Онкология ВЫБОР РЕЖИМА ФРАКЦИОНИРОВАНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ГЛИОМ В ВЫСОКОЙ СТЕПЕНИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОСТИ
rus
ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

Научно-практический журнал для практикующих врачей и научных работников

Поиск

ВЫБОР РЕЖИМА ФРАКЦИОНИРОВАНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ГЛИОМ В ВЫСОКОЙ СТЕПЕНИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОСТИ

© Т.Р. Измайлов, Г.А. Паньшин, П.В. Даценко, 2012
УДК 616.831-006.484-085.849.1

ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава РФ, Москва, Россия

 

Реферат. В настоящее время отсутствуют четкие общепринятые методические рекомендации по лучевой терапии глиом головного мозга. Основным критерием в выработке программы специального лечения остается гистологическое заключение, «золотым стандартом» является традиционный режим фракционирования с разовой очаговой дозой (РОД) 2 Гр и суммарной очаговой дозой (СОД) 60 Гр. В данном сообщении на основании анализа результатов лечения 396 пациентов с верифицированными злокачественными опухолями головного мозга grade 3—4 приводятся разработанные нами показания для использования традиционного и среднего режимов фракционирования. Стандартный режим фракционирования с РОД 2 Гр у пациентов с глиомами высокой степени злокачественности предпочтительнее использовать в пожилом возрасте (60 лет и более), при первоначальном функциональном состоянии (ИК) 60—100%, наличии глиомы grade 3 и при принадлежности пациента к RPA классов I—III. Доведение СОД до 60—62 Гр при grade 4 и до 54—56 Гр при grade 3 является важным фактором для повышения показателей общей выживаемости. Средний режим фракционирования с РОД 3 Гр можно использовать в более молодом возрасте (до 60 лет), при первоначально низком функциональном состоянии (ИК 30—50%) и при RPA классов IV—VI. Целесообразно использование суммарных очаговых доз 45 Гр и более (СОД-эвивалентный режим с дозой более 54 Гр). В дальнейшем режимы гипофракционирования получат широкое распространение и внедрение в практическую радиологию; выбор различных режимов фракционирования может быть рекомендован в практических целях для улучшения результатов лечения.

Ключевые слова: опухоли головного мозга, лучевая терапия, фракционирование.

 

 

Внутричерепные глиомы составляют менее 2% в структуре солидных опухолей у взрослых и являются одной из наиболее частых причин смерти у детей. Хирургия, лучевая терапия и химиотерапия предлагаются в качестве терапии первой линии. Паллиативные программы лечения строятся на принципе оптимальной эффективности/токсичности. После различной продолжительности заболевания, в зависимости от гистологического типа, рецидивы практически неизбежны, в основном они протекают с местными прогрессированием. Прогноз в целом мрачный, медиана выживаемости составляет менее 6 мес [3].

В настоящее время при проведении лучевой терапии у первичных больных с глиомами высокой степени злокачественности «золотым стандартом» является традиционный режим фракционирования с разовой очаговой дозой (РОД) 2 Гр и суммарной очаговой дозой (СОД) 60 Гр на ложе удаленной (остаточной) опухоли [9].

Для опухолей высокой степени злокачественности RTOG проанализировала 1578 пациентов с анаплас-тическими опухолями (глиобластома, астроцитома) в трех испытаниях с 1974 по 1989 г. и создала классификацию RPA. Основой исследования послужил стандартный курс лучевой терапии с дозой 2 Гр, классификация получила широкое распространение, медиана выживаемости, в зависимости от принадлежности к выделенному классу RPA, находилась в диапазоне от 4,6 до 58,6 мес. Двухлетняя общая выживаемость при RPA класса I составила 76%, при RPA класса II — 68%, RPA класса III — 35%, RPA класса IV — 15%, RPA класса V — 6% , RPA класса VI — 4%, различия между классами были достоверны [10].

