Онкология РАННЯЯ ЭКСТУБАЦИЯ БОЛЬНЫХ В ОНКОХИРУРГИИ ПИЩЕВОДА
rus
ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

Научно-практический журнал для практикующих врачей и научных работников

Поиск

РАННЯЯ ЭКСТУБАЦИЯ БОЛЬНЫХ В ОНКОХИРУРГИИ ПИЩЕВОДА

Сигал Е.И., Трифонов В.Р., Хасанов А.Ф., Бурмистров М.В., Тазиев Р.М., Саетгараев А.К., Морошек А.А., Никишов В.Н.
УДК 616-003.973 616-006.66 616-072.1

ГУЗ РКОД МЗ РТ г. Казань

 

 

Реферат. Представлены результаты ретроспективного анализа влияния сроков экстубации на частоту дыхательных осложнений и выявления факторов, влияющих на сроки экстубации больных после хирургического лечения опухолей грудного и абдоминального отдела пищевода, выполненные в РКОД МЗ РТ г. Казани. Больные были разделены на две группы в зависимости от сроков экстубации: в 1-й группе - ранней экстубации (РЭ) - 42 (35,6%) пациента были экстубированы в течение 4 часов после операции и во 2-й группе - поздней экстубации (ПЭ) - 76 (64,4%) пациентов были экстубированы свыше 4 часов после окончания операции. При сравнительном анализе была выявлена безопасность ранней экстубации больных после операции на пищеводе, уменьшение частоты послеоперационных дыхательных осложнений, в частности пневмоний, и послеоперационной летальности в группе ранней экстубации. Возраст, наличие предоперационной лучевой терапии и сопутствующей дыхательной патологии, применение одно-легочной вентиляции не повлияли на сроки экстубации. Лишь использование интраоперационной грудной эпиду-ральной анестезии местными анестетиками способствовало ранней экстубации. 

Ключевые слова: ранняя экстубация, хирургия пищевода, эпидуральная анестезия.

 

 

Несмотря на существенные достижения в технике хирургических вмешательств, совершенствование методов анестезиологического пособия и послеоперационного ведения больных, высокая частота послеоперационных осложнений и летальности остаются одной из важных проблем в хирургии больных раком пищевода. Частота послеоперационных осложнений после операций по поводу рака пищевода достигает 60-75%, а летальность 8-15%. Послеоперационные легочные осложнения встречаются от 20 до 40% случаев и являются наиболее частотой причиной послеоперационной летальности больных [2; 9; 18; 20].

Респираторные осложнения у данных больных могут быть связаны с особенностями хирургического вмешательства, с агрессивными факторами анестезиологического пособия и искусственной вентиляции легких (ИВЛ) [1; 3; 5; 11; 21; 27].

Исторически сложилось, что после эзофагэктомии необходимо проведение продленной ИВЛ в связи с тяжестью операционного вмешательства и побочными эффектами высоких доз наркотических анальгетиков и ингаляционных анестетиков. Учитывая, что современные мнения о необходимости и влиянии ранней экстубации на послеоперационные результаты в хирургии пищевода порой диаметрально противоположны [6; 8; 15; 17; 22; 25], нами проведён ретроспективный анализ по данным нашей клиники в период с января 2008 по декабрь 2009 года.

 

 

Цель исследования

 

Изучить частоту послеоперационных осложнений и летальность в хирургии злокачественных образований пищевода в зависимости от сроков экстубации и выявить факторы, влияющие на сроки экстубации.

 

 

Материал и методы

 

В зависимости от сроков экстубации больные разделены на две группы: 1-я группа (n = 42) - больные, переведённые на самостоятельное дыхание и экстубиро-ванные до 4 часов после окончания операции (ранняя экстубация - РЭ), 2-я группа (n=76) - больные, переведённые на самостоятельное дыхание и экстубированные более 4 часов после окончания операции (поздняя экстубация - ПЭ).

В первой группе (РЭ) было 10 женщин и 32 мужчины, соотношение - 1:3,2; во второй группе (ПЭ) -19 женщин и 57 мужчин, соотношение - 1:3.

Медиана возрастного распределения больных составила: в первой группе (РЭ) 60,5 лет (диапазон 38-80 лет), во второй группе (ПЭ) 61 год (диапазон 46-81 год). Каждый пятый пациент в обеих группах был старше 70 лет.

