Онкология ВИДЕОТОРАКОСКОПИЧЕСКАЯ ЛОБЭКТОМИЯ В ЛЕЧЕНИИ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО РАКА ЛЕГКОГО 1 СТАДИИ
rus
ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

Научно-практический журнал для практикующих врачей и научных работников

Поиск

ВИДЕОТОРАКОСКОПИЧЕСКАЯ ЛОБЭКТОМИЯ В ЛЕЧЕНИИ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО РАКА ЛЕГКОГО 1 СТАДИИ

© Р.Е. Сигал, Е.И. Сигал, В.П. Потанин, А.В. Потанин, К.Ю. Трофимов, И.Д. Халимов, 2015

УДК 616.438-006-089

 

ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ», г. Казань

 

 

Сигал Роман Евгеньевич — кандидат медицинских наук, хирург-онколог 1 торакального отделения

420029, г. Казань, Сибирский тракт, д. 29, тел. (843) 519-27-37, e-mail: Этот адрес электронной почты защищён от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

 

Реферат. В статье представлен опыт 93 полностью торакоскопических лобэктомий, выполненных в РКОД МЗ РТ с 1993 года по поводу доброкачественной патологии легких и начальной стадии периферического рака легкого. Продемонстрированы техника операции, пути улучшения восприятия операционного поля, определены показания и противопоказания. Анализ непосредственных и отдаленных результатов показал безопасность, высокую эффективность и онкологическую оправданность метода.

Ключевые слова: рак легкого, торакоскопическая лобэктомия, трансиллюминация.

 

 

Введение

 

Основным общепринятым объемом хирургического лечения 1 стадии немелкоклеточного рака легкого является анатомичная резекция легкого, чаще всего лобэктомия с медиастинальной лимфатической диссекцией [2, 26]. Оптимальный объем лимфодиссекции в настоящее время является спорным вопросом, но большинство торакальных хирургов выступают за радикальную лимфаденэктомию, включающую в себя тотальное удаление лимфоузлов и прилежащих тканей, дренирующих опухоль. Из-за опасности повреждения сосудов легкого при анатомичных резекциях и сложности в выполнении адекватной лимфодиссекции единственным доступом, позволяющим выполнить эти условия, долгое время оставалась торакотомия. Высокая травматичность этого доступа, независимо от степени резекции легкого, связанная с расширением межреберного промежутка, повреждением межреберных нервов и реберно-грудинных и позвоночных сочленений обесценивает его из-за выраженного болевого синдрома и нарушением дыхательных функций [18].

С развитием эндохирургии стало возможным проводить подобные вмешательства торакоскопически через небольшие разрезы. Данный метод в настоящее время применяется достаточно редко. В США только лишь 5% из общего числа лобэктомий, выполняются торакоскопически, в Великобритании — в 3% [11, 15]. Несмотря на это, существует большое количество публикаций, демонстрирующих лучшие показатели торакоскопических лобэктомий по функциональному состоянию пациента в ближайшем и отдаленном периоде, а также по онкологическим критериям выживаемости и рецидивированию по сравнению с торакотомными [11, 15, 22, 25, 30]. Малая травматичность доступа позволила снизить такие показатели, как болевой синдром, количество экссудации и сроки дренирования плевральной полости, средние сроки госпитализации в несколько раз [12, 19, 20, 27, 32]. Интра- и послеоперационное исследование уровня С-реактивного белка и цитокинов, ввиду меньшей травматичности, выявило лучшее сохранение иммунной функции после торакоскопических вмешательств, отсутствие выраженной иммуносупрессии в свою очередь снижает риск развития прогрессирования и рецидивирования у больных раком легкого [34].