В дальнейшем RTOG опубликовала 3(5)-летние результаты стандартного курса лучевой терапии злокачественных глиом, общая выживаемость при RPA класса III составила 20 и 14%, RPA класса IV — 7 и 4%, RPA классов V—VI — 1 и 0% соответственно [12].

В 2006 г. Европейской организацией по исследованию и лечению рака и Национальным институтом рака Канады (EORTC/NCIC) был предложен адаптированный вариант RPA для глиом по группе лечения с темозоломидом. Исследователи пришли к выводу, что RPA сохраняет свою прогностическую значимость у пациентов, получавших традиционную лучевую терапию с (без) темозоломидом, особенно в классах III и IV. Получены достоверные преимущества 2-летней общей выживаемости при RPA класса III в группах с TMZ/RT перед группой RT (43 и 20%; р=0,006), RPA класса IV — 28 и 11% соответственно (p=0,0001). Для RPA класса V достоверных различий не отмечено: 17 и 6% соответственно (p=0,054) [8].

Следует отметить, что использование современных конформных методик лучевой терапии снижает в целом на 20% объем облучаемой нормальной ткани по 95% изодозе по сравнению с конвенциальным двумерным планированием облучения [5]. Наличие современного парка радиологического оборудования в клинике делает возможным использование режимов среднего и крупного фракционирования [6].

Для опухолей головного мозга стало возможным использовать конформные методики лечения благодаря трехмерному планированию и стереотаксической лучевой терапии. Повышение радиационной дозы и изменение графика фракционирования лучевой терапии может быть разработано на основе применения гипофракционной IMRT для таких радиорезистентных опухолей, как глиобластомы и анапластические астро-цитомы. Будущие исследования могут быть полезны для определения размера фракций, оптимальных для высококонформной лучевой терапии. Эти технологические разработки и новый дизайн повысят уровень местного контроля и выживаемость больных, улучшат качество жизни пациентов, страдающих от различных видов опухолей головного мозга [13].

В настоящее время режимы гипофракционирова-ния достаточно широко распространены и внедрены в практическую радиологию в странах Европы и США в основном при рецидивах заболевания. Гипофракци-онный курс лучевой терапии с 5 фракциями по 7 Гр у пациентов с рецидивом глиомы высокой степени злокачественности помогает поддерживать качество жизни в приемлемые сроки, сопоставимое с результатами химиотерапии [4]. Лучевая терапия с планированием на основе ПЭТ (ОФЭКТ), КТ, МРТ (5 фракций по 6 Гр) у пациентов с рецидивом глиомы высокой степени злокачественности является безопасным методом лечения; средняя продолжительность жизни в целом по группе составила 8 мес [7].

У первичных пациентов с глиомами низкой степени злокачественности использован режим гипофрак-ционирования с суммарной дозой 42 Гр за 6 фракций с использованием жестких методов фиксации. Продемонстрированы результаты, аналогичные показателям стандартной лучевой терапии [11].

Таким образом, использование режимов гипо-фракционирования не приводит к снижению показателей выживаемости у ряда пациентов. При наличии современного парка радиологического оборудования в клинике вполне возможно использование режимов среднего и крупного фракционирования у первичных больных.

 

 

Материал и методы

 

В клинике РНЦРР с 2005 по 2011 г. проведено лечение 396 пациентов с верифицированными злокачественными опухолями головного мозга grade 3—4, у которых использовались режимы фракционирования с РОД 2—3 Гр, при этом степень злокачественности grade 3 диагностирована у 101 (25,5%), а grade 4 — у 295 (74,5%) больных.

Из общей группы пролеченных пациентов с опухолями головного мозга grade 3—4 мужчин было чуть больше (211 пациентов; 53,3%), чем женщин (185 пациентов; 46,7%).

