Онкология РЕЗУЛЬТАТЫ ВИДЕОТОРАКОСКОПИЧЕСКОЙ ТИМЭКТОМИИ У ПАЦИЕНТОВ С МИАСТЕНИЕЙ В СОЧЕТАНИИ С ОПУХОЛЕВОЙ ПАТОЛОГИЕЙ ВИЛОЧКОВОЙ ЖЕЛЕЗЫ
rus
ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

Научно-практический журнал для практикующих врачей и научных работников

Поиск

РЕЗУЛЬТАТЫ ВИДЕОТОРАКОСКОПИЧЕСКОЙ ТИМЭКТОМИИ У ПАЦИЕНТОВ С МИАСТЕНИЕЙ В СОЧЕТАНИИ С ОПУХОЛЕВОЙ ПАТОЛОГИЕЙ ВИЛОЧКОВОЙ ЖЕЛЕЗЫ

© Е.И. Сигал, Р.Е. Сигал, А.М. Сигал, М.В. Бурмистров, В.П. Потанин, 2015

УДК 616.438-006-089

 

ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ», г. Казань

 

 

Сигал Альберт Мойшевич — врач-онколог отделения хирургии пищевода

420029, г. Казань, Сибирский тракт, д. 29, тел. +7-917-292-93-93, e-mail: Этот адрес электронной почты защищён от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

 

Реферат. В статье представлен опыт выполнения видеоторакоскопической тимэктомии у 38 пациентов с миастенией в сочетании с опухолевой патологией в период с 1996 по 2014 гг. Средний возраст больных составил 49,3±1,6 лет (от 26 до 71 года). Соотношение мужчин и женщин было равным по 19 пациентов. Распределение больных по степени инвазии по A. Masaoka было следующим: 1 степень — 24 (63,15%), 2 степень — 8 (21%), 3 степень — 6 (15,78%). Пятилетняя выживаемость по Каплан-Майер составила 85,1%. При оценке влияния оперативного вмешательства на течение миастении по шкале A. Keynos отмечены отличные и хорошие эффекты в более чем половине случаев: через 3 года — в 57,6%, через 5 лет — в 65,2%.

Ключевые слова: вилочковая железа, торакоскопия, тимома, миастения.

 

 

Введение

 

Миастения — классическое аутоиммунное заболевание, клинические проявления которого в виде слабости и патологической мышечной утомляемости обусловлены явлениями аутоагрессии с образованием антител, направленных к различным антигенным мишеням периферического нейро-моторного аппарата [1]. Симптомы у больных миастений являются следствием слабости поперечнополосатой мускулатуры различной локализации [2]. Заболеваемость миастений, по данным различных авторов, варьирует от 3 до 15 случаев на 100 000 населения [3-5]. В последние годы неуклонно растет число новых случаев миастении и заболеваемости, которое в основном связывают как с реальным увеличением показателей, так и с улучшением диагностики болезни. Между тем, ведущую роль в патогенезе миастении играют патологические изменения вилочковой железы [6, 7]. В связи с этим операция по удалению вилочковой железы — тимэктомия, один из основных этапов в лечении миастении [8, 9], хотя ряд авторов не являются сторонниками хирургического вмешательства особенно при изолированной глазной форме миастении. Несмотря на дискутабельность показаний к тимэктомии при миастении, единственным абсолютным показанием к выполнению оперативного вмешательства по удалению вилочковой железы является наличие опухоли [10, 11]. С другой стороны, наличие опухоли тимуса в большинстве случаев осложняет как само течение миастении, так и ближайший послеоперационный период [12, 13]. До середины 90-х годов золотым стандартом выполнения тимэктомии было выполнение данной операции из стернотомного доступа [13]. В последнее время в связи широким внедрением малоинвазивных технологий появились возможности выполнения операции путем торакоскопии [14-16, 18], а в последствии — при помощи робота Да Винчи [19], однако до настоящего момента показания к данным методикам остаются спорными, особенно при опухолевом поражении вилочковой железы. Целью настоящего исследования явилось оценка непосредственных и отдаленных результатов ВТС тимэктомии у больных миастенией с опухолями тимуса.

 

 

Материалы и методы

 

Всего на базе Республиканского клинического онкологического диспансера Министерства здравоохранения Республики Татарстан в условиях первого и второго торакальных отделений за период с 1996 по 2014 гг. ВТС тимэктомия проведена 38-ми пациентам с тимомами средостения в сочетании с миастенией. Средний возраст больных составил 49,3±1,6 лет (от 26 до 71 года). Соотношение мужчин и женщин было равным по 19 пациентов.