Тем не менее существуют работы, представляющие сложность в интерпретации полученных данных и более худшие результаты операций, чем ожидалось [14]. Причина этого заключается в существенном отличии описываемых техник торакоскопических лобэктомий. В результате отсутствия стандартизации в определении понятия «ВАТС лобэктомия», некоторые авторы применяли этот термин для описания любого торакального хирургического вмешательства, где использовали видеокамеру в основном для дополнительного источника света в то время, как сама операция проводилась через открытый торакотомный доступ [33]. Существует множество вариантов техники ВАТС лобэктомии, отличающихся по количеству и расположению портов, длины разрезов, использованию реберных ретракторов, по способу обзора плевральной полости, посредством монитора или через миниторакотомию [9, 19, 33]. В настоящее время принято выделять: видеоассистированные лобэктомии (video-assisted thoracoscopic surgery) — операции, выполняющиеся через миниторакотомный доступ 6-10 см, с применением ранорасширителя или без него, с одним или двумя дополнительными портами для видеокамеры и инструмента [1, 13, 15, 24]. 

Удобство доступа заключается в возможности использования обычных хирургических инструментов и сшивающих аппаратов, дополнительной визуализации плевральной полости через миниторакотомию, отрицательным моментом является травматичность доступа при использовании ранорасширителя и рассеивание внимания при попытке одновременного осмотра плевральной полости через рану и монитор. Полностью торакоскопические лобэктомии (complit, full endoscopy thoracic surgery) предполагает использование чисто эндоскопической техники со 100% восприятием  плевральной полости через монитор, без миниторакотомии, через несколько (в среднем 3-4) 0,5-1,5 см портов, используя специальные эндоскопические инструменты [5, 6, 9, 21, 28, 29]. Меньшая травматичность доступа, проведение вмешательства с использованием современных видеосистем с высочайшим разрешением, применение специальных инструментов, позволяющих проводить манипуляции с максимальной точностью могло бы сделать полностью торакоскопическую лобэктомию преимущественным методом. Однако из-за сложности, подобные вмешательства, требующие от хирурга максимальной концентрации и точности движений в условиях единственной возможности осмотра плевральной полости через монитор, выполняются крайне редко [21, 28, 29].

Наша клиника представляет опыт 93 полностью торакоскопических лобэктомий, выполненных в стандартном объеме, аналогичным при торакотомии. Целью работы было определить безопасность полностью торакоскопической лобэктомии и онкологическую адекватность в лечении опухолевой и неопухолевой патологии легкого. 

 

 

Материалы и методы

 

Оперативные вмешательства по поводу различной патологии грудной клетки методом видеоторакоскопии в РКОД МЗ РТ выполняются с 1992 года. Первую в России видеоторакоскопическую лобэктомию пациентке, страдающей периферическим раком нижней доли левого легкогоТ2N0, в 1993 году на базе клинического онкологического диспансера выполнил проф. Сигал Е.И. [7]. К 2015 году мы располагаем опытом 93 лобэктомий, выполненных видеоторакоскопически. 74 по поводу злокачественной патологии и 19 доброкачественной (туберкулома — 5, гамартома — 5, эхинококк — 3, хронический абсцесс — 3, бронхоэктатическая болезнь — 3). Показаниями к выполнению лобэктомии при доброкачественной патологии были: локализация опухоли во 2 и 3 зонах легкого, при ее размере более 3 см; сращение опухоли с крупными сосудами, воспалительные и фиброзные изменения в окружающей опухоль легочной ткани, а так же бронхоэктазы с поражением всей доли.

Показаниями к торакоскопической лобэктомии при злокачественной патологии были метастазы рака других локализаций — 5 и периферический рак легкого 1 и 2 стадии — 69 (табл. 1). У 7 пациентов, оперированных по поводу рака легкого, была конверсия в открытую торакотомию по тем или иным причинам. У 3-х переход на торакотомию был обусловлен интраоперационным осложнением, эти пациенты не были включены в исследование, но учитывались при анализе осложнений. Сравнение непосредственных и отдаленных результатов торакоскопических лобэктомий проводилось с контрольной группой пациентов с немелкоклеточным раком 1 стадии (90 человек), перенесших торакотомную лобэктомию.

Дооперационная бронхологическая верификация была успешной у 39 (53%) пациентов, трансторакальную пункцию не проводили из-за риска потенциальных осложнений. Окончательное морфологическое подтверждение получали интраоперационно, путем краевой резекции со срочным гистологическим исследованием или пункционно.