В целом отмечено стандартное распределение по возрасту с преобладанием пациентов от 50 до 70 лет; у 166 пациентов возраст на момент верификации диагноза находился в диапазоне от 18 до 49 лет (41,9%), у 230 пациентов — 50 лет и более (58,1%).

Все пациенты со злокачественными глиомами разбиты на классы RPA: класс I диагностирован у 64 больных (16,2%), класс II — у 19 (4,8%), класс III — у 12 (3%), класс IV — у 106 (26,8%), класс V — у 185 (46,7%), класс VI — у 10 (2,5%).

На протяжении многих лет в клинике центра реализуется научная программа по изучению выбора режима фракционирования лучевой терапии при глиомах головного мозга. В зависимости от степени злокачественности и наличия соответствующих прогностических факторов [1, 2] получены разрешения Росздравнадзора на применение новых технологий [3, 4].

Традиционный режим фракционирования с использованием РОД 2 Гр, СОД 60—62 Гр (grade 4) и 54—56 Гр (grade 3) использован у 170 (42,9%) пациентов, режим среднего фракционирования с РОД 3 Гр, СОД 51—54 Гр (grade 4) и 45—48 Гр (grade 3) — у 226 (57,1%) пациентов.

В информационной аналитическо-статистической базе РНЦРР интегрированы более 70 различных параметрических и непараметрических прогностических факторов на каждого пролеченного больного. Для анализа неудач лечения использовался корреляционный анализ, расчеты кумулятивной выживаемости методом Каплана—Майера и многофакторный анализ регрессии Кокса. Вычисление непосредственных результатов по одному из вышеуказанных методов статистической обработки выполнялся с помощью программы StatSoft Statistica 8.0.

 

 

Результаты и их обсуждение

 

В первую очередь хочется отметить, что нами выявлены определенные различия в корреляционных зависимостях для общей выживаемости при традиционном и среднем режимах фракционирования у пациентов с верифицированной опухолью головного мозга высокой степени злокачественности. При обоих режимах фракционирования достоверно значимыми оказались прогностические факторы, на которых построена классификация RPA: возраст, уровень индекса Карновского, степень злокачественности (grade 3 или 4), при этом принадлежность к классам RPA для традиционного режима фракционирования оказалась несколько значимее (r=0,39 и 0,26 соответственно).

Для психического состояния, неврологических функций, скорости развития симптомов при обоих режимах фракционирования достоверных корреляционных зависимостей не получено (р>0,05). Определенную значимость имеет первичный размер опухоли при режиме фракционирования с РОД 2 Гр. При использовании РОД 2 или 3 Гр объем хирургического вмешательства (тотальное, субтотальное удаление или СТБ) и применение темодала не оказывали статистического влияния на общую выживаемость по результатам корреляционного анализа (p>0,05). Данные представлены в табл. 1.

 

Общая выживаемость больных при традиционном (2 Гр) и среднем (3 Гр) режимах фракционирования

Из 396 пациентов с глиомами grade 3—4 курс лучевой терапии с разовой очаговой дозой 2 Гр был проведен у 170 (42,9%) пациентов, 3 Гр — у 226 (57,1%) пациентов. Результаты распределения по режимам фракционирования, медиане наблюдения, числу и проценту летальных исходов представлены в табл. 2.

Как видно из табл. 2, при использовании традиционного режима фракционирования из 170 человек умерло 60 (35,3%), при среднем режиме фракционировании из 226 умерло 74 (32,7%), различия недостоверны. Однако для режима фракционирования с РОД 2 Гр отмечена значимо большая медиана наблюдения и достоверно лучшие показатели 2- и 3-летней общей выживаемости (p=0,02), представленные на рис. 1 .

По данным проведенного анализа общая однолетняя выживаемость при традиционном и среднем режимах фракционирования составила 75,4 и 69,3%, двухлетняя — 51,4 и 33,4%, трехлетняя — 45,4 и 26,7% соответственно.