Степень инвазии тимом оценивалась по классификации A. Massaoka [20]: 1 стадия — без инвазии, 2 стадия — инвазия в собственную капсулу или прилежащую к тимусу клетчатку, 3 стадия — инвазия в окружающие органы (рис. 1). 

В большинстве случаев встречались пациенты с неинвазивными тимомами, это объясняется достаточно ранним обращением к врачам после начала симптомов миастении и последующим РКТ исследованием. Стоит отметить, что у 7 (18,4%) пациентов по предварительному заключению РКТ выставлялся диагноз гиперплазия тимуса, что могло привести к затягиванию проведения оперативного вмешательства. Двоим пациентам в течение первого года дебюта миастенических расстройств проводилось РКТ ОГК, по результатам которого патология средостения не выявлялась, в связи с чем назначалась терапия стероидами. Однако в связи с нарастанием клиники миастении проведены повторные исследования одному из больных через 5 лет, другому — через 7, на которых обнаружены тимомы. В обоих случаях интраоперационно выявлены тимомы типа В 2 с инвазией в перикард.

Гистологическое исследование во всех случаях дополнялось иммуногистохимическим исследованием.

Как мы видим из представленной диаграммы (рис. 2), наибольшее число больных было с тимомами типа В 2 — 14 (37%), которые сопровождались инвазией в собственную капсулу или соседние структуры. Средняя продолжительность операции составило 91,9 минут. Предпочтение отдавалось левостороннему доступу — 33 (86,8%). 

 

Результаты

 

К конверсиям прибегали в 15 (39,4%) случаях, причины которых были следующими: 6 — по причине больших размеров опухоли (более 8 см) и невозможности дифференциации наличия инвазии в магистральные сосуды; 4 — врастание в соседние структуры; 2 — неисправность оборудования; 2 — спаечный процесс; 1 — кровотечение. У 6 пациентов по причине врастания тимомы в соседние структуры выполнены комбинированные операции: с резекцией перикарда (2); с резекцией перикарда, верхней доли правого легкого, правого диафрагмального нерва (1); с резекцией перикарда, верхней доли левого легкого (1); с краевой резекцией верхней полой вены (1). В двух случаях для замещения дефекта перикарда использована изопропиленовая сетка.

Основные характеристики ВТС тимэктомии: сроки дренирования — 3,5±суток; койко-дни в реанимации — 6,1±1,4 суток; среднее количество отделяемого — 408,97±52,5 мл; количество потребляемых наркотических препаратов — 4,0±0,4 мл. 

Интраоперационных осложнений было два: пересечение диафрагмального нерва (1), кровотечение из левой плечеголовной вены (1) в результате расхождения скобок сшивающего сосудистого аппарата — конверсия в торакотомию и ушивание дефекта. В послеоперационном периоде осложнения были следующими: релаксация диафрагмы (1), пневмоторакс после удаления дренажа (1) — редринирование, инфаркт миокарда (1) — на фоне перенесенного миастенического криза, пневмония (2), отек легкого (1) — на фоне перенесенного миастенического криза, миастенический криз (4), смешанный криз (1). Во всех случаях кризового состояния проводилась повторная интубация с полной отменой АХЭ препаратов, проведением плазмафереза, пульс-терапий стероидами. Учитывая продленный период ИВЛ четверым пациентам в состоянии миастенического криза наложена трахеостома.

Летальный исход в послеоперационном периоде был один, когда на фоне перенесенного миастенического криза, возник отек легкого, мероприятия по купированию которого оказались безуспешными.

Отдаленная выживаемость оценивалась по методу Каплан-Майер (рис. 3). 

В течение первого года наблюдения умерло 2-е пациентов: первый пациент умер на 30-е сутки после оперативного вмешательства в результате острой сердечно-легочной недостаточности, возникшей в результате отека легкого, на фоне ранее перенесенного миастенического криза; второй пациент умер от метастазирования в легкие злокачественной тимомы на фоне проводимой химиотерапии.

В течение второго года наблюдения умерли двое пациентов: первый пациент умер от острого инфаркта миокарда на фоне стабильного течения миастения и отсутствия признаков прогрессирования тимомы; вторая пациентка умерла на фоне прогрессирования миастении и прогрессирования злокачественной тимомы в виде метастазирования в оба легкие, дополнительного лечения в послеоперационном периоде не проводилось.

