Онкология ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНЫМ РАКОМ ЛЕГКОГО С СОЛИТАРНЫМ МЕТАСТАЗОМ В ГОЛОВНОМ МОЗГЕ: РЕЗУЛЬТАТЫ И ПРОГНОЗ
rus
ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

Научно-практический журнал для практикующих врачей и научных работников

Поиск

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНЫМ РАКОМ ЛЕГКОГО С СОЛИТАРНЫМ МЕТАСТАЗОМ В ГОЛОВНОМ МОЗГЕ: РЕЗУЛЬТАТЫ И ПРОГНОЗ

© О.В. Пикин, А.Х. Трахтенберг, А.С. Картовещенко, А.А. Потапов, А.М. Зайцев, В.А. Глушко,
К.И. Колбанов, Д.А. Вурсол, М.И. Куржупов, 2013
УДК 616.24-006.6-089

 

О.В. Пикин1, А.Х. Трахтенберг1, А.С. Картовещенко1, А.А. Потапов2, А.М. Зайцев1
В.А. Глушко1, К.И. Колбанов1, Д.А. Вурсол1, М.И. Куржупов1

1 ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П. А. Герцена» Минздрава России
2 ФГБУ «Научно-исследовательский институт нейрохирургии им. акад. Н. Н. Бурденко РАМН», г. Москва, Россия

 

Реферат. Цель: изучить эффективность хирургического лечения больных немелкоклеточным раком легкого (НМРЛ) с метастазами в головном мозге, а также определить показания к данному методу и основные прогностические факторы.

Материалы и методы: Представлен опыт лечения 82 больных НМРЛ с резектабельным метастазом в головном мозге.

Средний возраст больных составил 59,6 года. Преобладали пациенты мужского пола — 82,9% (68 больных). У 58 (70,7%) верифицирована аденокарцинома. Во всех случаях первичная опухоль в легком совпадала по гистологической структуре с метастатическим очагом в головном мозге. У 61 больного метастазы в головном мозге выявлены метахронно с первичной опухолью в легком, у 21 — синхронно. К метахронным относили метастазы, диагностированные спустя более 6 мес. после проведения операции на легком. Всем больным в группе с синхронными метастазами, за исключением одного, которому операцию на головном мозге выполнили одномоментно, на первом этапе выполняли удаление метастаза из головного мозга, через 4—6 недель — операцию на легком.

Результаты: Общая 1, 3- и 5-летняя выживаемость после удаления метастазов в головном мозге составила 52%, 29% и 25,6% соответственно. Медиана выживаемости — 38 мес. Основными прогностическими факторами являются: состояние внутригрудных лимфатических узлов, синхронные и метахронные выявления метастаза в головном мозге. 

Вывод: Удаление первичной опухоли легкого и резектабельного метастаза в головном мозге у больных НМРЛ улучшает отдаленные результаты лечения.

Ключевые слова: рак легкого, метастаз в головном мозге, хирургическое лечение.

 

 

Введение

 

Проблема борьбы со злокачественными новообразованиями остается одной из приоритетных для современного общества. По прогнозам ВОЗ за 1999—2020 гг. заболеваемость и смертность от онкологических заболеваний во всем мире возрастет в 2 раза: с 10 до 20 млн заболевших и с 6 до 12 млн регистрируемых летальных случаев. Немелкоклеточный рак легкого (НМРЛ) занимает лидирующую позицию в структуре заболеваемости злокачественными опухолями трахеи, бронхов и легкого. Отдаленные метастазы при первичном обследовании диагностируют у 48% больных [1, 2, 3]. У 20% больных НМРЛ выявляют метастазы в головном мозге при первичном обследовании, динамическом наблюдении после лечения [7, 10, 11, 13].

Основным методом выявления бессимптомных метастазов в головном мозге является магниторезонансная томография (МРТ) [18]. Прогноз при выявлении метастазов в головном мозге после хирургического лечения больных НМРЛ неблагоприятный. Обычно применяют облучение всего головного мозга, которое часто сопровождается побочными эффектами в виде сонливости, головной боли, деменции, а также низкими показателями выживаемости, не превышающей 3— 6 мес. [8, 9, 12, 14, 15].

При стереотаксической радиохирургии действие малых доз излучения на метастатический очаг не вызывает таких побочных реакций, как при облучении всего головного мозга. При воздействии на очаги не более 2—3 см и отсутствии перифокального отека эффективность методики составляет 50% [5, 16, 17].

