Онкология ОПЫТ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЕ МЕТАСТАТИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ ЛЕГКОГО
rus
ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

Научно-практический журнал для практикующих врачей и научных работников

Поиск

ОПЫТ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЕ МЕТАСТАТИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ ЛЕГКОГО

© В.П. Потанин, А.В. Потанин, Р.Е. Сигал, И.Д. Халимов, С.В. Зинченко, К.Ю. Трофимов. А.И. Хасанова, 2014
УДК 616.24-033.2-089

 

В.П. Потанин1, А.В. Потанин1, Р.Е. Сигал1, И.Д. Халимов1, С.В. Зинченко2
К.Ю. Трофимов1, А.И. Хасанова1

 

 

1 ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер» МЗ РТ, г. Казань
2 ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» МЗ РФ, г. Казань

 

 

Потанин Владимир Петрович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий торакальным отделением № 1 
420029, г. Казань, Сибирский тракт,  д. 29, тел. (843) 519-27-37, e-mail: Этот адрес электронной почты защищён от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. 

 

 

Реферат. В отделении торакальной хирургии (онкологическое отделение № 1) ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер» МЗ РТ с 2003 по 2013 гг. хирургическое лечение при метастатическом поражении легких выполнено 223 пациентам. Операции выполнялись торакотомным доступом у 146 (65,47%) и видеоторакоскопически — у 77 (34,53%). Объем операций зависел от характера метатстатического поражения легких (размера, количества метастазов, расположения в зонах легких). Выполнены сублобарные резекции (атипические, сегментэктомии) — 179 (80,27%), лобэктомии — 29 (13%), билобэктомии — 5 (2,24%), пульмонэктомии — 10 (4,48%). Проведен анализ послеоперационного течения при торакотомическом и торакоскопическом доступах у больных с одинаковым объемом операции. На основании этого сделаны выводы, что торокоскопия предпочтительней, ввиду меньшей травматичности и более благоприятного после­операционного течения. Определена роль видеоторакоскопии как диагностического и лечебного метода при солитарном характере метастатического поражения легкого.  
Ключевые слова: метастазы в легкие, видеторакоскопия, торакотомия.

 

 

Введение

 

Метастазирование опухолей является одной из важнейших проблем современной онкологии. Впервые термин «метастаз» ввел Recamier в 1829 году. Метастазирование (от греческого metastasis — перемещение) злокачественных опухолей в легкие подчиняется общим закономерностям, детально изученных в эксперименте и онкологической клинике и вместе с автономностью роста и инвазивностью является признаком опухолевой прогрессии.

Основным путем метастазирования в легкие является гематогенный [1, 3, 4]. 

Метастазы в легких выявляют при первичном обследовании или в различные сроки после лечения злокачественных новообразований у 6-30% больных с опухолями любой локализации [4, 5, 7]. Частота метастазирования в легкие первичных опухолей различной локализации варьирует в широких пределах.

Клинические проявления метастатического поражения легких скудные, поскольку в большинстве наблюдений метастазы располагаются в плащевой зоне легкого. Примерно у 70% больных заболевание протекает бессимптомно, поэтому образование в легком выявляют случайно при рентгенологическом исследовании или в процессе динамического наблюдения. Лишь при прорастании висцеральной плевры, грудной стенки или бронха появляются клинические симптомы (кашель, боли в грудной клетке, кровохарканье, одышка, повышение температуры тела) [3, 5]. 

Пациенты, перенесшие лечение по поводу ЗНО различной локализации, находятся на диспансерном наблюдении, целью которого является контроль за проведенным лечением, своевременное выявление рецидива и прогрессирования заболевания. Помимо общеклинических методов обследования применяется стандартная рентгенография в 2-х проекциях, томография, полипозиционная рентгеноскопия, спиральная компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки, бронхоскопия, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, малого таза, периферических лимфатических узлов, а при необходимости КТ органов брюшной полости, головного мозга, сцинтиграфия костей скелета, эзофаго-, гастро- или колоноскопия. Комплекс диагностических методов позволяет  выявить  рецидив первичной опухоли, уточнить локализации метастазов и их количество в паренхиме легких. В настоящее время компьютерная томография является обязательным методом обследования этого контингента больных. Интенсивно внедряется в клиническую практику ПЭТ КТ. 

Выбор метода лечения больных с метастазами в легких зависит от локализации и гистологической структуры первичной опухоли, характера ранее проведенного лечения и его эффективности, сроков выявления метастазов после окончания лечения первичной опухоли, количества и локализации метастазов в легком, состояния внутригрудных лимфатических узлов. В клинической практике легочные метастазы Трахтенберг А.Х., Чиссов B. И. (2000) делят на 3 группы:

1. Метастазы, чувствительные к лекарственному противоопухолевому лечению (злокачественные опухоли яичка, остеогенная саркома, хорионэпнтелиома);

2. Метастазы, почти полностью резистентные к указанному лечению (меланома, хондросаркома, рак толстой кишки, плоскоклеточный рак шейки матки);

3. Метастазы опухолей всех других локализаций, т.е. промежуточные по своей чувствительности между первой и второй группами (рак молочной железы, высокодифференцированный рак эндометрия и др.).