В течение третьего года наблюдения умер один пациент, который госпитализирован с клиникой смешанного криза во 2-е торакальное отделение РКОД МЗ РТ, на фоне проводимой терапии (в том числе ИВЛ, с последующем наложением трахеостомы) состояние больного улучшилось. Накануне планируемой выписки у пациента возникла дыхательная недостаточность, реанимационные мероприятия безуспешны. На вскрытие: массивная тромбоэмболия легочной артерии, признаков рецидива и прогрессирования тимомы не обнаружено.

 

 

Оценка эффективности тимэктомии в аспекте компенсации миастенических расстройств

 

Проведен анализ изменения проявления миастении на основе изменения клинического статуса по классификации Osserman в модификации ВОЗ 2000 г. [21]: 1 — любая слабость глазных мышц (во всех других группах мышц сила нормальная); 2А — легкая мышечная слабость (других групп, помимо глазных мышц), слабость глазных мышц любой степени тяжести не исключается; 2В — преобладание слабости бульбарных и/или дыхательных мышц, возможно вовлечение мышц конечностей той же степени выраженности; 3А — преобладание средней степени слабости мышц конечностей, нарушение функции бульбарных мышц в меньшей степени, чем мышц конечностей; 3В — преобладание в клинической картине средней степени слабости бульбарных и/или дыхательных мышц, возможна слабость мышц конечностей той же степени выраженности; 4А — преобладание выраженной слабости мышц конечностей, нарушение функции бульбарных мышц в меньшей степени, чем мышц конечностей; 4В — преобладание выраженной слабости бульбарных и/или дыхательных мышц, возможна слабость мышц конечностей той же степени выраженности.

Изначально преобладали пациенты с бульбарной симптоматикой легкой и средней степени тяжести, как правило, у таких пациентов развивалась быстрая устойчивость к проводимой консервативной терапии невропатологами по месту жительства. Через 12 месяцев после оперативного вмешательства доля пациентов с преимущественно бульбарными расстройствами 2В и 3В составляла 59,3% (19), что коррелирует с исходным клиническим статусов 63,1% (24). Однако с течением времени доля пациентов с бульбарными расстройствами уменьшалась (через 36 месяцев 48,2% (14), через 60 месяцев 45% (20), при этом пациентов со средней и тяжелой степенью на сроках 60 месяцев не наблюдалось.

Эффективность ВТС тимэктомии оценивалась по шкале А. Keynos [22]: группа А (отличные результаты) — пациенты с полным восстановлением утраченных функций, трудоспособные, не нуждающиеся в проведении какой-либо терапии миастении; группа B (хорошие результаты) — больные, состояние которых улучшилось после операции на фоне применения АХЭ препаратов (дозировки которых были 2 раза ниже дооперационных) либо при лечении стероидными препаратами, снижение их потребления; группа С (удовлетворительные результаты) — незначительное улучшение самочувствия при некотором уменьшении дозировок АХЭ препаратов или с любой степенью улучшения на фоне высоких доз кортикостероидов; группа D (ухудшение) — отсутствие эффекта от тимэктомии, прогрессирование миастении; группа Е — летальные исходы в различные сроки послеоперационного наблюдения.

Как мы видим на представленной диаграмме (рис. 7), сроки существенного положительного эффекта ВТС тимэктомии (группа А и В) наступают через 36 месяцев, на сроках 60 месяцев число таких больных также преобладает, с увеличением эффекта А. Возрастание же в процентном соотношении эффекта Е, связано с уменьшением числа наблюдаемых пациентов, количественный показатель на сроках 60 месяцев остается прежним.

 

Обсуждение

 

О широком распространении ВТС тимэктомии в качестве хирургического лечения миастении свидетельствует множество публикаций с подробным анализом как непосредственных, так и отдаленных результатов, однако стоит заметить, что сообщений о выполнении данных операций у больных миастенией в сочетании с опухолевой патологией не так много, особенно если имеется инвазия опухоли в окружающие ткани. 

Одним из аспектов обсуждения торакоскопических операций является сторона, на которой проводится оперативное вмешательство. Большинство авторов предпочитают правосторонний доступ [23], находятся сторонники и левостороннего доступа [24], в нашем исследовании мы показали, что при тимомах, в том числе инвазивных, возможно успешное применение левостороннего доступа. 

Сообщения ряда исследователей [25] о тенденции к уменьшению послеоперационной летальности и осложнений по мере накопления опыта ведения больных миастенией подтверждаются и нашим опытом. Так, единичный случай (2,6%) послеоперационной летальности также зафиксирован на начальном этапе внедрения ВТС тимэктомии у пациентов с миастенией.

