Онкология ВОЗМОЖНОСТИ ВИДЕОТОРАКОСКОПИИ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ВНУТРИГРУДНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ
rus
ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

Научно-практический журнал для практикующих врачей и научных работников

Поиск

ВОЗМОЖНОСТИ ВИДЕОТОРАКОСКОПИИ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ВНУТРИГРУДНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ

О.В. Пикин, В.В. Соколов, Е.В. Филоненко, Н.А. Гришин, К.И. Колбанов, Д.А. Вурсол, 
Д.Е. Мироненко

УДК 616-006 616-089.87 616-072.1

 

ФГУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена Росмедтехнологий», г. Москва (директор - академик РАМН В.И. Чиссов).

 

 

Резюме. Представлен опыт видеоторакоскопических операций у 142 больных, находившихся на лечении в МНИОИ им. П.А. Герцена. У 54 (38%) больных видеоторакоскопия выполнена с диагностической целью, а у 70 (62%) -с лечебной. Показана высокая информативность видеоторакоскопии в диагностике внутригрудных изменений, выявленных у онкологических больных при динамическом наблюдении. Из 45 больных метастатический характер изменений в легких, плевре и внутригрудных лимфатических узлах подтвержден у 30 (66,7%), а у 15 (33,3%), они оказались неопухолевой природы. Показана высокая результативность торакоскопической флюоресцентной диагностики в выявлении скрытой диссеминации по плевре. Использование пролонгированной внутриплевральной фотодинамической терапии у 15 больных со злокачественным плевритом позволило добиться прекращения накопления жидкости в плевральной полости и улучшить качество жизни. Рецидива накопления жидкости в сроки наблюдения до 24 месяцев не отмечено. По поводу метастазов в легких видеоторакоскопическая резекция выполнена у 28 больных. По результатам видеоторакоскопическая резекция легкого при солитарном метастазе не уступает стандартному вмешательству: 5-летняя выживаемость составила 32,1%. Методика видеоассистированного удаления двусторонних метастазов может быть альтернативой стернотомии и билатеральной торакотомии. 

Ключевые слова: видеоторакоскопия, злокачественные опухоли легких и плевры, диагностика, лечение.

 

 

Введение

 

Еще задолго до шведского врача Ганса Христиана Якобеуса первую торакоскопию бинокулярным эндоскопом у 11-летней девочки с плевро-торакальным свищом выполнил ирландец Ричард Круиз (R.Cruise) в 1866 году [1]. В XX веке на протяжении десятков лет метод использовали преимущественно в диагностике и лечении туберкулеза. В настоящее время видеоторакоскопию (ВТС) применяют не только при доброкачественной патологии, но и при злокачественных но вообразованиях. Очевидными преимуществами таких операций являются: малая травматичность, хороший косметический эффект, минимальная частота осложнений и быстрая реабилитация больных.

 

В онкологической клинике к настоящему времени сформулированы основные показания к ВТС:

• плеврит неясной этиологии;

• диссеминированный процесс в легких;

• уточняющая диагностика рака легкого;

• лимфаденопатия средостения;

• доброкачественная периферическая опухоль легкого;

• солитарный метастаз;

• периферический рак легкого I стадии 0”1-2N0M0);

• доброкачественная опухоль средостения [1-5].

 

 

Материал и методы

 

В МНИОИ им. П.А. Герцена ВТС вмешательства выполнены 142 больным (женщин - 83, мужчин - 59) в возрасте от 18 до 79 лет (медиана - 54,6 года). Торакоскопию выполняли по стандартной методике в положении больного на боку. В плевральную полость устанавливали три торакопорта (один - для оптической системы, два -манипуляционных). Точки введения троакаров зависели от локализации патологического процесса (рис.1).

Торакоскопию применяли как окончательный этап диагностики при отсутствии морфологической верификации диагноза, так и в качестве лечебной манипуляции. При плеврите ВТС выполнена 32 больным, диссемини-рованном процессе - 17, лимфаденопатии средостения - 5, периферических образованиях легкого - 42, раке молочной железы медиальной и центральной локализации - 40, опухоли средостения - 4 и грудной стенки - 2. Характер торакоскопических вмешательств представлен в таблице 1.

 

Результаты

 

Конверсия на торакотомию потребовалась у 11 (7,7%) больных. Причинами перехода к открытой операции явились: невозможность определения локализации образования в паренхиме легкого у 4 больных, выраженный спаечный процесс - у 3, подтверждение диагноза периферического рака легкого и злокачественной опухоли грудной стенки - у 4.

