Онкология ВЫЖИВАЕМОСТЬ БОЛЬНЫХ КАРДИОЭЗОФАГНАЛЬНЫМ РАКОМ ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
rus
ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

Научно-практический журнал для практикующих врачей и научных работников

Поиск

ВЫЖИВАЕМОСТЬ БОЛЬНЫХ КАРДИОЭЗОФАГНАЛЬНЫМ РАКОМ ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

© М.В. Бурмистров, Е.И. Сигал, А.А. Морошек, Э.Р. Тикаев, 2014
УДК 616.329/33–006.6–089.168.1

 

М.В. Бурмистров1, Е.И. Сигал1,2, А.А. Морошек1, Э.Р. Тикаев1

 

1 ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» МЗ РФ, г. Казань 

2 ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер» МЗ РТ, г. Казань

 

Тикаев Эльдар Рамазанович — кандидат медицинских наук, онколог 
420029, г. Казань, Сибирский тракт,  д. 29, тел. +7-919-635-23-29, e-mail: Этот адрес электронной почты защищён от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

Резюме. Представлен опыт хирургического лечения кардиоэзофагеального рака у 338 пациентов, находившихся на лечении в РКОД МЗ РТ г. Казани. Больные разделены на 3 группы в зависимости от типа аденокарциномы по классификации J.R. Siewert. Таким образом, в первой группе 40 (11,84%) пациентов, во второй — 158 (46,74%) и в третьей — 140 (41,42%) больных. Каждая группа разделена на подгруппы, в зависимости от выполненной операции. Пациентам производились следующие виды операций: трансхиатальные пластики пищевода с эзофагогастроанастомозом на шее, трансторакальные пластики пищевода (операции типа Льюиса и Гэрлока) с внутриплевральным эзофагогастроанастомозом и гастрэктомии с высокой резекцией пищевода. Показана высокая результативность дифференцированного подхода в хирургическом лечении кардиоэзофагеального рака в зависимости от типа аденокарциномы. Именно такой подход позволяет улучшить радикальность, уменьшить количество ранних и отдаленных осложнений и повысить выживаемость. Так, выявлено, что при аденокарциномах 1 типа возможно проведение трансхиатальных и трансторакальных пластик пищевода. При аденокарциномах 2 типа выполнение гастрэктомий прогностически неблагоприятно. И при аденокарциномах 3 типа трансхиатальная пластика пищевода крайне неблагоприятна.
Ключевые слова: кардиоэзофагеальный рак, аденокарцинома, экстирпация пищевода, рак Барретта.

 

 

Введение 

 

Длительность безрецидивного периода, 3- и 5-летняя выживаемость являются главными критериями эффективности помощи пациентам с онкологическими заболеваниями. Достижения современной онкохирургии, анестезиологии, реаниматологии, химиотерапии и радиологии позволили добиться существенного увеличения продолжительности жизни пациентов со злокачественными новообразованиями [3, 5, 6].

Кардиоэзофагеальный рак (КЭР) — рак проксимального отдела желудка с переходом на пищевод, который характеризуется как высокозлокачественная опухоль с лимфогенным метастазированием в лимфоколлекторы как брюшной полости, так и средостения.

За последние 20 лет, на фоне снижения заболеваемости раком желудка, отмечен резкий рост случаев КЭР [9].

Рак пищеводно-желудочного перехода занимает 6 место по причине смерти от рака во всем мире. За последнее время в Европе и Соединенных Штатах произошли значительные изменения в структуре гистологического типа рака пищевода и пищеводно-желудочного перехода в сторону роста аденокарцином [1, 2].

Несмотря на заметные успехи в хирургическом лечении КЭР, ближайшие и отдаленные результаты экстирпаций и резекций пищевода с одномоментной пластикой остаются неудовлетворительными. Данное обстоятельство требует всесторонней оценки оперативной техники и путей улучшения хирургического лечения КЭР. В связи с этим актуальным остается вопрос выбора оперативного доступа при этом виде рака [4].

Практически значимым примером попытки создания универсальной классификации для аденокарциномы зоны пищеводно-желудочного перехода является классификация, предложенная J.R. Siewert, A.H. Holscher и соавт. в 1996 году [7, 8].