Большинство авторов сходятся во мнение об ограничении показаний к ВТС тимэктомии при размере опухоли не более 5 см [26, 27], в нашем исследовании максимальный размер опухоли при ВТС тимэктомии, окончившейся без конверсии, достигал 8 см. 

В рамках отдаленных результатов, по данным зарубежной литературы [23, 24, 26, 27], клинической стабильной ремиссии без приема АХЭ препаратов и стероидов достигали в среднем 30-40% пациентов, тогда как в основном наблюдался эффект В — существенное снижение потребления лекарственных средств на фоне улучшения состояния. 

С точки зрения выживаемости, полученные нами данные в целом коррелируют с данными отечественных авторов. Фатьянова А.С. [28] в своем диссертационном исследовании упоминает о более агрессивном течении тимом типа В, что подтверждается и нашими данными, поскольку всех умерших пациентов объединяло наличие тимом типа В2 и В3.

По данным диссертационного исследования Пищика В.Г. [29], кумулятивная 3-х и 5-летняя выживаемость больных с тимомами после ВТС тимэктомии составляет около 80%.

 

Выводы

 

1. Торакоскопическая тимэктомия эффективна в лечении опухолей вилочковой железы 1-2 стадии по классификации Masaoka.

2. Применение торакоскопического доступа при удалении опухолей вилочковой железы с 3-й степенью инвазии по классификации Masaoka возможно, но данный вопрос подлежит дальнейшему изучению.

3. Оперативные вмешательства по удалению опухолей тимуса в сочетании с миастенией должны проводиться в специализированных учреждениях, где имеется опыт по предупреждению и лечению кризовых состояний характерных для миастении.

4. Внедрение ВТС тимэктомии при опухолях вилочковой железы в сочетании с миастенией способно уменьшить количество специфических осложнений в виду снижении травматичности при проведении соответствующей предоперационной подготовки.

 

 

Литература

 

1. Санадзе А.Г. Миастения и миастенические расстройства / А.Г. Санадзе. — М.: Литерра, 2012. — С. 6.

2. Лайсек Р.П. Миастения / Р.П. Лайсек, Р.Л. Барчи. — Москва, 1984. — С. 24.

3. Phillips L.H. II The epidemiology of myasthenia gravis / L.H. Phillips // Annals of the New York Academy of Sciences. — 2003. — Vol. 998. — P. 407—412.

4. Чухловина М.Л. Особенности патогенеза, клиники и диагностики миастении в детском возрасте / М.Л. Чухловина, Н.П. Шабалов, Н.В. Цинзерлинг // Педиатрия. — 2006. — № 3. — С. 90.

5. Aragones J.M. Myasthenia gravis. A higher than expected incidence in the elderly / J.M. Aragones, I. Bolibar, X. Bonfill et al. // Neurology. — 2003. — Vol. 60. — P. 1024—1026.

6. Vachlas K. Thymoma and myasthenia gravis: clinical aspects and prognosis / K. Vachlas, C. Zisis1, D. Rontogianni et al. // Asian Cardiovascular & Thoracic Annals. — 2012. — Vol. 20, № 1. — P. 48—52.

7. Харченко В.П. Болезни вилочковой железы / В.П. Харченко, Д.С. Саркисов, П.С. и др. — М.: Триада-Х, 1998. — 232 с.

8. Detterbeck F.C. One hundred consecutive thymectomies for myasthenia gravis / F.C. Detterbeck, W.W. Scott, J.F. Howard et al. // Annals of Thoracic Surgery. — 1996. — Vol. 62. — P. 242—245.

9. Hatton P.D. Transternal radical thymectomy for myasthenia gravis: a 15-year review / P.D. Hatton, J.T. Diehl, B.D. Daly et al. // Annals of Thoracic Surgery. — 1989. — Vol. 47. — P. 838—40.

10. Masaoka A. Extended thymectomy for myasthenia gravis patients: a 20-year review / A. Masaoka, Y. Yamakawa, H. Niwa et al. // Annals of Thoracic Surgery. — 1996. — Vol. 62. — P. 853—859.

11. Maggi G. Thymectomy in myasthenia gravis: results of 662 cases operated upon in 15 years / G. Maggi, C. Casadio, A. Cavallo et al. // European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. — 1989. — Vol. 3. — P. 504—11.

12. Evoli A. Thymoma in patients with MG: characteristics and long-term outcome / A. Evoli, C. Minisci, C. Di Schino et al. // Neurology. — 2002. — Vol. 59, № 12. — P. 1844—1850. 