Сопоставимые однолетние показатели выживаемости и значимые преимущества традиционного режима с РОД 2 Гр по 2- и 3-летним результатам лечения заставляют провести более подробный анализ для выявления подгрупп, в которых необходимо применять традиционный режим фракционирования. По результатам ранее представленного корреляционного анализа информативными факторами риска следует признать возраст, функциональный статус и степень злокачественности (grade 3 или 4).

 

Общая выживаемость при традиционном (2 Гр) и среднем (3 Гр) режимах фракционирования в зависимости от возраста

При использовании традиционного режима фракционирования у пациентов в возрасте менее 60 лет из 130 человек умерло 39 (30%), при среднем режиме фракционировании из 148 пациентов умерло 36 (24,3%), различия недостоверны. Результаты распределения по режимам фракционирования, медиане наблюдения, числу и проценту летальных исходов представлены в табл. 3.

из 40 человек умер 21 (52,5%), при среднем режиме фракционировании из 78 умерло 38 (48,7%), различия недостоверны. Результаты распределения по режимам фракционирования, медиане наблюдения, числу и проценту летальных исходов представлены в табл. 4.

При режиме фракционирования с РОД 2 Гр отмечена значимо большая медиана наблюдения за пролеченными больными как в молодом (1,02 и 0,68 лет), так и в пожилом возрасте (1,17 и 0,65 лет). Однако достоверные различия в кумулятивной общей выживаемости отмечены только в возрастной подгруппе 60 лет и старше, результаты представлены на рис. 2 и 3.

По данным проведенного анализа в возрасте до 60 лет общая однолетняя выживаемость при традиционном и среднем режиме фракционирования составила 76,8 и 77,9%, двухлетняя — 57,8 и 49,3%, трехлетняя — 51,7 и 38,6% соответственно (p>0,05). В возрасте 60 лет и более общая однолетняя выживаемость составила 65,2 и 42,3%, двухлетняя — 30,7 и 5,4%, трехлетняя — 24,5 и 5,4% соответственно (p<0,05).

Таким образом, у пациентов с глиомами высокой степени злокачественности в пожилом возрасте (60 лет и более) предпочтительным является режим фракционирования с РОД 2 Гр, в более молодом возрасте возможно использование более высоких уровней СОД.

 

Регрессионная модель выживаемости Кокса

Регрессионная модель Кокса позволяет с помощью ряда независимых переменных прогнозировать общую выживаемость. Обычно любая оценка параметра (регрессионной модели), которая по крайней мере в 2 раза превосходит свою стандартную ошибку (t-value>2,0), может рассматриваться как статистически значимая (на уровне р<0,05). В рамках режима фракционирования с РОД 2—3 Гр оценены следующие параметры лучевой терапии:

- СОД-эвивалентный режим с дозой менее/более 54 Гр;

- общий уровень СОД;

- радикальность СОД: СОД 60—62 Гр (grade 4) и 54—56 Гр (grade 3) — радикальная доза; меньшие уровни СОД — нерадикальная.

При традиционном режиме фракционирования с использованием РОД 2 Гр в пожилом возрасте (60 лет и более) параметр радикальности СОД оказался наиболее информативным, результаты представлены в табл. 5 (p=0,00422).

При проведение регрессионного анализа в график функции выживаемости для трех рассмотренных независимых переменных со средними значениями зададим новые значения параметра радикальности СОД: А=0 (нерадикальная СОД); В=1 (радикальная СОД 60—62 Гр), в результате получим следующие графики выживаемости, представленные на рис. 4.

Из представленных графиков видно значимое снижение показателей выживаемости при подведении СОД менее 60 Гр методом традиционного фракционирования. В подгруппе пациентов моложе 60 лет рассматриваемые три параметра лучевой терапии не имели статистической значимости (p=0,9232). При  среднем режиме фракционирования с использованием РОД 3 Гр в пожилом возрасте (60 лет и более) параметр СОД-эвивалентного режима с дозой менее/ более 54 Гр оказался наиболее информативным, результаты представлены в табл. 6 (p=0,02705).