Каждому второму больному в обеих группах проводилась предоперационная дистанционная лучевая терапия (ДЛТ), и каждый второй больной имел длительный анамнез курения (таблица 1). Каждый третий больной страдал ишемической болезнью сердца (ИБС) с нарушением ритма. У каждого пятого больного выявлена хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ).

Вводный наркоз проводился пропофолом или ке-тамином. Общая анестезия поддерживалась севофлю-раном с/или без закиси азота. Миорелаксация поддерживалась ардуаном. ИВЛ проводилась аппаратами «Дрегер» (Германия), моделями «Примус» и «Фабиус», в послеоперационном периоде «Evita4» и «Savina».

В условиях операционной по срединной линии производилась пункция и катетеризация эпидурального пространства на уровне Th4-Th8. Интраоперационная ГЭА местными анестетиками (0,5-0,75% ропивакаин «Астра Зенека», Швеция; 2% лидокаин «Биосинтез», Россия) в качестве компонента анестезии не была проведена в 30,5% случаев (36 из 118 больных), и интра-операционная анальгезия осуществлялась традиционным внутривенным введением наркотических анальгетиков. Всем пациентам в послеоперационном периоде проводилась мультимодальная анальгезия с использованием местных анестетиков (0,2% ропивакаин «Астра Зенека», Швеция), наркотических и нестероидных противовоспалительных анальгетиков.

Интраоперационно проводился контроль глубины анестезии BIS-монитором «А-2000ХР» (США). Гемодина-мический, газовый мониторинг в интраоперационном и послеоперационном периоде осуществлялся аппаратами «Дрегер» (Германия).

Хирургическое вмешательство трансхиатальным доступом с анастомозом на шее было произведено в половине случаев, при трансторакальном и видеоторако-скопическом доступе внутриплевральный анастомоз был наложен почти в каждом пятом случае (11 из 58 человек). Распределение больных по доступу в исследуемых группах представлено в таблице 2.

Перевод на самостоятельное дыхание и экстубация были выполнены врачом отделения анестезиологии и реаниматологии при достижении необходимых критериев (таблица 3).

Статистический анализ проведен методом вариационной статистики с применением критерия Стьюдента. Различия считались достоверными при р<0,05.

 

 

Результаты и их обсуждение

 

Длительность оперативного вмешательства, количество пациентов и длительность однолегочной вентиляции, использование ГЭА местными анестетиками, объём интраоперационно перелитой жидкости в исследуемых группах представлены в таблице 4.

После окончания операции в 31% случаев (13 из 42 больных) первой группы (РЭ) были переведены в палату отделения анестезиологии и реаниматологии (ОАиР) при восстановленном самостоятельном дыхании, а в 69% случаев (29 из 42 больных) на ИВЛ с длительностью 104,1 мин. ± 35,3 мин. Всем 76 больным второй группы (ПЭ) после окончания операции ИВЛ проводилась в течение 287,4 мин. ± 202,5 мин. (р<0,01).

В первой группе (РЭ) пациенты после восстановления самостоятельного дыхания были экстубированы через 96,2 мин. ± 28,6 мин. Пациенты первой группы (13 из 42 больных), доставленные в палату ОАиР на самостоятельном дыхании, были экстубированы через 101,5 мин. ± 28,8 мин., а пациенты первой группы (29 из 42 больных), доставленные в палату ОАиР на ИВЛ, после восстановления самостоятельного дыхания были экстубированы через 93,8 мин. ± 28,7 мин. Во второй группе (ПЭ) больные после перевода на самостоятельное дыхание были экстубированы через 181,2 мин. ± 112,7 мин. (р<0,01).

Таким образом, время от окончания операции до экс-тубации в первой группе (РЭ) составило 171,6 мин. ± 63,6 мин., а во второй группе (ПЭ) - 483,3мин. ± 266,7 мин. (р<0,01) (рис. 1).

Различные послеоперационные осложнения развились в 35,6% случаев (42 из 118 больных), а летальность составила 9,3% (11 из 118 больных).

В первой группе (РЭ) послеоперационные осложнения развились в 21,4% случаев, а во второй группе (ПЭ) -в 43,4% случаев (р<0,01). Летальность в первой группе (РЭ) составила 2,4%, тогда как во второй группе (ПЭ) -13,2% (р<0,01). Сочетанные осложнения возникли у 4 из 9 (44,4%) и 22 из 33 (66,7%) больных в каждой группе соответственно. В структуре послеоперационных осложнений в обеих группах преобладали дыхательные и гнойно-септические осложнения, связанные с несостоятельностью анастомоза или трансплантата (таблица 5).