Публикаций, посвященных хирургическому методу в лечении больных НМРЛ с метастазом в головном мозге, в отечественной литературе мало.

Одномоментное выявление солитарного метастаза в головном мозге у больных с резектабельными формами НМРЛ в последние годы не является абсолютным противопоказанием к хирургическому лечению, особенно в сочетании с лучевой или лекарственной противоопухолевой терапией [2]. При выраженной неврологической симптоматике на первом этапе проводят операцию по удалению метастаза, навтором — операцию на легком [3, 7]. Перспективным представляется комбинация хирургического лечения больных НМРЛ с метастазами в головной мозг с химиотерапией (тенипозид, цисплатин, топотекан, эрлотиниб, генетиниб, икотиниб), показатели пятилетней выживаемости составляют, по данным различных исследователей, 10—16,7% [8, 9, 13, 19].

Целью нашего исследования было изучить эффективность хирургического лечения больных НМРЛ с метастазом в головном мозге, определить показания к его выполнению и основные прогностические факторы.

 

 

Материалы и методы

 

МНИОИ им П.А. Герцена совместно с НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко располагают опытом лечения 82 больных с резектабельным НМРЛ и метастазом в головном мозге. Средний возраст больных составил 59,6 года. Преобладали пациенты мужского пола — 82,9%.

Всем больным выполняли: КТ органов грудной клетки, МРТ головного мозга, УЗИ грудной клетки, брюшной полости и забрюшинного пространства, фибробронхоскопию, сканирование костей скелета.

Аденокарцинома была у 58 (70,7%) больных, плоскоклеточный рак — у 20 (24,4%) и диморфный рак — у 4 (4,8%). Во всех наблюдениях гистологическая структура первичной опухоли в легком и метастатического очага в головном мозге была одинаковой.

У 61 (74,4%) больного метастазы в головном мозге выявлены метахронно с первичной опухолью в легком (IV стадия), у 21 — в различные сроки после операции на легком.

Всем больным в группе с синхронными метастазами, за исключением одного (операцию на головном мозге выполнили одномоментно), на первом этапе удаляли метастаз головного мозга, через 4—6 недель — операцию на легком. Лобэктомия выполнена у 16 (76,1%) , пневмонэктомия — у 3 (14,3%), сублобарная резекция — у 2 (9,5%) больных.

В группе больных с метахронно выявленными метастазами интервал между проведением операции на легком и метастазэктомии зависел от времени обнаружения очага в головном мозге. К метахронным относили метастазы, диагностированные спустя более 6 мес. после проведения операции на легком. Лобэктомия выполнена у 54 (88,5%), пневмонэктомия — у 4 (6,5%), сублобарная резекция — у 3 (5,0%) больных.

 

 

Результаты

 

Послеоперационные осложнения зафиксированы у 12,2%: пневмония — у 2, внутриплевральное кровотечение — у 2, мезентериальный тромбоз — у 1, пневмоторакс — у 1, тромбоз легочной артерии — у 1, фибрилляция предсердий — у 1, панкреатит — у 1 больного. Послеоперационная летальность составила 3,7%. Причиной смерти явились: тромбоэмболия легочной артерии — 1, острый респираторный дистресс-синдром — 1, мезентериальный тромбоз — 1.

Отдаленные результаты лечения прослежены у 82 (100%) больных. Общая 1, 3- и 5-летняя выживаемость после удаления метастазов в головном мозге составила 52%, 29% и 25,6% соответственно (рис. 1).

Средняя продолжительность жизни больных — 14,0 мес., медиана выживаемости — 38 мес. Нами изучена выживаемость больных НМРЛ с солитарным метастазом в головном мозге в зависимости от индекса T и N (табл. 1).

Как видно из таблицы, в группе без регионарных метастазов (Т1 N0; T2 N0) результаты хирургического лечения значительно лучше, чем в группах с внутригрудными метастазами (T2 N1 и T3-4 N2). В группе T1 N0 трех- и пятилетняя выживаемость составила 72,7% и 45,5% соответственно. Сходные показатели получены при T2 N0: 3 года пережили 6 (60%), пять лет — 3 (30%) больных. При поражении только бронхопульмональных или корневых лимфатических узлов (T2 N1), 3- и 5-летняя выживаемость составила 11,3% и 7,5%. При поражении средостенных узлов продолжительность жизни больных низкая, ни один больной не пережил более 3 лет (рис. 2).

