 10, 11, 12, 13).

В настоящее время в эндоскопическом центре РКОД МЗ РТ выполняются эндоскопические ассисти-рованные имплантации FerX-ELLA Esophageal Stent Boubella и Boubella Е.

Для стентирования мы используем видеоцентр Olympus V-70 со стандартным рабочим каналом 2,8 мм. После верификации процесса проводится восстановления просвета до диаметра, достаточного для заведения проводника, доставляющего устройство. Наиболее эффективным методом восстановления просвета считаем бужирование пищеводными бужами. В отдельных случаях сочетаем бужирование с лазерной либо аргоноплазменной коррекцией просвета. Затем через рабочий канал видеогастроскопа заводится ультражесткий проводник длиной 200—250 см, который заводится ниже дистальной части стеноза (рис. 14). Затем по струне-проводнику под визуальным контролем видеогастроскопа заводится доставляющее устройство стента (рис. 15). Контролируется верхняя и нижняя граница, после этого оболочка доставляющего устройства стягивается (рис. 16). Стент расправляется, проводится визуальный осмотр зоны имплантации и степень раскрытия стента (рис. 17). Если стент раскрылся неполностью, имеется возможность «отстрелить» оливу стента, так как полное раскрытие происходит за 72 ч, мы считаем эндоскопическую ассистирован-ную методику наименее трудоемкой для специалиста и наиболее безопасной для пациента. Имплантация FerX-ELLA Esophageal Stent представлена в табл. 3.

Обязательным условием является рентгенологический контроль после имплантации (рис. 18, 19).

 

Результаты и их обсуждение

 

Сводные данные по всем имплантациям пищеводных стентов представлены в табл. 4.

Нами имплантированы 2 пищеводных биодеграда-бельных стента (Stent Esophageal Degradable BD фирмы ELLA) (рис. 20): пациентке с рубцовой стриктурой после ФДТ (рис. 21), проведенной по поводу малой малого числа наблюдений судить о данной методике пока не представляется возможным.

 

Выводы

 

В заключение следует подчеркнуть, что стен-тирование стенозов пищевода, кардии и эзофаго-респираторных фистул является сложной и актуальной задачей практической медицины. Для успешного ее решения должен применяться индивидуальный подход к выбору способа лечения. Для этой цели могут применяться новые современные методики, улучшающие качество жизни пациентов и дающие хороший лечебный эффект. Наиболее передовым методом является стентирование как наименее травматичное и весьма эффективное вмешательство.

 

 

Литература

 

1. Галлингер, Ю.и. Оперативная эндоскопия пищевода / Ю.И. Галлингер, Э.А. Годжелло. — М., 1999. — 273 с.

2. Муравьев, В.Ю. Комбинированная деструкция опухолей дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта: ав-тореф. дис. ... д-ра мед. наук / В.Ю. Муравьев. — Казань, 1997. — 38 с.

3. панцырев, Ю.М. Эндоскопические электро- и лазерные операции на желудочно-кишечном тракте / Ю.М. Панцырев, Ю.И. Галлингер // Прим. физические методы диагностики и лечения в медицине. — Свердловск, 1986 — С.54—58.

4. Tership, т. Stenting in gastrointestinal tract / T. Tership // Li-tohography. — 2005.



Наши партнеры



Copyright © 2015 | Все права защищены
WELCOME | ПОДДЕРЖКА