Из числа дыхательных осложнений наибольшую часть составили послеоперационные пневмонии, которые развились в 20,3% случаев, ОРДС развился в 2,5% случаев. Несостоятельность эзофагогастроанастомоза развилась в 12,7% случаев. Сердечные осложнения в основном выражались нарушениями ритма сердечных сокращений, возникших в 6,8% случаев, и зачастую развивались на фоне дыхательных нарушений.

Частота послеоперационных пневмоний, нарушение ритма сердечных сокращений, несостоятельность эзофагогастроанастомоза и летальность в исследуемых группах представлена на рисунке 2.

Также следует обратить внимание на следующий факт: у пациентов с двухлегочной ИВЛ послеоперационные пневмонии развились в 11,7% случаев (7 из 60 больных), а с однолегочной ИВЛ - в 29,3% случаев (17 из 58 больных) (р<0,05) (рис. 3). Большая травма-тичность, длительность хирургического вмешательства, влияние однолегочной вентиляции, усугубляющиеся непосредственным механическим повреждением легкого и органов средостения, денервацией бифуркации трахеи и бронхов при удалении лимфатических коллекторов, приводили к включению внелегочных механизмов развития дыхательных недостаточностей и пневмоний у пациентов после трансторакального доступа. Однако частота развития послеоперационных пневмоний после анестезиологического пособия с однолегочной вентиляцией легкого у больных в первой группе (РЭ) ниже, чем у больных второй группы (ПЭ), даже с традиционной двухлегочной вентиляцией, прооперированных транс-хиатальным способом 10,5% (2 из 19 больных) против 18,9% (7 из 37 больных) соответственно (р=0,81).

Возраст (р=0,12), предоперационная ДЛТ (р=0,23), курение (р=0,20), влияние однолегочной вентиляции (р=0,61) не отразились на сроках экстубации. Лишь использование ГЭА в качестве компонента анестезии позволило рано выполнить экстубацию в 47,6% случаев (39 из 82 больных), тогда как у больных без ГЭА в качестве компонента анестезии ранняя экстубация была возможна лишь в 8,3% случаев (3 из 36 больных) (р<0,01).

Основной задачей анестезиолога является защита пациента от пагубных последствий неконтролируемой симпатоадреналовой реакции на хирургический стресс, а к периоду пробуждения пациентов анестезиологи зачастую подходят пассивно, считая его чем-то вторичным [1]. Однако, по данным литературы [12; 28; 29], затянувшееся пробуждение и отсроченная экстубация приводят к более частым респираторным осложнениям и увеличению длительности послеоперационного пребывания больных в палатах интенсивной терапии, с удорожанием лечения в торакоабдоминальной хирургии.

В патофизиологической основе повышения риска развития послеоперационных респираторных осложнений при продленной искусственной вентиляции легких лежит нефизиологичность ИВЛ, связанная с созданием положительного давления в дыхательных путях, альвеолах и плевральных полостях, приводящая к баротравмам, волюмотравмам, ателектотравмам, биотравмам альвеол и бронхиол, так называемым респираторно-ассоциированным повреждениям, а также неблагоприятным влиянием ИВЛ на дренажную функцию трахео-бронхиального дерева, которая усугубляется действием анестезиологических препаратов и влиянием однолегоч-ной вентиляции [4; 7; 11; 16; 24; 26].

В настоящее время в ряде зарубежных публикаций показана безопасность ранней экстубации после операций на пищеводе [19; 23; 30]. Авторы публикаций не отмечают повышения частоты послеоперационных осложнений при ранней экстубации больных. Лишь в одном рандомизированном исследовании показано статистически недостоверное повышение частоты послеоперационной летальности в группе ранней экстубации [10]. В отечественной литературе мы не нашли исследований по вопросам применения ранней экстубации после хирургического лечения больных раком пищевода.

Полученные данные нашего ретроспективного анализа не противоречат данным авторов, которые показали уменьшение послеоперационных дыхательных осложнений у рано экстубированных пациентов [12; 13; 14; 15]. В то же время при анализе факторов, влияющих на сроки экстубации, выявлено, что лишь использование ГЭА как компонента анестезии способствовало ранней экстубации больных раком пищевода, что совпадало с мнениями зарубежных коллег [15; 19; 30].

Энтузиазм анестезиологов, стремящихся к ранней экстубации больных после высокотравматических операций, должен быть основан на выборе адекватной анестезии в интраоперационном периоде как важного фактора, влияющего на сроки экстубации и частоту развития послеоперационных дыхательных осложнений.