Все лобэктомии выполнялись полностью торакоскопическим доступом, через 4-5 0,5-1,5 см доступов без миниторакотомии. Преимущество полностью торакоскопического доступа, по нашему мнению, в отсутствии рассеивания внимания и меньшей травматизации тканей. Операцию выполняли под общей анестезией с раздельной вентиляцией легких. При доброкачественной патологии и метастазах в легкое положение пациента на операционном столе полубоковое на клиновидном валике, в этом случае здоровое легкое подвергается меньшему сдавлению, а пространство на стороне операции достаточно для проведения торакоскопии. При раке легкого положение боковое, ввиду необходимости лучшей экспозиции при выполнении лимодиссекции. При операции на левой половине грудной клетки хирург располагается спереди от пациента, при правостороннем доступе — сзади. Используются инструменты, предназначенные как для эндоскопической, так и открытой хирургии. Для профилактики повреждения межреберных нервов стараемся обходиться без использования торакопортов. Принята раздельная обработка элементов корня доли, но при отсутствии возможности выделения сосуда из-за грубого рубцового процесса и опасности его повреждения в крайнем случае допускается совместное прошивание. Для обработки крупных сосудов используем эндостеплеры, мелкие сегментарные или междолевые сосуды клипируем, междолевая борозда обрабатывается гармоническим ультразвуковым скальпелем или сшивающим аппаратом. В конце операции один из портов увеличивается до 3-4 см для извлечения препарата в специальном контейнере, ребра при этом не раздвигаются. Средостенная лимфаденэктомия аналогична принятой в открытой хирургии. Плевральная полость дренируется через места стояния троакаров 2 дренажами.

На этапе освоения методики, до 2005 года расширенную лимфодиссекцию при раке легкого торакоскопически не выполняли, ограничиваясь интраоперационной биопсией со срочным гистологическим исследованием измененных по данным РКТ и визуально лимфоузлов средостения. При метастатическом поражении лимфоузлов выполняли торакотомию и стандартную лобэктомию с расширенной медиастинальной лимфодиссекцией. С накоплением достаточного опыта, все торакоскопические лобэктомии при раке легкого выполняются с приобщением лимфоузлов средостения (рис. 1а, б). 

Одним из основных моментов, вызывающих затруднения при выполнении торакоскопической лобэктомии, является сложность в дифференцировке элементов корня легкого, при их мобилизации, и структур средостения при медиастинальной лимфодиссекции из-за ограничения их распознавания осмотром в отраженном свете и инструментальной пальпацией. С целью улучшения операционной диагностики, удобства манипуляций на сосудах и бронхах легкого, более эффективного распознавания нормальных анатомических структур средостения и снижения риска осложнений при ВТС лобэктомии предложен и используется с 1999 года метод эндобронхиальной и трансэзофагеальной трансиллюминации.

Суть метода заключается в том, что во время ВТС лобэктомии на различных уровнях в полости трахеобронхиального дерева устанавливают источник света, которым служит лампочка накаливания диаметром 2,5 мм, напряжением 2,5-9 вольт с припаянными проводами, заключенными в упругую хлорвиниловую трубку длиной 50 см. В пищевод также устанавливается зонд с источником света. Это обеспечивает исследование в проходящем свете стенок трахеи, бронха, пищевода и прилежащих к ним анатомических структур непроницаемых для лучей видимого света (рис. 2а, б; 3а, б; 4а, б)

Выживаемость оценивали по методу Каплана-Майера. 

 Результаты

 

Конверсия в торакотомию была в 7 случаях. В 2-х случаях причиной перехода на торакотомию было повреждение сегментарных ветвей легочной артерии при выделении их в месте прилежания опухоли. В 1 случае причиной была неисправность эндостеплера (заклинило в закрытом состоянии после прошивания нижней легочной артерии) во время нижней лобэктомии справа. В 2-х случаях из-за выраженного грубого спаечного процесса в грудной полости с полной облитерацией междолевой щели. В 2-х случаях из-за непереносимости однолегочной вентиляции. Во всех остальных случаях операция закончилась торакоскопически.