 

 

Материал и методы

 

В основу работы положен анализ результатов хирургического лечения (КЭР) у 338 пациентов. Все операции выполнены за период с 01.01.1998 по 31.12.2013 на базе отделения хирургии пищевода и желудка Республиканского клинического онкологического диспансера Министерства здравоохранения Республики Татарстан. Все больные, согласно классификации для аденокарциномы зоны пищеводно-желудочного перехода J.R. Siewert, A.H. Holscher и соавт. (1996) [7, 8], были разделены на 3 группы. Каждая группа подразделена на подгруппы, в зависимости от выполненной операции. Это трансхиатальная (ТХ) экстирпация пищевода с одномоментной заднемедиастинальной пластикой «стеблем» желудка и эзофагогастроанастомозом (ЭГА) на шее (ТХ), экстирпации пищевода трансторакальным (право- или левосторонним) доступом с внутриплевральным эзофагогастроанастомозом (ТТ) и гастрэктомии (ГЭ).

В первую группу вошло 40 (11,84%) пациентов с аденокарциномой 1 типа (рак Барретта). Из них: 22 (55%) произведена трансхиатальная пластика пищевода и 18 (45%) — трансторакальная. Во второй группе было 158 (46,74%) человек с аденокарциномой 2 типа, из которых 37 (23,43%) прооперированы из абдомино-цервикального доступа, 75 (47,46%) больных после операции из абдомино-торакального доступа и 46 (29,11%) после гастрэктомии. И в третьей группе было 140 (41,42%) человек с аденокарциномой 3 типа. Из них 3 (2,15%) произведена трансхиатальная пластика пищевода (колопластика), 8 (5,71%) — прооперированы из абдомино-торакального доступа (операции типа Льюиса и Гэрлока) и 129 (92,14%) пациентам выполнена гастрэктомия. Распределение пациентов по характеру оперативного вмешательства в зависимости от локализации опухоли представлено в таблице 1.

 

Как видно из представленной таблицы, в нашем исследовании преобладали пациенты с КЭР 2 и 3 типа и составили 46,74 и 41,42% соответственно.

Распределение пациентов по половому и возрастному составу представлено в таблицах 2 и 3. Мужчин было 234 (69,23%), женщин — 104 (30,77%). В возрасте от 35 до 84 лет (средний возраст пациентов составил 63,2 года). Во всех группах наибольшая заболеваемость отмечалась среди мужчин (в 2-3 раза больше).

 

Результаты исследования

Среднее количество послеоперационных койко-дней составило 25,1 дней. Среднее количество лимфатических узлов, удаленных в процессе хирургического вмешательства, составило 5,6. Отмечено, что наибольшее количество удаленных лимфоузлов было при аденокарциноме 3 типа (20), а наименьшее — при аденокарциноме 1 типа (14). Данные по количеству удаленных лимфоузлов, в зависимости от типа КЭР, представлены в таблице 4.

При аденокарциноме 1 типа во время выполнения ТХ операций (22), среднее количество обнаруженных лимфоузлов составило 5,5 (минимум — 1, максимум — 9). В этой же группе при выполнении ТТ операций (18) среднее количество лимфоузлов — 6,8 (минимум — 1, максимум — 14).

При аденокарциноме 2 типа во время ТХ вмешательства (37) в среднем удалено 5,2 лимфоузла (минимум — 1, максимум — 14). В этой же группе при ТТ (75) операциях выделено в среднем 6 лимфоузлов (минимум — 1, максимум — 17). И, наконец, при ГЭ (46) в среднем удалено 5,2 лимфоузла (минимум — 1, максимум — 14).

При аденокарциноме 3 типа во время ТХ операций (3) в среднем обнаружено 4 лимфоузла (минимум — 1, максимум — 5), а при ТТ операциях (8) выделено 8,5 лимфоузлов (минимум — 1, максимум — 18). И при ГЭ (129) в данной группе удалено 4,9 лимфоузлов (минимум — 1, максимум — 20).

Осложнения в процессе хирургического лечения КЭР представлены ранними и отдаленными. Это несостоятельность эзофагогастро- и эзофагоеюноанастомоза, свищ ЭГА, различные по локализации плевриты и эмпиемы плевры, интралевральное и внутрибрюшинное кровотечение, нагноение послеоперационной раны, приступы аритмии (пароксизмальная фибрилляция предсердий), серозный перитонит, подкожная эвентрация, острый тромбоз мезентериальных сосудов, кишечная непроходимость, отек легких, печеночно-почечная недостаточность, стриктуры анастомозов, рецидив рака в зоне анастомоза. Количество послеоперационных осложнений в зависимости от типа КЭР представлено в таблице 5.