Учитывая, что исследование носит ретроспективный характер, эти предварительно полученные данные заслуживают дальнейшего изучения в рандомизированных клинических испытаниях.

 

 

Выводы

 

1. Исторически сложившаяся парадигма о необходимости продленной ИВЛ после высокотравматичных операций в послеоперационном периоде может быть подвергнута сомнению. Применение ранней экстуба-ции после хирургических вмешательств у больных раком пищевода не связано с повышением частоты послеоперационных дыхательных осложнений и после операционной летальности.

2. Применение интраоперационной ГЭА местными анестетиками способствует более раннему переводу больных на самостоятельное дыхание и ранней экс-тубации.

3. Применение однолегочной вентиляции сопряжено с повышением частоты послеоперационных пневмоний. Ранняя экстубация больных с однолегочной вентиляцией в хирургии пищевода способствует снижению риска развития послеоперационных пневмоний по сравнению с двухлегочной вентиляцией, но поздно экстубированных больных.

 

 

Литература

 

1. Горобец Е.С. Принципы анестезии при абдоминальных онкологических операциях / Е.С. Горобец // Вестник интенсивной терапии. -2008. - № 2. - С.1-25.

2. Давыдов М.И. Рак пищевода / М.И. Давыдов, И.С. Стилиди. - 3-е изд., испр. и доп. - М., Издательская группа РОНЦ, Практическая медицина, 2007. - 392 с.: ил.

3. Кассиль В.Л. Влияние высокочастотной вентиляции легких на гемодинамику и функциональное состояние миокарда у больных раком пищевода с острой дыхательной недостаточностью в послеоперационном периоде/ В.Л. Кассиль, О.Г. Мазурина, В.Е. Соловьев, Э.Г. Карамян // Анестезиология и реаниматология. - 1992. - № 4. - С.32-36.

4. Кассиль В.Л. Искусственная и вспомогательная вентиляция легких / В.Л. Кассиль, М.А. Выжигина, Г.С. Лескин. - М.: Медицина, 2004. - 480 с.

5. Мазурина О.Г. Особенности развития дыхательной недостаточности в раннем послеоперационном периоде после операций по поводу рака пищевода и кардии / О.Г. Мазурина, В.Е. Соловьёв, Э.Г. Карамян, [и др.] // Анестезиология и реаниматология. - 1991. - № 5. - С. 17-21.

6. Мирошников Б. М. Хирургия рака пищевода. / Б. М. Мирошников, К. М. Лебединский. - СПб.: Фолиант, 2002. - 304 с.

7. Можаев Г.А. Влияние искусственной вентиляции лёгких на муко-цилиарный аппарат и местный иммунитет дыхательной системы во время общей анестезии / А.Г. Можаев, В.В. Носов // Анестезиология и реаниматология. - 1985. - № 4. - С. 52-55.

8. Стамов В.И. Анестезия при радикальных операциях по поводу рака пищевода / В.И. Стамов, М.Д. Чернов // Анестезиология и реаниматология. - 2002. - № 5. - С. 49-54.

9. Atkins B.Z. Reducing hospital morbidity and mortality following esophagectomy /B.Z. Atkins, A.S. Shah, K.A., Hutcheson [et al.] // Ann. Thorac. Surg. - 2004. - Vol. 78, № 4. - Р. 1170-1176.

10. Bartels H. Early extubation vs. late extubation after esophagus resection: a randomized, prospective study [Article in German] / H. Bartels, H.J. Stein, J.R. Siewert // Langenbecks Arch Chir. Suppl. Kongressbd. - 1998.- № 115. - Р. 1074-1076.

11. Baudouin S. V. Lung injury after thoracotomy / S. V. Baudouin // Br. J. Anaesth. - 2003. - Vol.91, № 1. - Р. 132-142.

12. Brodner G. A. Мultimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation in patients undergoing abdominothoracic esophagectomy. / G. Brodner, E. Pogatzki, H. Van Aken [et al.] //Anesth. &Analg. - 1998. - Vol. 86, Р. 228-234.

13. Buise M. Pulmonary morbidity following esophagectomy is decreased after introduction of a multimodal anesthetic regimen./ M. Buise , J. Van Bommel, M. Mehra // Acta Anaesthesiol. Belg. - 2008. - Vol. 59, № 4. - Р 257-261.