Продолжительность торакоскопической операции без лимфодиссекции (доброкачественная патология и метастазы) колебалась от 70 до 130 минут (в среднем 90,11±6,9 мин.), торакотомной — 60-120 мин. (80,46±3,63 мин.), при Р>0,05. При выполнении лимфодиссекции время операции удлинялось в среднем на 71,12±14,4 минуты.

В пользу меньшей травматичности торакоскопического доступа по сравнению с торакотомным говорит более ранняя активность больных, снижение количества экссудации и сроков дренирования плевральной полости (4,30±0,31) суток при Р<0,01, меньший болевой синдром оцениваемый по болевой шкале и количеству вводимых наркотических анальгетиков. Средние сроки госпитализации составили 12,67±0,99 дней.

Характер интраоперационных и послеоперационных осложнений представлен в таблице 2.

Интраоперационно в трех случаях при видеоторакоскопических лобэктомиях (верхняя, нижняя справа и верхняя слева) по поводу периферического рака легкого Т2N0 возникло кровотечение из сегментарных артерий при выделении их из перифокально измененных тканей, которое в двух случаях потребовало конверсии, в одном было остановлено наложением эндоклипсы без перехода на торакотомию. В одном случае во время нижней лобэктомии слева возникли проблемы с сшивающим аппаратом EndoGIA: при обработке легочной вены аппарат прошил, но не открылся, что потребовало перехода на торакотомию и обработки сосуда проксимальнее наложенного степлера. В двух случаях при обработке долевого бронха (нижняя лобэктомия справа) был выбран, несоответствующий плотности бронха, тип кассет, из-за чего произошло расхождение шовной линии, потребовавшее интракорпорального наложения на культю бронха узловых швов. В одном случае во время паратрахеальной лимфодиссекции справа произошло повреждение возвратного нерва. Наиболее частым послеоперационным осложнением было длительное нарушение пневмостаза (более 7 дней). Был один летальный исход. Пациентка 74 лет после верхней лобэктомии справа скончалась на 3-и сутки после операции от ТЭЛА.

Количество удаленных лимфоузлов при торакоскопической лобэктомии (14±7) не отличалось от открытой (15±5). 

Отдаленные результаты были прослежены у всех больных. 3-х летняя выживаемость при Т1-2 составила 81,9%, 5-ти летняя — 70,6% (рис. 5, 6). В таблицах 3 и 4 сравниваются данные разных авторов по выживаемости после торакоскопических и торакотомных лобэктомий. Наши данные не отличаются как по 3-х, так и по 5-ти летней выживаемости после торакоскопий и не хуже результатов после торакотомных операций. Локальные рецидивы после видеоторакоскопических лобэктомий были зафиксированы у двух пациентов. У одного больного после нижней лобэктомий по поводу карциноида нижней доли правого легкого T2N0M0, на 4-й месяц возник рецидив в культе НДБ с переходом на устье средней доли. Выполнена торакотомия, средняя лобэктомия. Больной жив по настоящее время, рецидива нет. У второй больной через 3 года после средней лобэктомии без расширенной лимфодиссекции T2N0 (низкодифференцированная аденокарцинома) возник рецидив в зоне операции, неудалимые метастатического характера медиастинальные лимфоузлы. 

Выводы

 

Подводя итого вышеизложенному, следует отметить, что, не смотря на сложность торакоскопической техники в условиях ограниченности визуализации плевральной полости через монитор и применением эндоскопического оборудования, полностью торакоскопическая лобэктомия является безопасным и онкологически оправданным методом лечения больных раком легкого при соблюдении следующих основных условий: наличии совершенной видеоскопической системы высокого разрешения; специального эндоскопического инструментария и оборудования; отсутствия централизации опухоли и явных метастатических узлов в корне легкого и средостения.

Литература

 

1. Гиллер Д.Б. Эффективность выполнения видеоассистированных анатомических резекций легких / Д.Б. Гиллер, С.С. Садовникова, А.В. Папков [и др.] // Рос. Медико-биологический вестн. им. акад. И.П. Павлова. — 2014. — № 1. — С. 126—131.

2. Давыдов М.И. Рак легкого / М.И. Давыдов, Б.Е. Полоцкий. — М.: Медицина, 1994. — 209 с. 