В процессе обследования больных с первичными злокачественными опухолями различной локализации или при динамическом наблюдении после проведенного лечения нередко выявляют изменения в легочной ткани, плевре и внутригрудных лимфатических узлах, которые нередко ошибочно трактуют как метастатические. Часто больным проводят консервативную противоопухолевую терапию с предположительным диагнозом прогрессиро-вания опухолевого процесса или осуществляют динамическое наблюдение. В последние годы с целью дифференциальной диагностики широко используют ВТС как завершающий этап диагностики. В МНИОИ им. П.А. Герцена диагностическая видеоторакоскопия выполнена 45 больным, ранее леченных по поводу злокачественных опухолей различных локализаций. Первичная опухоль локализовалась в толстой кишке у 10 (23,2%), молочной железе - у 8 (17,6%), почке - у 7 (15,2%), яичниках и щитовидной железе - по 4 (17,6%), мягких тканях и шейке матки - по 3 (13,2%), предстательной железе -у 2 (4,4%), желудке, гортани, яичке и теле матки - по одному больному.

Изолированное поражение легкого констатировано у 32 (71,1%) больных, плевры - у 4 (8,9%), внутри-грудных лимфатических узлов - у 3 (6,7%). Сочетание изменений легочной паренхимы и лимфатических узлов диагностировали у 4 (8,9%) больных, легкого и плевры -у 2 (4,4%). Каждому третьему больному (31,1%) ранее проводили лекарственное противоопухолевое лечение по поводу предполагаемого метастаза/метастазов в легких, причем двум больным - 6 и 11 курсов полихимиотерапии. Стабильная рентгенологическая картина изменений на фоне проводимого лечения заставила усомниться в правильности предполагаемого диагноза.

Атипичная резекция легкого при помощи аппарата EndoGia-30 выполнена у 26 больных, биопсия легкого - у 6, плевры - у 4, легкого и внутригрудных лимфатических узлов - у 4, внутригрудных лимфатических узлов - у 3, легкого и плевры - у 2. Метастатический характер изменений диагностирован у 30 (66,7%) больных, а у 15 (33,3%) - неопухолевая патология: туберкулез - у 5, саркоидоз - у 4, очаговый пневмофиброз - у 3, хондрогамартома - у 2 и гранулематозный процесс неясной этиологии - у одного больного.

 

 

Приводим наблюдение:

 

Больная Ч., 30 лет, поступила в торакальное отделение МНИОИ им. П.А. Герцена 12 сентября 2007 года. В 1997 г. по поводу рака желудка T2N0M0, I стадии, в больнице г. Москвы ей выполнена дисталь-ная субтотальная резекция желудка. Гистологическое исследование (№ 18645-88) - рак сложного строения: перстневидноклеточный рак с очагами слизистой аденокарциномы, участки солидного строения и кар-циноидного компонента (препараты пересмотрены в МНИОИ им. П.А. Герцена). Находилась под динамическим наблюдением. Через 10 лет, в мае 2007 г., при комплексном обследовании перед планируемой тонзилэктомией при рентгенографии органов грудной клетки выявлены двусторонние множественные мелкоочаговые изменения в лёгких. КТ органов грудной полости: картина множественных метастазов в лёгких (диссеминация) и лимфатических узлах средостения (рис.2 а, б).

Фибробронхоскопия: в гортани, трахее и бронхах до субсегментарных ветвей - без патологии. Эзофагогастродуоденоскопия: состояние после дистальной субтотальной резекции желудка - без признаков рецидива. УЗИ органов малого таза, печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезёнки, почек, парааортальной зоны, надключичных областей, шеи, щитовидной железы: признаки гиперплазированных лимфатических узлов в проекции малого сальника. Пункция технически невозможна. На консилиуме принято решение: с целью морфологической верификации диагноза выполнить диагностическую видеоторакоскопию. Диагностическая видеоторакоскопия слева (17.09.2007). Выполнена атипичная сублобарная резекция нижней доли левого лёгкого (рис. 3 а, б).

При срочном гистологическом исследовании (№ П 9252 cito 432/оп.) морфологическая картина более всего соответствует туберкулезу. Плановое гистологическое исследование (№ П 9253-56/оп.) -туберкулез. Субплеврально: в легочной ткани эпи-телиоидные бугорки с гигантскими многоядерными клетками Пирогова-Ланхганса, начинающийся казеоз-ный некроз в центре отдельных бугорков, скопления лимфоцитов, участки фиброзирования с образованием гиалинизированного бугорка (рис. 4).