13. Полоцкий Б.Е. Новообразования вилочковой железы / Б.Е. Полоцкий, З.О. Мачаладзе, М.И. Давыдов и др. // Сибирский онкологический журнал. — 2008. — № 25 (1). — С. 75—84.

14. Prokakis C. Modified Maximal Thymectomy for MyastheniaGravis: Effect of Maximal Resection on Late Neurologic Outcome and Predictors of Disease Remission / C. Prokakis, E. Koletsis, S. Salakou et al. // Annals of Thoracic Surgery. — 2009. — Vol. 88. — P. 1638—1645.

15. Яблонский П.К. Сравнительная оценка эффективности традиционных и видеоторакоскопических тимэктомий в комплексном лечении миастенических тимом // П.К. Яблонский, В.Г. Пищик, С.М. Нуралиев // Эндокринная хирургия. — 2005. — № 3. — С. 38—42. 

16. Кондратьев А.В. Эффективность видеоторакоскопической тимэктомии при лечении генерализованной миастении // А.В. Кондратьев, А.Н. Северцев // Росс. Мед. Журнал. — 2006. — № 6. — С. 21—23.

17. Никитенко А.И. Эндовидеохирургия вилочковой железы при миастении / А.И. Никитенко, С.И. Никитенко, А.М. Желаннов, Т.В. Назарова, М.В. Николаева// Тезисы III международной конференции «Актуальные вопросы эндоскопической хирургии». — Санкт –Петербург, 2008.

18. Rückert J.C. Minimally invasive thymus surgery / J.C. Rückert, M. Ismail, M. Swierzy et al. // Chirurg. — 2008. — Jan. — Vol. 79. № 1. — P. 18-25.

19. Marulli G. Robot-aided thoracoscopic thymectomy for early-stage thymoma: a multicenter European study / G. Marulli, F. Rea, F. Melfi et al. // European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. — 2012. — Nov. — Vol. 144, № 5. — P. 1125—1130. 

20. Masaoka A. Follow-up study of thymomas with special reference to their clinical stages / A. Masaoka, Y. Monden, K. Nakahara, T. Tanioka // Cancer. — 1981. — Vol. 48. — P. 2485—2492.

21. Jaretzki A. 3rd Myasthenia gravis: recommendations for clinical research standards. Task Force of the Medical Scientific Advisory Board of the Myasthenia Gravis Foundation of America // A. Jaretzki 3 rd, R.J. Barohn, R.M. Ernstoff et al. // Annals of Thoracic Surgery. — 2000. — Jul. — Vol. 70, № 1. — P. 327—334.

22. Keynes G.L. The results of thymectomy in myasthenia gravis / G.L. Keynes // British Medical Journal. — 1949. — Vol. 2, № 17. — P. 611—616. 

23. Mack M.J. Video-assisted thoracic surgery thymectomy for myasthenia gravis / M.J. Mack, G. Scruggs // Chest surgery clinical of North America. — 1998. — November. — Vol. 8, № 4. — P. 809—825.

24. Li Y. Left-sided approach video-assisted thymectomy for the treatment of thymic diseases // Y. Li, J. Wang // World Journal of Surgical Oncology. — 2014. — Dec. — Vol. 12. — P. 398 

25. Шевченко Ю.А. Сорокалетний опыт хирургического лечения генерализованной миастении / Ю.А. Шевченко, П.С. Ветшев, Л.И. Ипполитов // Хирургия. — 2004. — № 5. — С. 32—38.

26. Mineo T.C. Thoracoscopic thymectomy in autoimmune myasthenia: results of left-sided approach / T.C. Mineo, E. Pompeo, T.E. Lerut, G. Bernardi, W. Coosemans, I. Nofroni // Annals of Thoracic Surgery. — 2000. — Vol. 69. — P. 1537—1541.

27. Agasthain T. Clinical outcome of video-assisted thymectomy formyasthenia gravis and thymoma / T. Agasthain, S.J. Lin // Asian Cardiovascular & Thoracic Annals. — 2010. — Vol. 18. — P. 234—239.

28. Фатьянова А.С. Отдаленные результаты хирургического лечения миастении генерализованной миастении при опухолевом поражении вилочковой железы: автореф. дис. … канд.мед.наук /А.С. Фатьянова. — Москва, 2009. — 16 с.

29. Пищик В.Г. Новообразования средостения: принципы дифференциальной диагностики и хирургического лечения: автореф. дис….д-ра мед. наук / В.Г. Пищик. — Санкт-Петербург. — 30 с.



Наши партнеры



Copyright © 2015 | Все права защищены
WELCOME | ПОДДЕРЖКА