3. Добровольский С.Р. Хирургия рака легкого 1 стадии / С.Р. Добровольский, С.П. Григорьева // Хирургия. — 1991. — № 1. — С. 53—59.

4. Елтышев Н.А. Комбинированное лечение больных ранним периферическим раком легкого с использованием экономных резекций: автореф. дис. ... канд. мед. наук / Н.А. Елтышев. — М., 1996. — 21 с.

5. Зинченко Е.И. Торакоскопические анатомические резекции — современный и эффективный метод лечения заболеваний легких / Е.И. Зинченко В.Г. Пищик, М.А. Атюков, А.И. Коваленко // Клиническая больница. — 2013. — № 1. — С. 71—72.

6. Кононец П.В. Современные возможности торакоскопической хирургии в онкопульмонологии / П.В. Кононец, А.Ю. Григорчук // Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал им. акад. Б.В. Петровского. — 2014 — № 3. — С. 19—27.

7. Сигал Е.И. Первый опыт торакоскопических операций / Е.И. Сигал // Казанский медицинский журнал. — 1994. — № 6. — С. 74-81.

8. Трахтенберг А.Х. Клиническая онкопульмонология / А.Х. Трахтенберг, В.И. Чиссов. — Москва, 2000. — 589 с.

9. Gossot D. Full thoracoscopic lobectomies and segmentectomies for benign and metastatic condition / D. Gossot, P. Girard, J. Stern [et al.] // Rev. Mal. Resp. — 2008. — Vol. 25. — P. 50—58.

10. Iwasaki A. Indication androleofthevideo-assistedthoracicsurgery (VATS) for the primary lung cancer / A. Iwasaki, T. Shirakusa // Gan To Kagaku Ryoho. — 2004. — Vol. 31, № 10. — P. 1489—93. 

11. Jones R. Does failed video-assisted lobectomy for lung cancer prejudice immediate and long-term outcomes? / R. Jones, G. Casali, W. Walker // Ann. Thorac. Surg. — 2008. — Vol. 86. — P. 235—239.

12. Kaseda S. Video-assisted thoracic surgical lobectomy in conjunction with lymphadenectomy for lung cancer / S. Kaseda, T. Aoki // J. Jap. Surg. Soc. — 2002. — Vol. 103. — P. 717—721.

13. Lewis R. Video-assisted thoracic surgical non-rib spreading simultaneously stapled lobectomy: a more patient-friendly oncologic resection / R. Lewis, R. Caccavale, J. Bocage // Chest. — 1999. — Vol. 16, № 4. — P. 119—24.

14. Mack M. Video-assisted thoracic surgery: has technology found its place? / M. Mack, G. Scruggs, K. Kelly [et al.] // Ann. Thorac. Surg. — 1997. — Vol. 64. — P. 211—215.

15. McKenna R. Video-assisted thoracic surgery lobectomy: experience with 1100 cases / R. McKenna, W. Houck, C. Fuller // Ann. Thorac. Surg. — 2006. — Vol. 81. — P. 421—426.

16. Mezzetti M. Limitid resections versus lobectomy in the treatment of stage I non-small-cell lung cancer / M. Mezzetti, R. Cappelli, M. // Lungcancer. Frontiers in Science and Treatment / Ed. G. Motta-Genoa: Crafica L.P. — Milano. — 1994. — P. 668—669.

17. Mun M. Video assisted thoracic surgery for clinical stage I lung cancer in octogenarians / M. Mun, T. Kohno // Ann. Thorac. Surg. — 2008. — Vol. 85. — P. 406—11.

18. Nagahiro I. Pulmonary function, postoperative pain, and serum cytokine level after lobectomy: a comparison of VATS and conventional procedure / I. Nagahiro, A. Andou, M. Aoe [et al.] // Ann. Thorac. Surg. — 2001. — Vol. 72. — P. 362—365.

19. Nomori H. What is the advantage of a thoracoscopic lobectomy over a limited thoracotomy procedure for lung cancer surgery? / H. Nomori, H. Horio, T. Naruke [et al.] // Ann. Thorac. Surg. — 2001. — Vol. 72. — P. 879—84.