В группе больных НМРЛ, у которых метастаз в головном мозге выявлен одновременно с первичной опухолью, только 4 (19%) больных пережили 3-летний рубеж и лишь один пережил 5-летний срок. После удаления метастаза из головного мозга адъювантная химиотерапия проведена у 7 больных: все пережили 2-летний рубеж, а 3 больных — 5 лет. При выявлении метастаза в головном мозге в различные сроки после операции 16 больных пережили 3 года, и 5 лет — 8 больных.

Медиана выживаемости в вышеуказанных группах составила 8,4 и 16,5 мес. соответственно. На момент окончания исследования без признаков прогрессирования наблюдается 8 (9,7%) больных.

Дальнейшее прогрессирование заболевания в виде множественных метастазов в головном мозге у 64 (78,0%) больных, у остальных метастазы диагностированы в других отдаленных органах.

 

 

Обсуждение результатов 

 

В 1926 году Grant G. первым описал наблюдение удаления метастаза из головного мозга [7]. Однако в течение десятков лет хирургический метод при метастазах НМРЛ в головном мозге не применялся.

В последние 15 лет некоторые торакальные хирурги расширили показания к хирургическому лечению больных НМРЛ с метастазами в головном мозге при резектабельном процессе (табл. 2).

Как видно из таблицы, 5-летняя выживаемость варьирует у этой группы больных от 12,0 до 21,4%, медиана выживаемости составляет 18 мес. [5, 6].

Совместный опыт МНИОИ им. П.А. Герцена и НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко лечения больных с резектабельным раком легкого и метастазом в головном мозге показал эффективность хирургического метода. По нашим данным, основными прогностическими факторами являются состояние внутригрудных лимфатических узлов и временной интервал между хирургическим лечением рака легкого и обнаружением метастатического очага в головном мозге.

Это подтверждают результаты других исследований. Так, H. I. J. I. Lee и соавт. (2006) отмечают значительное увеличение продолжительности жизни больных НМРЛ после удаления метастаза из головного мозга при отсутствии поражения внутригрудных лимфатических узлов, 2-летняя выживаемость составила 75,0%, при N1 — 66,7% и N2 — ни один не пережил этот срок [10].

Getman V. и соавт. (2004) отмечают высокую прогностическую значимость времени выявления метастаза в головном мозге НМРЛ: медиана выживаемости при синхронном выявлении IV стадии составила 8,3 мес., а при обнаружении метастаза в различные сроки после операции на легком — 16,4 мес. (P<0,05) [9].

Аналогичные данные получены у наблюдаемых нами больных. При отсутствии метастазов в регионарных лимфатических узлах (N0) 3- и 5-летняя выживаемость оказалась значительно выше по сравнению с группой больных, у которых диагностировали внутригрудные метастазы. Отдаленные результаты хирургического лечения лучше при выявлении метастаза в головном мозге после операции на легком, чем при синхронном выявлении (IV стадия заболевания).

 

 

Выводы

 

1) Хирургическая тактика у больных НМРЛ с солитарным метастазом в головном мозге оправданна.

2) Удаление солитарного метастаза в головном мозге, возникшего в различные сроки после хирургического лечения у больных НМРЛ, улучшает отдаленные результаты и качество их жизни.

3) У больных с немелкоклеточным раком легкого IV стадии с солитарными метастазом в головном мозге хирургическая тактика способствует увеличению продолжительности жизни и улучшению ее качества.

4) Наиболее благоприятные отдаленные результаты достигаются после удаления солитарного метастаза из головного мозга при первичной опухоли легкого (T1-T2) и отсутствии регионарных метастазов (N0).

 

 

Литература

 

1. Трахтенберг А.Х. Клиническая онкопульмонология / А.Х. Трахтенберг, В.И. Чиссов // М.:ГЭОТАР-Медицина, 2000. — С. 257—258.

2. Трахтенберг А.Х. Рак легкого / А.Х. Трахтенберг, В.И. Чиссов // М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — С. 279.

3. Трахтенберг А.Х. Рак легкого / А.Х. Трахтенберг, К.И. Колбанов // М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. — С. 74—75.