14. Caldwell M.T. Timing of extubation after oesophagectomy. / M.T. Caldwell, P.G. Murphy, R. Page, [et al.] // Br. J. Surg. - 1993. - Vol. 80, № 12. - Р. 1537-1539.

15. Chandrashekar M.V. Immediate extubation and epidural analgesia allow safe management in a high-dependency unit after two-stage oesophagectomy. Results of eight years of experience in a specialized upper gastrointestinal unit in a district general hospital. / M.V. Chandrashekar, M. Irving, J. Wayman [et al.] // Br. J. Anaesth. - 2003. - Vol. 90, №4. - Р. 474-479.

16. De Conno E. Anesthetic-induced improvement of the inflammatory response to one-lung ventilation / E. De Conno, M.P. Steurer, M. Wittlinger [et al.] // Anesthesiology. - 2009. - Vol. 110, № 6. - Р. 1316-1326.

17. Forshaw M.J. Postoperative ventilation in the recovery area / M.J. Forshaw, A.Z. Khan, A.R. Davies // Ann. R.Coll. Surg. Engl. - 2007. -Vol. 89, № 4. - р. 449; author reply 449-450.

18. Goan Y.G. An audit of surgical outcomes of esophageal squamous cell carcinoma. / Y.G Goan ., H.C Chang, H.K Hsu, Y.P Chou // Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 2007. - Vol. 31, № 3. - Р. 536-544.

19. Lanuti M. Feasibility and outcomes of an early extubation policy after esophagectomy./ Lanuti M., de Delva P.E., Maher A. [et al.] // Ann. Thorac. Surg. - 2006. - Vol. 82, № 6. - Р. 2037-2041.

20. McCulloch P. Mortality and morbidity in gastro-oesophageal cancer surgery: initial results of ASCOT multicentre prospective cohort study / P. McCulloch J. Ward P. P Tekkis and for the ASCOT group of surgeons// Br.Med.J. - 2003. - Vol. 22, № 327. - Р. 1192-1197.

21. Ricard J-D. Ventilator-induced lung injury /J-D. Ricard, D. Dreyfuss, G. Saumon // Europ.Respir.J. - 2003. - Vol. 22, № 42. - Р. 2-9

22. Robertson S.A. Ventilatory and intensive care requirements following oesophageal resection / S.A. Robertson, R.J. Skipworth, D.L. Clarke // Ann. R. Coll. Surg. Engl. - 2006. - Vol. 88, № 4. - Р 354-357.

23. Rocker M. Early extubation after two-stage oesophagectomy / M. Rocker, T. J. Havard, A. Wagle [et al.] // Br. J. Anaesth. - 2003. - Vol. 91, № 5. - Р 760.

24. Schilling T. The Pulmonary Immune Effects of Mechanical Ventilation in Patients Undergoing Thoracic Surgery/ T. Schilling , A. Kozian, C. Huth [et al.] // Anes. & Analg. - 2005. - Vol. 101, № 4. - Р. 957-965.

25. Shah M. Oesophagectomy and elective postoperative ventilation. / M. Shah, А. Pearce // Br. J. Anaesth. - 2004. - Vol. 92, № 6. - Р. 907-908; author reply 908.

26. Slutsky A.S. Lung Injury Caused by Mechanical Ventilation / A.S. Slutsky // Chest. - 1999. - Vol. 116, - suppl 1 Р. 9-15.

27. Tandon S. Peri-operative risk factors for acute lung injury after elective oesophagectomy / S.Tandon, A. Batchelor, R. Bullock [et al.] // Br. J. Anaesth. - 2001. - Vol. 86, № 5. - Р. 633-638.

28. Von Dossow V. Thoracic Epidural Anesthesia Combined with General Anesthesia: The Preferred Anesthetic Technique for Thoracic Surgery / V. Von Dossow, M. Welte, U. Zaune [et al.] // Anes. & Analg. - 2001. - Vol. 92, № 4. -Р. 848-854.

29. Zehr K.J. Standardized clinical pathways for major thoracic cases reduces hospital costs/ K.J. Zehr, P.B. Dawson, S.C. Yang, R.F. Heitmiller// Ann. Thorac. Surg. - 1998. - Vol. 66. - Р. 914-919.

30. Yap F.H. Early extubation after transthoracic oesophagectomy/ F.H. Yaр, J.Y. Lau , G.M. Joynt [et al.] // Hong Kong Med. J. - 2003. - Vol. 9, № 2. - Р. 98-102.



Наши партнеры



Copyright © 2015 | Все права защищены
WELCOME | ПОДДЕРЖКА