Как видно из представленной таблицы, при аденокарциноме 1 типа 57,1% послеоперационных осложнения пришлось на долю ТХ операций и 42,9% после ТТ вмешательств. В отдаленном послеоперационном периоде осложнений в этой группе не наблюдалось.

При аденокарциноме 2 типа в послеоперационном периоде при ТХ, ТТ операциях и гастрэктомиях наблюдались 46,2, 38,4 и 15,4% осложнений соответственно. А в отдаленном послеоперационном периоде 25, 50 и 25% осложнений соответственно.

При аденокарциноме 3 типа 9% послеоперационных осложнений наблюдалось после ТХ операции, 9% после ТТ и 82% после ГЭ. Два отдаленных осложнения наблюдались после гастрэктомий.

Основным критерием эффективности хирургического лечения у пациентов со злокачественными новообразованиями, как уже было отмечено выше, является их выживаемость. Учитывая убывание пациентов в группах с течением времени по причине их летальности, подсчет производился по формуле Каплана — Мейера. График оценки функции выживаемости представляет убывающую ступенчатую линию, приближающую реальные значения функции выживаемости для этой задачи. Значения функции выживаемости между точками наблюдений считаются константными.

Важным преимуществом процедуры Каплана — Мейера является то, что этот метод справляется с цензурированными данными, т.е. учитывается, что пациенты могут выбывать в ходе эксперимента. Таким образом, предварительно было выявлено, что к концу исследования часть пациентов погибла. Данные представлены в таблице 6.

Важно выделить послеоперационную летальность, которая представлена в таблице 7.

Послеоперационная летальность при аденокарциномах 1 типа после ТТ операций, при аденокарциномах 2 типа после ТХ, ТТ операций и ГЭ и при аденокарциномах 3 типа после ТТ вмешательств и ГЭ составила 5,5, 2,7, 2,6, 2,1, 12,5 и 0,7% соответственно. Причинами летальных исходов являлись острый тромбоз мезентериальных сосудов, несостоятельности анастомозов с последующей эмпиемой плевры либо перитонитом, отек легких, полиорганная недостаточность и острый инфаркт миокарда.

При аденокарциноме 1 типа больные перенесли ТХ и ТТ пластики пищевода. 

Медиана продолжительность жизни (ПЖ) составила при ТХ операциях 2 года 3 месяца и при ТТ — 1 год 6 месяцев соответствено.

При аденокарциноме 2 типа больные перенесли ТХ, ТТ операции и ГЭ. 

Таким образом, медиана ПЖ составила при ТХ 1 год 10 месяцев, при ТТ — 1 год 11 месяцев и при ГЭ — 1 год 3 месяца.

При аденокарциноме 3 типа больные также перенесли ТХ, ТТ операции и ГЭ. 

Медиана ПЖ составила при ТХ 11 месяцев, при ТТ — 5 лет 6 месяцев и при ГЭ — 1 год 11 месяцев.

Таким образом, при аденокарциномах 1 типа возможно проведение как ТХ, так и ТТ операций, с небольшим преимуществом ТТ, учитывая, что критерий достоверности в данном случае больше 0,05 (радикальность после ТХ и ТТ хирургических вмешательств составила 5,5 (от 1 до 9) и 6,8 (от 1 до 14) лимфоузлов соответственно. 4 (57,1%) послеоперационных осложнения пришлось на долю ТХ операций, и 3 (42,9%) наблюдались после ТТ вмешательствах. В отдаленном послеоперационном периоде осложнений в этой группе не наблюдалось. 

При аденокарциномах 2 типа выполнение ГЭ прогностически неблагоприятно. Также возможно проведение как ТХ, так и ТТ операций, с небольшим преимуществом ТТ, учитывая, что критерий достоверности в данном случае больше 0,05 (радикальность после ТХ, ТТ хирургических вмешательств и ГЭ составила 5,2 (минимум — 1, максимум — 14); 5,6 (минимум — 1, максимум — 17) и 5,2 (минимум — 1, максимум — 14) лимфоузлов соответственно. В послеоперационном периоде при ТХ, ТТ операциях и гастрэктомиях наблюдались 6 (46,2%), 5 (38,4%) и 2 (15,4%) осложнений соответственно. И в отдаленном послеоперационном периоде 1 (25%), 2 (50%) и 1 (25%) осложнений соответственно. Медианная ПЖ составила при ТХ — 2 года, при ТТ — 4 года 2 месяца и при ГЭ — 1 год 11 месяцев.