При метастазах опухолей первой и третьей групп лечение целесообразно начинать с химио-гормоно-иммунотерапии, а при метастазах второй группы метод выбора — оперативное вмешательство.

Оперативные вмешательства при внутрилегочных метастазах условно разделяют на следующие типы:

1) «радикальные», когда возможно полное удаление всех метастатических очагов;

2) паллиативные, с целью предупреждения или устранения осложнений опухолевого процесса (кровотечение, пневмоторакс, бронхостеноз, абсцедирование в зоне ателектаза, распад в опухолевом узле), а также для уменьшения опухолевой массы с целью создания благоприятных условий для проведения последующего консервативного противоопухолевого лечения.

3) пробные [3, 4].

В настоящее время сформулированы критерии отбора больных, у которых возможно хирургическое лечение внутрилегочных метастазов: отсутствие рецидива первичной опухоли по данным комплексного обследования, изолированное метастатическое поражение легких, техническая возможность удаления метастаза, функциональная операбельность больного [1, 6, 7].

Внедрение в клиническую практику видеоторакоскопии существенно расширило возможности хирургического лечения метастазов. Сочетание высокой информативности и малой инвазивности вмешательства позволило расширить контингент больных подлежащих хирургическому лечению [5, 7].

 

 

 

Материалы и методы

 

В отделении торакальной хирургии (онкологическое отделение № 1) ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер» МЗ РТ с 2003 по 2013 гг., хирургическое лечение при метастатическом поражении легких выполнено 223 пациентам. Распределение больных по полу и возрастным группам приведено в таблице 1.

Все больные получали специализированное лечение (хирургическое, химиотерапия, иммунотерапия, ДЛТ, их комбинации) по поводу ЗНО различных локализаций. Гистологическая структура и локализация первичной опухоли у больных оперированных  по поводу метастазов в легких представлена в таблице 2.

Метастазы в легких подразделяем по количеству на солитарный (1 узел), единичные (2-3 узла) и множественные (>3 узлов), а по локализации на одно- и двусторонние.

Характеристика больных в зависимости от количества метастазов представлена в таблице 3.

При отборе больных для хирургического лечения по поводу метастазов в легких придерживались разработанных в клинике критериев:

1. Отсутствие рецидива первичной опухоли;

2. Поражение только легких;

3. Возможность удаления всех выявленных метастазов;

4. Удовлетворительные функциональные резервы сердечно-сосудистой и дыхательной систем;

5. Неэффективность лекарственного противоопухолевого лечения.

Операции выполнены двумя доступами: торакотомным и торакоскопическим. 

Видеоторакоскопические операции проводили под общим обезболеванием с раздельной интубацией бронхов трубкой типа Карленса. Первый троакар для оптики вводили в 5 межреберье по передней аксилярной линии. После наложения пневмоторакса и начала манипуляций в плевральной полости переходили на однолегочную вентиляцию. Инсуфляцию газа в плевральную полость не проводили, работая в условиях открытого пневмоторакса. Дополнительные рабочие троакары вводили в плевральную полость в зависимости от характера вмешательства. Операцию заканчивали дренированием плевральной полости 1-2 дренажами, которые удаляли на 1-3 сутки.

 

 

Результаты и обсуждение

 

Наиболее часто выполняемыми по объему операциями при метастатическом поражении легкого являются сублобарные резекции (атипические резекции, сегментэктомии). Их выполнено 179 (80,27%) из 223 операций. Торакотомным доступом у 106 (47,53%), торакоскопическим — у 73 (32,74%) больных. 

Для решения вопроса о преимуществах видеоторакоскопических операций над традиционными торакотомными мы сравнили длительность операции, течение послеоперационного периода.

Длительность операции при проведении видеоторакоскопической (основная группа) атипической резекции легкого колебалась от 25 до 80 мин. В контрольной (больные, оперированные торакотомно) от 35 до 110 минут. Отмечено достоверное укорочение длительности операции в основной группе больных (в среднем 49,53±3,09 минут) в сравнении с контрольной группой (в среднем 64,25±2,97 минут) при Р<0,01. Из этого следует, что в сравнении с торакотомными атипическими резекциями, видеоторакоскопические операции предпочтительнее.

Экссудация из плевральной полости и сроки дренирования оказались значительно выше после атипических резекций легкого, выполненных торакотомным доступом по сравнению с видеоторакоскопией. В среднем сроки дренирования плевральной полости после видеоторакоскопических атипических резекций легкого оказались достоверно короче (3,16±0,15 суток), в сравнении с торакотомными операциями (4,30±0,31 суток) при Р<0,01. 