При проведении регрессионного анализа в график функции выживаемости для трех рассмотренных независимых переменных со средними значениями зададим новые значения параметра СОД-эвивалентного режима: А=0 (СОД-эквивалентная доза менее 54 Гр); В=1 (СОД-эквивалентная доза более 54 Гр), в результате получим следующие графики выживаемости, представленные на рис. 5.

Из представленных графиков видно значимое снижение показателей выживаемости при подведении СОД-эквивалентной дозы менее 54 Гр методом среднего фракционирования.

В подгруппе пациентов моложе 60 лет рассматриваемые параметры лучевой терапии, как и при режиме 2 Гр, не имели статистической значимости (Р=0,08348).

Таким образом, доведение СОД до 60—62 Гр при grade 4 и до 54—56 Гр при grade 3 в пожилом возрасте является важным фактором для повышения показателей общей выживаемости при стандартном режиме фракционирования, в то время как при среднем режиме фракционирования целесообразно использование СОД-эвивалентного режима с СОД более 54 Гр.

В молодом возрасте (моложе 60 лет) методические аспекты лучевой терапии теряют свою прогностическую значимость.

Общая выживаемость при традиционном (2 Гр) и среднем (3 Гр) режимах фракционирования в зависимости от функционального состояния пациента

При использовании традиционного режима фракционирования у пациентов с ИК 60—100% из 146 человек умерло 43 (29,4%), при среднем режиме фракционировании из 207 умерло 64 (30,7%), различия недостоверны. Результаты распределения по режимам фракционирования, медиане наблюдения, числу и проценту летальных исходов представлены в табл. 7.

При использовании традиционного режима фракционирования у пациентов с ИК 30—50% из 24 человек умерло 17 (70,8%), при среднем режиме фракционировании из 19 умерло 10 (52,6%), различия недостоверны. Результаты распределения по режимам фракционирования, медиане наблюдения, числу и проценту летальных исходов представлены в табл. 8.

При традиционном режиме фракционирования у пациентов с ИК 60—100% отмечена значимо большая медиана наблюдения (1,19 и 0,65 лет). В то время как при ИК 30—50% впервые зафиксирована большая медиана наблюдения для среднего режима фракционирования 0,82 и 0,75 для режима с РОД 2 Гр.

У пациентов с первоначальным ИК 60—100% зафиксированы очень значимые преимущества в выживаемости при стандартном режиме фракционирования; результаты представлены на рис. 6.

По данным проведенного анализа при ИК 60—100% общая однолетняя выживаемость при традиционном и среднем режиме фракционирования составила 81,7 и 73,5%, двухлетняя — 58,9 и 34,6%, трехлетняя — 52 и 23,4% соответственно (p<0,05). В возрасте 60 лет и более общая однолетняя выживаемость при традиционном и среднем режиме фракционирования составила 65,2 и 42,3%, двухлетняя — 30,7 и 5,4%, трехлетняя — 24,5 и 5,4% соответственно (p<0,05).

У пациентов с первоначальным ИК 30—50% зафиксированы лучшие, хотя и недостоверные, преимущества в выживаемости при среднем режиме фракционирования; результаты представлены на рис. 7.

По данным проведенного анализа при ИК 30—50% общая однолетняя выживаемость при традиционном и среднем режиме фракционирования составила 44,1 и 43,7%, двухлетняя — 10,2 и 32,8%, трехлетняя — 10,2 и 32,8% соответственно (р>0,05).

Таким образом, у пациентов с глиомами высокой степени злокачественности при первоначальном ИК 60—100% значимые преимущества в выживаемости имеют стандартный режим фракционирования, в то время как при первоначально низком функциональном состоянии (ИК 30—50%) предпочтительным является режим среднего фракционирования с РОД 3 Гр.