ТХ пластика пищевода при аденокарциномах 3 типа прогностически крайне неблагоприятна. Возможно проведение как ТТ операций, так и ГЭ, с небольшим преимуществом ГЭ по причине малочисленности ТТ хирургических вмешательств (в третьей группе 140 человек с аденокарциномой 3 типа. Из них 3 произведена трансхиатальная пластика пищевода, 8 — прооперированы одномоментно из абдомино-торакального доступа (операции типа Льюиса и Гэрлока) и 129 пациентам выполнена гастрэктомия. Радикальность после ТХ, ТТ хирургических вмешательств и ГЭ составила 4 (минимум — 1, максимум — 5); 8,5 (минимум — 1, максимум — 18) и 4,9 (минимум — 1, максимум — 20) лимфоузлов соответственно. Одно (9,09%) послеоперационное осложнение наблюдалось после ТХ операции, одно после ТТ (9,09%) и 9 (81,82%) после ГЭ. В 2 случаях после ГЭ пациенты повторно поступали с рецидивом рака в месте ЭЕА. После ТХ операций в этой группе 2 пациента погибло (100%). Сроки жизни 2 погибших пациентов после ТХ пластики пищевода составляют от 11 месяцев до 1 года. Медианная ПЖ составила при ТХ 11 месяцев, при ТТ — 4 года 7 месяцев и при ГЭ — 3 год 4 месяца).

 

 

Выводы

 

Наилучшие результаты радикальности имели место при аденокарциномах 1 типа после ТХ и ТТ операций и аденокарциномах 3 типа после ТТ вмешательств — 5,5; 6,8 и 8,5 лимфоузлов соответственно.

Однолетняя выживаемость превалировала в группе аденокарцином 1 типа после ТХ операций и составила 75%. Трехлетняя выживаемость наилучшая в группе аденокарцином 3 типа после ТТ операций и составляет 57,1%. И, наконец, 5-лятняя выживаемость наивысшей оказалась в этой же группе и составила 57,1%.

Таким образом, полученные нами данные важны для определения хирургической тактики лечения больных КЭР. Становится очевидным, что выбор вида оперативного вмешательства зависит от типа аденокарциномы пищеводно-желудочного перехода. Факты, выявленные в настоящем исследовании, позволили получить дополнительное подтверждение правильности этой концепции, так как благодаря этому достигаются наилучшие послеоперационные и отдаленные результаты лечения и показатели выживаемости. 

 

 

Литература

 

1. Давыдов М.И., Германов А.Б., Стилиди И.С., Кузьмичев В.А. Расширенные операции в хирургии рака желудка // Хирургия. — 1995. — 5. — С. 41—6. 

2. Тер–Ованесов М.Д. Факторы прогноза хирургического лечения рака проксимального отдела желудка: дис. … д. м. н. — Москва, 2007.

3. Баймухамедов А.А. Оптимизация лечебной тактики при распространенном кардиоэзофагеальном раке: дис. … д. м. н. — Москва, 1999. — 265 с. 

4. Долгоруков М.И. О хирургическом лечении гастроэзофагеального рака: автореф. дис. … к.м.н. — Л., 1969. — 17 с. 

5. Тер–Ованесов М.Д. Расширенная двух- и трехзональная лимфодиссекция в хирургическом лечении рака грудного отдела пищевода: дис. … к.м.н. — Москва, 1998. 

6. Тер–Ованесов М.Д., Давыдов М.И., Леснидзе Э.Э. Индекс Лимфогенного Метастазирования» (ИЛМ) как прогностический фактор хирургического лечения рака желудка, способный нивелировать феномен миграции стадии // 5 Съезд онкологов стран СНГ. — Ташкент, Май, 2008. — С. 36.

7. Siewert J.R., Holscher A.H., Becker K. et al. Kardiakarzinom: Versuch einer therapeutisch relevanten Klassifikation // Chirurg. — 1996. — 58. — P. 25—34.

8. Siewert J.R., Stein H.J. Classification of the adenocarcinoma of the oesophagogastric junction // British Journal Surgery. — 1998. — 85. — P. 1457—1459. 

9. Fukagawa T., Sasako M., Nunobe S., Saka M., Katai H., Sano T. Isolated tumour cells in lymph nodes in proximal gastric cancer // The proceedings of the 6th International Gastric Cancer Congress. — Tokyo, Japan, 2005. — Workshop 3 (Micrometastasis). — P. 63.

 

 



Наши партнеры



Copyright © 2015 | Все права защищены
WELCOME | ПОДДЕРЖКА