20. Nomori H. Thoracoscopic lobectomy for lung cancer with a largely fused fissure / H. Nomori, T. Ohtsuka, H. Horio [et al.] // Chest. — 2003. — Vol. 123. — P. 619—622.

21. Oda M. Closed three-port anatomic lobectomy with systematic nodal dissection for lung cancer / M. Oda, N. Ishikawa, Y. Tsunezuka [et al.] // Surg. Endosc. — 2007. — Vol. 21. — P. 1464—1465.

22. Onaitis M. Thoracoscopic lobectomy is a safe and versatile procedure: experience with 500 consecutive patients / M. Onaitis, R. Petersen, S. Balderson [et al.] // Ann. Surg. — 2006. — Vol. 244. — P. 420—425.

23. Roviaro G.C. State of the art in thoracospic surgery (A personal experience of 2000 videothoracoscopic procedures and an overview of the literature) / G. Roviaro, F. Varoli, C. Vergani // Surgical Endoscopy. — 2002. — Vol. 34. — P. 22—24.

24. Roviaro G. Long-term survival after videothoracoscopic lobectomy for stage I lung cancer / G. Roviaro, F. Varoli, C. Vergani [et al.] // Chest. — 2004. — Vol. 126. — Р. 725—32. 

25. Sawada S. Very long-term outcome of video-assisted thoracoscopic surgery for lung cancer / S. Sawada, E. Komori, M. Yamashita // Surg. Endosc. — 2008. — Vol. 22. — P. 2407—2411.

26. Scott W. Treatment of non-small-cell lung cancer stage I and stage II: ACCP evidence-based clinical practice guidelines (2nd edition) / J. Howington, S. Feigenberg // Chest. — 2007. — Vol. 132. — P. 234—242.

27. Scott W. Video-assisted thoracic surgery versus open lobectomy for lung cancer: a secondary analysis of data from the American College Of Surgeons Oncology Group Z0030 randomized clinical trial / W. Scott, M. Allen, G. Darling [et al.] // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 2010. — Vol. 139. — P. 976—983.

28. Shigemura N. Complete vs assisted thoracoscopic approach: a prospective randomized trial comparing a variety of video-assisted thoracoscopic lobectomy techniques / N. Shigemura, A. Akashi, T. Nakagiri [et al.] // Surg. Endosc. — 2004. — Vol. 18. — P. 1492—1497.

29. Shiraishi T. A completely thoracoscopic lobectomy/segmentectomy for primary lung cancer: technique, feasability and advantages / T. Shiraishi, T. Shirakusa, T. Miyoshi [et al.] // Thorac. Cardiovasc. Surg. — 2006. — Vol. 54. — P. 202—207.

30. Swanson S. Video-assisted thoracic surgery lobectomy: report of CALGB 39802-A prospective, multi-institution feasibility study / S. Swanson, J. Herndon, T. D’Amico [et al.] // J. Clin. Oncol. — 2007. — Vol. 25. — P. 4993—4997.

31. Walker W. Long-term outcome following VATS lobectomy for non-small cell bronchogenic carcinoma / W. Walker, M. Codispoti, S. Soon [et al.] // Eur. J. Cardiothorac. Surg. — 2003. — Vol. 23, № 3. — P. 397—402.

32. Whitson B. Surgery for early-stage nonsmallcell lung cancer: a systematic review of the video-assisted thoracoscopicsurgery versus thoracotomy approaches to lobectomy / B. Whitson, S. Groth, S. Duval [et al.] // Ann. Thorac. Surg. — 2008. — Vol. 86. — P. 2008—2018.

33. Yim A. Is video assisted thoracoscopic lobectomy a unified approach? / A. Yim, R. Landreneau, M. Izzat // Ann.Thorac. Surg. — 1998. — Vol. 66. — P. 1155—1158.

34. Yim A. VATS major pulmonary resection revisited: controversies, techniques, and results / A. Yim //Ann. Thorac. Surg. — 2002. — Vol. 74. — P. 615—623.



Наши партнеры



Copyright © 2015 | Все права защищены
WELCOME | ПОДДЕРЖКА