При традиционном режиме фракционирования и первоначальном ИК 80—100% параметры радикальности и общего уровня СОД оказались наиболее информативными для общей выживаемости (р=0,00422), результаты анализа представлены в табл. 9.

При проведение регрессионного анализа в график функции выживаемости для трех рассмотренных независимых переменных со средними значениями зададим новые значения параметра радикальности СОД: А=0 (нерадикальная СОД); В=1 (радикальная СОД 60—62 Гр), в результате получим следующие графики выживаемости, представленные на рис. 8.

Из представленных графиков видно значимое снижение показателей выживаемости при СОД менее 60 Гр методом традиционного фракционирования. Для более низких уровней индекса Карновского (60—70% и 30—50%) при традиционном режиме фракционирования рассматриваемые параметры лучевой терапии не имели статистической значимости (p=0,91331 и p=0,4233 соответственно). При среднем режиме фракционирования с использованием РОД 3 Гр для низких уровней индекса Карновского (60—70% и 30—50%) параметр СОД-эвивалентного режима с дозой менее/более 54 Гр оказался наиболее информативным (p=0,02377), результаты представлены в табл. 10.

При проведение регрессионного анализа в график функции выживаемости для трех рассмотренных независимых переменных со средними значениями зададим новые значения параметра СОД-эвивалентного режима: А=0 (СОД-эквивалентная доза менее 54 Гр); В=1 (СОД-эквивалентная доза более 54 Гр), в результате получим следующие графики выживаемости, представленные на рис. 9.

Из представленных графиков видно значимое снижение показателей выживаемости при СОДэквивалентной дозе менее 54 Гр методом среднего фракционирования. При среднем режиме фракционирования и первоначальном ИК 80—100% рассматриваемые параметры лучевой терапии не имели статистической значимости (p=0,08348).

Таким образом, доведение СОД до 60—62 Гр при grade 4 и до 54—56 Гр при grade 3 у пациентов с первоначальным ИК 80—100% является обязательным фактором для повышения показателей общей выживаемости. В то же время для более низких уровней ИК (60—70% и 30—50%) достаточно использование СОД-эквивалентного режима с СОД более 54 Гр.

Общая выживаемость при традиционном (2 Гр) и среднем (3 Гр) режимах фракционирования в зависимости от степени злокачественности (grade 3—4)

При использовании традиционного режима фракционирования у пациентов с глиомами grade 3 из 45 человек умерло 4 (8,9%), при среднем режиме фракционировании из 56 умерло 8 (14,2%), различия недостоверны. Результаты распределения по режимам фракционирования, медиане наблюдения, числу и проценту летальных исходов представлены в табл. 11.

При использовании традиционного режима фракционирования у пациентов с глиомами grade 4 из 125 человек умерло 56 (44,8%), при среднем режиме фракционировании из 170 умерло 66 (38,8%), различия недостоверны. Результаты распределения по режимам фракционирования, медиане наблюдения, числу и проценту летальных исходов представлены в табл. 12.

При традиционном режиме фракционирования как с глиомами grade 3 (1,49 и 0,49 лет), так и при глио-бластомах (1,02 и 0,74 лет) отмечена значимо большая медиана наблюдения. Однако достоверных различий в выживаемости по критерию злокачественности не отмечено, результаты представлены в табл. 13 и 14.

Таким образом, фактор злокачественности опухоли нельзя считать определяющим в выборе оптимального режима фракционирования при глиомах высокой степени злокачественности. Скорее всего, традиционный режим фракционирования с РОД 2 Гр является предпочтительным при наличии глиомы grade 3. общая выживаемость при традиционном (2 Гр) и среднем (3 Гр) режимах фракционирования в зависимости от класса RPA

К сожалению, принадлежность пациентов к классам RPA также не является определяющей в выборе оптимального режима фракционирования при глиомах высокой степени злокачественности.