Послеоперационный период протекал без осложнений. Направлена в институт фтизиопульмонологии для специфической терапии.

Данное клиническое наблюдение еще раз подтверждает сложность дифференциальной диагностики диссеминированного процесса в лёгочной ткани у больных, ранее леченных по поводу злокачественной опухоли. Диагностическая ВТС позволяет морфологически верифицировать диагноз и избежать необоснованного проведения ошибочного лекарственного противоопухолевого лечения.

С целью дифференциальной диагностики плевритов ВТС выполнили 32 больным. После предварительной ультразвуковой разметки выполняли торакоскопию. Эвакуировали жидкость из плевральной полости и направляли её для цитологического исследования. При необходимости разделяли сращения и удаляли фибрин. После ревизии плевральной полости брали до 15-20 биоптатов из наиболее подозрительных участков. Для выявления скрытой диссеминации по плевре и уточнения распространенности опухолевого процесса у 14 больных применили торакоскопическую флюоресцентную диагностику. В качестве фотосенсибилизатора использовали препарат «Аласенс», который больной принимал внутрь в дозе 30 мг на 1 кг массы тела за 3 часа до операции. Во время торакоскопии оценивали распространенность опухолевого процесса по плевре в обычном свете и режиме флюоресценции, после чего брали биоптаты из светящихся и несветящихся участков плевры. У 12 (85,7%) больных при флюоресцентной торакоскопии выявлены скрытые очаги опухолевого поражения плевры, подтвержденные морфологически (рис. 5 а, б).

Чувствительность, специфичность и диагностическая точность метода составила 94,5, 93,3 и 94,3% соответственно. Проблема лечения специфических экссу-дативных плевритов в клинической онкологии остается актуальной. В первую очередь, это касается больных с диффузными нерезектабельными формами мезоте-лиомы плевры и метастазами в плевру рака различных локализаций [10]. Существующие на сегодняшний день методики плевродеза далеки от совершенства. Для лечения больных злокачественным плевритом у 15 больных мы применили методику пролонгированной фотодинамической терапии (ФДТ), для чего во время операции в плевральную полость устанавливали 3-5 диффузоров к местам наибольшего скопления опухолевой ткани. Для ФДТ использовали фотосенсибилизатор «Фотосенс», который вводили внутриплеврально в дозе 20 мг с разведением физиологическим раствором в соотношении 1:4 за 1,5 часа до начала лечения. Обычно проводили 3-5 сеансов в зависимости от темпов экссудации. У всех больных отмечен хороший непосредственный эффект в виде прекращения накопления жидкости в плевральной полости. Ни у одного больного не отмечено рецидива накопления плеврального выпота в сроки наблюдения до 24 месяцев после операции.

При периферическом образовании легкого ВТС выполнена 42 больным. Атипичную резекцию легкого осуществляли аппаратом EndoGia-30 или EndoGia «Universal»-45, а также «Этикон-45» и «Этикон-60» (рис. 6).

Во всех наблюдениях производили срочное морфологическое исследование удалённого препарата. Соли-тарный метастаз в легком диагностирован у 24 больных, единичные - у 4, периферический рак легкого - у 6, туберкулома - у 3, хондрогамартома - у 2, гемангиопе-рицитома - у 1, доброкачественная склерозирующая бронхиолоальвеолярная опухоль - у 1 и воспалительная псевдоопухоль - у 1. Трем из шести больных, которым при срочном морфологическом исследовании верифицирован периферический рак легкого, выполнили лобэктомию с медиастинальной лимфаденэктомией то-ракотомным доступом, у остальных ограничились атипичной резекцией в связи с низкими функциональными резервами.

Для уточнения локализации образования в паренхиме легкого, выявления дополнительных очагов и оценки состояния лимфатических узлов средостения у 15 больных выполнили интраоперационное торакоскопическое ультразвуковое исследование, при этом у 4 (26,7%) из них удалось уточнить локализацию инструментально непальпируемого образования в паренхиме легкого и избежать конверсии на торакотомию (рис. 7).

Дополнительных образований при интраопераци-онном УЗИ не выявляли. Торакоскопическое УЗИ было неинформативным у 3 (20,0%) больных в связи с неполным коллапсом легкого.

При двусторонней локализации метастазов применяли видеоассистированное их удаление с мануальной ревизией плевральных полостей из доступа под мечевидным отростком (рис. 8, 9 а, б).