Анализ полученных результатов показал, что среднее количество наркотических аналгетиков, введенных одному больному, перенесшему видеоторакоскопическую резекцию легкого составило в первые сутки после операции 1,38±0,09 мл, во вторые — 1,14±0,09 мл, а в последующие дни в назначении наркотиков необходимости не было. Каждому больному, перенесшему торакотомию, в первые сутки после операции вводили в среднем 1,83±0,11 мл наркотических препаратов, во вторые — 2,28±0,11 мл, в третьи — 1,47±0,11 мл. Таким образом, больные, перенесшие видеоторакоскопическую резекцию, получали значительно меньше обезболивающих препаратов в первые и вторые сутки после операции (Р<0,01), а начиная с третьих суток им наркотические аналгетики не вводились совсем.

При солитарном поражении легкого 154 больным была выполнена атипическая резекция легкого с проведением срочного гистологического исследования. У 25 из 223 (11,21%) больных не подтвердился метастатический характер поражения легкого. У 4 (1,79%) больных выявлена вторая локализация ЗНО — рак легкого, в связи с чем больным выполнены соответствующие радикальные операции (1 больному — видеоторакоскопическая лобэктомия, 3 больным — торакотомные лобэктомии). У 5 (2,24%) больных диагностировано ДНО (фиброма, хондрогамартома). Четырем (1,79%) больным выставлен диагноз туберкулема легкого. У 6 (2,69%) больных диагностирован очаговый пневмофиброз. У 6 (2,69%) пациенток, ранее оперированных по поводу лейомиомы матки, удалены лейомиомы из легких.

Нами проанализировано 11 пациенток из группы с метахронными метастазами в легкие, которым проводилось оперативное вмешательство торакоскопическим доступом. Семи больным выполнена атипическая резекция легких, 3 пациенткам — сегменэктомия и 1 — лобэктомия. Расхождение первичной опухоли и метастазов в легкие по рецепторам ЭР и ПР выявлено у 7 из 11 (64%) больных, в том числе у 4 при гормонально-позитивном статусе первичной опухоли метастаз имел гормонально-негативный фенотип, у 3-х пациенток метастаз в легких характеризовался экспрессией рецепторов ЭР и ПР, при отсутствии их у первичной опухоли. У 3-х (27%) из 11 больных с метастазами в легкие выявлена гиперэкспрессия HER-2/neu в метастазах, при отсутствии у первичной опухоли.

Таким образом, эндокринотерапия была изменена у 7 больных: 4-м из 11 больных с метастазами в легкие после курсов ПХТ эндокринотерапия отменена и 3-м пациентам назначена; таргетная терапия проведена 3-м больным в составе лечебной схемы ПХТ, не получавшие трастузумаб в адъювантном режиме.

 

Выводы

 

1. Внедрение в клиническую практику видеоторакоскопии расширяет возможности хирургического лечения метастазов. Сочетание высокой информативности и малой инвазивности вмешательства позволило расширить контингент больных подлежащих хирургическому лечению. 

2. Видеоторакоскопия при метастатическом поражении легкого носит диагностический, уточняющий и лечебный характер. У 25 из 223 (11,21%) больных не подтвердился метастатический характер поражения легкого в связи, с чем был выбран соответствующий объем оперативного и специализированного лечения.

3. У пациенток с метастатический раком молочной железы, на фоне проводимого лечения, может наблюдаться расхождение первичной опухоли и метастазов в легкие по рецепторам ЭР и ПР, а также меняется экспрессия HER-2/neu. Это существенно меняет дальнейшее специализированное лечение (гормонотерапию, ПХТ, таргетную терапию).

 

 

Литература

 

1. Атанасян Л.А., Рыбакова Н.И., Поддубный Б.К. Метастатические опухоли легких. — М., 1977. — 182 с.

2. Айтаков З.Н., Казакова В.А., Зеленер С.В., Петрусевич И.Д., Супруй Ю.Б. Хирургическое лечение метастатических опухолей легких // Хирургия. — 1986. — № 9. — С. 9—21.

3. Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И. Метастатические опухоли легких, в кн.: Клиническая онкопульмонология. — М., 2000. — С. 543—557.

4. Давыдов М.И., Матвеев В.Б., Полоцкий Б.Е., Матвеев Б.П., Носов Д.А. Хирургическое лечение метастазов рака в легкие// Росс. онколог. журнал. — 2003. — № 4. — С. 15—19.

5. Потанин В.П., Коновнин О.И., Халилов И.Д., Красин В.В., Потанин А.В., Сигал Р.Е. Хирургическое лечение метастазов в легкие // М-лы IX Республиканской онкологической конференции. — Казань, 2002. — Т. 6. — С. 85—89.

6. Bezzi М., Forte A., Nasti G. et al. Surgical treatment of lung metastasis: experience with 108 cases // G. Chir. — 2003. — Vol. 24, № 1. — P. 351—356.

7. Eichfeld U., Dietrich A., Ott R., Kloeppel R. Video-Assisted Thoracoscopic Surgery for Pulmonary Nodules After Computed Tomography-Guided Marking With a Spiral Wire // Ann. Thorac. Surg. — 2005. — Vol. 79, № 1. — P. 313—316.



Наши партнеры



Copyright © 2015 | Все права защищены
WELCOME | ПОДДЕРЖКА