По данным проведенного анализа при принадлежности к RPA классов I—III наблюдаются различия в выживаемости, близкие к достоверным (p=0,06): общая однолетняя выживаемость при традиционном и среднем режиме фракционирования составила 97,2 и 88,2%, общая трехлетняя — 93,2 и 64,1% соответственно.

При принадлежности к RPA класса IV различия в выживаемости недостоверны (p=0,38), с некоторой тенденцией к улучшению показателей выживаемости при использовании стандартного режима фракционирования. При принадлежности к RPA классов V—VI различий в общей выживаемости в зависимости от режима фракционирования нет (p>0,5). Результаты анализа представлены в табл. 15.

Таким образом, традиционный режим фракционирования с РОД 2 Гр, скорее всего, является предпочтительным при принадлежности пациентов к RPA классов I—III; при RPA классов IV—VI возможно использование среднего режима фракционирования с РОД 3 Гр.

 

 

Заключение

 

В настоящее время в радиологических клиниках России отсутствуют четкие общепринятые методические рекомендации по лучевой терапии глиом головного мозга. Основным критерием в выработке программы специального лечения остается гистологическое заключение. Рекомендуется стандартный режим фракционирования с РОД 2 Гр; при глиомах высокой степени злокачественности суммарная очаговая доза доводится до 60 Гр, при низкой степени злокачественности — до 54—56 Гр. Не учитываются разработанные за последние десятилетия классификация RPA и модель для глиом НСЗ (EORTC trial 22844+22845) с выделенными в них факторами риска.

Следует отметить, что использование современных конформных методик лучевой терапии снижает на 20% объем облучаемой нормальной ткани по сравнению с конвенциальным двумерным планированием облучения.

На протяжении нескольких лет в клинике центра реализуется научная программа по изучению выбора режима фракционирования лучевой терапии при глиомах головного мозга в зависимости от степени злокачественности и наличия соответствующих прогностических факторов, разработан ряд новых технологий. В данном сообщении, которое лишь открывает цикл работ по выбору оптимальных режимов фракционирования, приводятся разработанные нами показания для использования традиционного и среднего режимов фракционирования.

 

Стандартный режим фракционирования с РОД 2 Гр у пациентов с глиомами высокой степени злокачественности предпочтительнее использовать:

• в пожилом возрасте (60 лет и более), при этом доведение СОД до 60—62 Гр при grade 4 и до 54—56 Гр при grade 3 является важным фактором для повышения показателей общей выживаемости;

• п ри первоначальном ИК 60—100% рекомендуются радикальные дозы 60—62 Гр при grade 4 и 54—56 Гр при grade 3; обязательным условием для повышения показателей общей выживаемости пациентов является первоначальный ИК 80—

100%;

• фактор злокачественности опухоли нельзя считать определяющим в выборе оптимального режима фракционирования при глиомах высокой степени злокачественности. Скорее всего, традиционный режим фракционирования с РОД 2 Гр является предпочтительным при наличии глиомы grade 3 и при принадлежности пациента к RPA классов I—III.

 

Средний режим фракционирования с РОД 3 Гр можно использовать:

• в более молодом возрасте (до 60 лет), при этом целесообразно использование СОД-эвивалентного режима с СОД более 54 Гр;

• при первоначально низком функциональном состоянии (ИК 30—50%) СОД-эвивалентный режим с СОД более 54 Гр полностью адекватен;

• п ри RPA классов IV—VI.

В выработке программы лечения при глиомах grade 3 и 4 обязательно должны учитываться возраст, функциональное состояние пациента и частично критерии классификации RPA, что приводит к более индивидуальному подходу в лечении злокачественных глиом.

В дальнейшем, возможно, будут выделены более четкие критерии в выборе оптимального режима фракционирования при глиомах высокой степени злокачественности, и режимы гипофракционирова-ния получат широкое распространение и внедрение в практическую радиологию.