4. Чиссов В.И. Состояние онкологической помощи населению России в 2002 году / В.И. Чиссов, В.В. Старинский, Г.В. Петрова // М., 2003. — С. 176.

5. Modi A. Does surgery for primary non-small cell lung cancer and cerebral metastasis have any impact on survival? / A. Modi, H.A. Vohra, D.F. Weeden // Interact. CardioVasc Thorac. Surg. — 2009. — № 8. — Р. 467—473.

6. Management and prognosis in synchronous solitary resected brain metastasis from non-small-cell lung cancer / A.V. Louie, G. Rodrigues, B. Yaremko [et al.] // Clin. Lung. Cancer. — 2009. — Vol. 10 (3). — P. 174 —179.

7. Grant F.C. Concerning intracranial malignant metastases: their frequency and the value of surgery in their treatment / F.C. Grant // Ann. Surg. — 1926. — Vol. 84 (5). — P. 635—646.

8. Gelber R.D. Equivalence of radiation schedules fo palliative treatment of brain metastases in patients with favorable prognosis / R.D. Gelber, M. Larson, B.B. Borget, S. Kramer // Cancer. — 1981.—Vol. 48. — P. 1749—1753.

9. Getman V. Prognosis of patients with non-small cell lung cancer with isolated brain metastases undergoing combined surgical treatment / V. Getman, E. Devyatko, D. Dunkler [et al.] // Eur. J. Cardiothorac. Surg. — 2004. — Vol. 25 (6). — P. 1107—1113.

10. Lее H.I. J.I. Surgical treatment of non-small cell lung cancer with isolated synchronous brain metastases // Thoracic and Cardiovascular Surgery. — 2006. — Vol. 21 (2). — P. 236—241.

11. Kawabe T. Treatment of brain metastasis from lung cancer / T. Kawabe, J.H. Phi, M. Yamamoto [et al.]; Katsuta Hospital, Mito Gamma House, Hitachi-naka, Japan // Prog Neurol Surg. — 2012. Vol. 25. — P. 148—155.

12. Furák J. Lung cancer and its operable brain metastasis: survival rate and staging problems / J. Furák, I. Troján, T. Szöke [et al.] // Ann. Thorac. Surg. — 2005. — Vol. 79 (1). — P. 241—247.

13. Li J. Selected arterial infusion chemotherapy combined with target drugs for non-small cell lung cancer with multiple brain metastase / J. Li, Z. Guo // Chinese Journal of Lung Cancer. — 2012. — Vol. 15 (5). — P. 305—308.

14. Mehta M. P. Defining the role of radiosurgery in the management of brain metastases / M.P. Mehta, J.M. Rozental, A.B. Levin [et al.] // Int. J. Radiat. Oncol. Biol, Phys. — 1992. — Vol. 24. — P. 619 — 625.

15. Shenglin M. Multidisciplinary management of brain metastases from non-small cell lung cancer: a retrospective study of 251 patients / M. Shenglin, X. Yaping, Y. Xinmin, Y. Yang // Journal of Clinical Oncology. — 2009 — Vol. 27 (15) — P. 619 — 625.

16. Sundaresan N. Radiation necrosis after treatment of solitary intracranial metastases / N. Sundaresan, J.H. Galicich, M.D. Deck, T. Tomita // Neurosurgery. — 1981. — Vol. 8. — P. 329—333.

17. Sundaresan N. Surgical treatment of brain metastases: clinical and computerized tomography evaluation of the results of treatment / N. Sundaresan, J.H. Galicich // Cancer. — 1985. — Vol. 55. — P. 1382 —1388.

18. Yamada T. Assessment of surgery for stage IV non-small cell lung cancer. Division of Thoracic Surgery, Respiratory Disease Center, Seirei Mikatahara General Hospital, Hamamatsu, Japan / T. Yamada, M. Tanahashi, T. Moriyama [et al.] // Kyobu Geka. — 2006. — Vol. 59 (1). — P. 4—10.

19. Reveiz L. Chemotherapy for brain metastases from small cell lung cancer / L. Reveiz, J.-R. Rueda, A. F. Cardona // Cochrane Database of Syst. Rev. — 2012. Jun 13; Issue 6: CD007464.



Наши партнеры



Copyright © 2015 | Все права защищены
WELCOME | ПОДДЕРЖКА