Операцию начинали с торакоскопии справа. Устанавливали 2-3 торакопорта в плевральную полость. С помощью оптической системы осуществляли ревизию. При отсутствии выраженного спаечного процесса производили дугоообразный разрез кожи и подкожной клетчатки под мечевидным отростком длиной 8-10 см. Апоневроз рассекали продольно по белой линии (брюшину не вскрывали), мечевидный отросток резецировали (рис. 10).

Отделяли стернальную часть диафрагмы от грудины. По направлению к правой плевральной полости в переднем средостении делали рукой туннель. Под контролем видеокамеры рассекали медиастинальную плевру. Рукой проникали в правую плевральную полость, осуществляли тщательную пальпацию всех сегментов легкого с целью обнаружения метастазов, в том числе не выявлявшихся при компьютерной томографии. После определения количества и уточнения локализации метастазов выполняли атипичные резекции легкого эндоскопическим сшивающим аппаратом. Правую плевральную полость дренировали двумя дренажами. Больного поворачивали на правый бок под углом 45 градусов. Левое легкое выключали из вентиляции. Выполняли торакоскопию слева. Из разреза под мечевидным отростком вводили руку в левую плевральную полость, где осуществляли аналогичные манипуляции (рис. 11).

Выполняли атипичные резекции легкого аппаратом EndoGia или «Этикон». Дренировали левую плевральную полость двумя дренажами. Легкое расправляли. Рану брюшной стенки послойно ушивали. Полученные нами отдаленные результаты ВТС резекций легкого при соли-тарном метастазе соответствуют таковым приводимым в мировой литературе (таблица 2).

Достоверных различий в выживаемости между группами больных, оперированных эндоскопическим и открытым методами, не получено (рис. 12).

 

Парастернальная лимфаденэктомия выполнена у 40 больных раком молочной железы медиальной и центральной локализации, из них у 7 (17,5%) при плановом морфологическом исследовании диагностированы метастазы в парастернальные лимфатические узлы. Полученные результаты позволяют считать торакоскопическую парастернальную лимфаденэктомию обязательным компонентом радикальной операции у больных раком молочной железы медиальной и центральной локализации.

Серьезных интра- и послеоперационных осложнений не было. У одного больного, страдающего бронхиальной астмой, после атипичной резекции нижней доли левого легкого по поводу туберкуломы возникла негерметичность легочной ткани по линии механического шва, что потребовало длительного (в течение 7 дней) дренирования плевральной полости.

 

 

Обсуждение

 

Велика роль ВТС в дифференциальной диагностике патологии легких, плевры и средостения, особенно у больных, ранее леченных по поводу злокачественных опухолей. Благодаря малой травматичности и широким диагностическим возможностями торакоскопию можно использовать для прицельной биопсии плевры, средо-стенных и корневых лимфатических узлов, ткани легкого. Гистологическое изучение полученного материала позволяет окончательно установить характер патологического процесса. Результативность диагностической ВТС при соблюдении показаний и тщательном отборе больных приближается к 100%. А.В. Волобуев (2006) применил диагностическую ВТС у 115 больных с подозрением на опухолевую патологию легких и плевры. Морфологически диагноз удалось подтвердить у всех больных, из них метастатический характер изменений подтвержден у 73 (63,5%). По данным M. Ginsberg et al. (1999), из 133 больных с множественными образованиями в легких с уже известной первичной опухолью, которым выполнили видеоторакоскопию в Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, у 85 (64,0%) хотя бы одно из удаленных образований оказалось злокачественным, а у 48 (36,0%) все очаги имели доброкачественную природу. Высокая эффективность диагностической ВТС, в том числе и в онкологической клинике, не вызывает сомнений.

Однако до сих пор вопрос о целесообразности ВТС операций при периферическом раке и легочных метастазах, даже с использованием мини-доступа, остается спорным [5, 8, 9]. По мнению некоторых авторов, применение мини-доступа в условиях видеоассистенции создает условия для соблюдения принципов радикализма операции [10, 11]. R. McKenna и соавт. (2005) приводят данные о 1 015 ВТС лобэктомиях по поводу периферического рака легкого с хорошими непосредственными и отдаленными результатами, не отличающимися от таковых при использовании открытой хирургии. Наибольшим опытом (80 больных) ВТС резекций легкого по поводу метастазов колоректального рака обладают R.J. Landreneau и соавт. 2000): пятилетняя выживаемость составила 30,8%, что соответствует результатам хирургического лечения торакотомным доступом. Частота рецидива по линии шва легочной ткани - 8%. Противники ВТС операций при метастазах в легких объясняют свое негативное отношение к этому методу высокой частотой (до 25%) выявления при последующей торакотомии дополнительных новообразований в паренхиме легкого [12, 13]. По нашим данным, риск пропустить дополнительный метастаз при ВТС операции не превышает 5%. Преимущества эндоскопической и открытой хирургии сочетает в себе методика видеоассистированного удаления двусторонних метастазов с использованием «руки помощи», предложенная С. Mineo и соавт. (2007). Несмотря на имеющиеся разногласия о месте и роли ВТС в торакальной онкологии, большинство исследователей считает, что при тщательном отборе больных и соблюдении показаний эндоскопические операции при злокачественных опухолях легких допустимы.