 

 

Литература

 

1. Паньшин, Г.А. Высокодозная лучевая терапия глиом головного мозга / Г.А. Паньшин, П.В. Даценко, Т.Р. Измаилов; под ред. В.А. Солодкого. — Регистрационное удостоверение на медицинскую технологию ФС № 2011/082 от 12.05.11 г.

2. Паньшин, Г.А. Новые режимы лучевой терапии злокачественных опухолей головного мозга / Г.А. Паньшин, Т.Р. Измаилов; под ред. В.П. Харченко. — Регистрационное удостоверение на медицинскую технологию ФС№ 2009/147 от 11.06.09 г.

3. Dhermain, F. Role of radiotherapy in recurrent gliomas / F. Dhermain, R. de Crevoisier, F. Parker [et al.] // Bull Cancer. — 2004. —Vol. 91(11). — Р.883—889.

4. Ernst-Stecken, A. Survival and quality of life after hypofractionated stereotactic radiotherapy for recurrent malignant glioma / A. Ernst-Stecken, O. Ganslandt, U. Lambrecht [et al.] // J. Neurooncol. — 2007. — Vol. 81(3). — P.287—294.

5. Friedman, H.S. Temozolomide and treatment of malignant glioma / H.S. Friedman, T. Kerby, H. Calvert // Clin. Cancer Res. — 2000. — Vol. 6. — P.2585—2597.

6. Grosu, A.L. Radiotherapy of brain tumors. New techniques and treatment strategies for / A.L. Grosu, R.D. Kortmann // Nervenarzt. — 2010. — Vol. 81(8). —P.918, 920—924, 926—927.

7. Grosu, A.L. Reirradiation of recurrent high-grade gliomas using amino acid PET (SPECT)/CT/MRI image fusion to determine gross tumor volume for stereotactic fractionated radiotherapy / A.L. Grosu, W.A. Weber, M. Franz [et al.] // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. — 2005. — Vol. 1, № 63(2). — P.511—519.

8. Mirmanoff, R.O. Radiotherapy and temozolomide for newly diagnosed glioblastoma: recursive partitioning analysis of the EORTC 26981/22981-NCIC CE3 phase III randomized trial / R.O. Mirmanoff, T.Gorlia, W.Mason // J. Clin. Oncol. — 2006. — Vol. 1, № 24(16). —P.2563—2569.

9. Nieder, C. Advances in translational research provide a ration al e for clin ical re-eval uation of high-dose radiotherapy for glioblastoma / C. Nieder, M.P. Mehta // Med. Hypotheses. — 2011. — Vol. 76(3). — P.410—413.

10. Reifenberger, J. Molecular genetic analysis of oligo-dendroglial tumors shows preferential allelic deletions on 19q and 1p / J. Reifenberger, G. Reifenberger, L. Liu [et al.] // Am. J. Pathol. — 1994. —Vol. 145. — P.1175—1190.

11. Roberge, D. Hypofractionated stereotactic radiotherapy for low grade glioma at McGill University: long-term follow-up / D. Roberge, L. Souhami, A. Olivier [et al.] // Technol. Cancer. Res. Treat. — 2006. — Vol. 5(1). — P.1—8.

12. Shaw, E. Reexamining the radiation therapy oncology group (RTOG) recursive partitioning analysis (RPA) for glioblastoma multiforme (GBM) patients / E. Shaw, W. Seiferheld, C. Scott [et al.] // International Journal of Radiation Oncology Biology Physics. — 2003. — Vol. 57. — Р.135—136.

13. Tanaka, Y. Radiation therapy for brain tumors / Y. Tanaka, M. Fujii, T. Saito [et al.] // Nippon Igaku Hoshasen Gakkai Zasshi. — 2004. — Vol. 64(7). — P.387—393.



Наши партнеры



Copyright © 2015 | Все права защищены
WELCOME | ПОДДЕРЖКА