 

 

Выводы

 

1. Таким образом, ВТС является высокорезультативным методом уточнения генеза плеврита путем морфологической верификации.

2. Метод флюоресцентной диагностики позволяет существенно расширить диагностические возможности торакоскопии.

3. Фотодинамическая терапия злокачественного плеврита позволяет прекратить или резко уменьшить экссудацию в плевральную полость, тем самым улучшить качество жизни.

4. При периферической доброкачественной опухоли легкого и доброкачественной опухоли средостения ВТС операцию можно признать методом выбора.

5. При солитарном метастазе ВТС сублобарная резекция легкого является альтернативой стандартному вмешательству.

6. Целесообразность ВТС онкологических операций типа лоб- и пневмонэктомии требует дальнейшего изучения, желательно в плане кооперированных исследований.

 

 

Литература

 

1. Solia P., Spaggiari L. Indications and developments of video-assisted thoracic surgery in the treatment of lung cancer //Oncologist. -2007. - Vol. 12, № 10. - P. 1205-1214.

2. Вишневский А.А., Пикунов М.Ю., Старков Ю.Г., Перепечин В.И., Головтеев В.В. Видеоторакоскопические резекции легких // М-лы 11-го Национального конгресса по болезням органов дыхания - М., 2001. - С. 289.

3. Сигал Е.И., Потанин В.П., Сигал РЕ. Отдаленные результаты видео-торакоскопических резекций легкого при периферическом раке стадий // Казань, 2002. - Т. 6. - С. 108-110.

4. Федоров И.В., Сигал Е.И., Одинцов В.В. Эндоскопическая хирургия // М., ГЭОТАР-МЕД, 2001. - 352 с.

5. Landreneau R., Mack M., Dowling R. The role of thoracoscopy in lung cancer management // Chest, 2000 - Vol. 113, №1. - P. 6-13.

6. Волобуев А.В. Видеоторакоскопия в диагностике опухолевых заболеваний легких и плевры // Дисс. канд. мед. наук, М. - 2006. - С. 22.

7. Ginsberg M., Griff S., Go D. et al. Pulmonary nodules resected at video-assisted thoracoscopic surgery: etiology in 426 patients // Radiology. - 1999. - Vol. 213, № 1 - P. 277-282.

8. Yim P.C. VATS major pulmonary resection revisited-controversies, techniques, and results// Ann Thorac Surg, 2002. - Vol. 74, № 3. - P. 615-623.

9. Nomori H., Ohtsuka T., Horio H., Naruke T., Suemasu K. Thoracoscopic lobectomy for lung cancer with a largely fused fissure// Chest, 2003. -Vol. 123, № 2. - P. 427-434.

10. Lewis R.J., Caccavale R.J., Bocage J.P., Widmann M. Video-assisted thoracic surgical non-rib spreading simultaneously stapled lobectomy// Chest, 1999. - Vol. 116, № 4. - P. 1119-1124.

11. McKenna R., Houck W., Fuller C. VATS lobectomy - an experience with 1100 cases// Lung cancer. - 2005. - Vol. 49, Suppl. 2. -P. 106.

12. McCormack P.M., Bains M.S., Begg C.B., Burt M.E., Downey R.J. et al. Role of video-assisted thoracic surgery in the treatment of pulmonary metastases: results of a prospective trial // Ann Thorac Surg., 1996. -Vol. 62, № 1. - P. 213-216.

13. Mutsaerts E.L., Zoetmulder F.A., Meijer S., Baas P., Hart A.A. Outcome of thoracoscopic pulmonary metastasectomy evaluated by confirmatory thoracotomy // Ann Thorac Surg., 2002. - Vol. 72, № 1. - P. 230-233.

14. Mineo C., Ambrogi V., Mineo D. et al. Transxiphoid Hand-Assisted Videothoracoscopic Surgery // Ann. Thorac. Surg., 2007. - Vol. 83, № 6. - P. 1978-1984.



Наши партнеры



Copyright © 2015 | Все права защищены
WELCOME | ПОДДЕРЖКА