Онкология ЭФФЕКТИВНОСТЬ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЙ И ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ОЦЕНКИ ОТВЕТА ОПУХОЛИ НА НЕОАДЪЮВАНТНУЮ ТЕРАПИЮ У БОЛЬНЫХ РАКОМ ПИЩЕВОДА
rus
ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

Научно-практический журнал для практикующих врачей и научных работников

Поиск

ЭФФЕКТИВНОСТЬ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЙ И ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ОЦЕНКИ ОТВЕТА ОПУХОЛИ НА НЕОАДЪЮВАНТНУЮ ТЕРАПИЮ У БОЛЬНЫХ РАКОМ ПИЩЕВОДА

УДК 616.329-006.04-08-07

М.В. Аглуллина1,2, Н.А. Хасанова1,2, М.В. Бурмистров1-3, А.Ф. Хасанов1,2

1ГАУ3 «Республиканский клинический онкологический диспансер М3 РТ», г. Казань

2Приволжский филиал ФГБНУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина», г. Казань

3ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» МЗ РФ, г. Казань

 

Хасанова Найля Ахъяровна — кандидат медицинских наук, радиотерапевт радиологического отделения №1 ГАУ3 «Республиканский клинический онкологический диспансер М3 РТ»

420029, г. Казань, Сибирский тракт, д. 29, тел.: (843) 519-21-12, +7-906-112-95-43, e-mail: Этот адрес электронной почты защищён от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

Реферат. Применение неоадъювантной терапии с последующей эзофагэктомией улучшает отдаленные результаты лечения больных местно-распространенным раком пищевода, однако результаты нескольких рандомизированных исследований показали, что преимущества в выживании имеют лишь больные со значительном патоморфологическим ответом на неоадьювантную терапию. Оценка ответа опухоли является важным критерием в определении эффективности химио-лучевой терапии, планирования и коррекции этапов лечения, целесообразности операции или продолжения химио-лучевой терапии и прогноза течения заболевания у больных раком пищевода. Рентгенологический метод не является убедительным в оценке ответа опухоли на проведенное лечение. Эндоскопическое исследование, проведенное через 2-4 недели является более информативным и поэтому должно быть обязательным наравне с ФДГПЭТ/КТ для оценки ответа опухоли индуцированного химио-лучевой терапией.

Ключевые слова: рак пищевода, неоадъювантная терапия, ответ опухоли.

 

Введение

Ежегодно в мире регистрируется более 400 тыс. новых случаев заболевания раком пищевода. Рак пищевода является агрессивным заболеванием с неблагоприятным прогнозом и стоит на шестом месте среди причин смерти от злокачественных заболеваний [1].

Хирургический метод остается основным методом лечения больных ранним и локализованным раком пищевода, тогда как у больных местнораспространенным заболеванием, несмотря на полное удаление опухоли и обширное удаление региональных лимфатических узлов, местный рецидив заболевания и отдаленное метастазирование обычное явление [2], что побудило к применению комбинированных методов лечения, сочетающих хирургическое лечение, лучевую и химиотерапию.

Многолетние исследования показали, что применение неоадъювантной химиолучевой терапии существенно не улучшают общую выживаемость больных местно-распространенным раком пищевода [3-5]. Однако в нескольких крупных исследованиях было показано, что больные с полным гистологическим ответом имеют значительные преимущества в выживании [6-10], тогда как выживаемость больных с частичным ответом, не превышает выживаемость больных оперированных без неоадъювантной терапии [11, 12]. Более того, McGlone E.R., Khan O.A. на основе анализа 5-ти наиболее доказательных исследований пришли к выводу, что применение хирургического лечения у больных с полным гистологическим ответом опухоли на химиолучевую терапию не оказывает никакого влияния на выживаемость [13]. Вместе с тем, в исследованиях Bedenne L. и соавт., и Shtall G. и соавт. было установлено, что применение хирургического лечения у больных с клиническим ответом на химиолучевую терапию не улучшает выживаемость по сравнению с больными, которым было продолжено химиолучевое лечение [14, 15].

Результаты этих исследований показали, что оценка ответа опухоли является важным критерием в определении эффективности химио-лучевой терапии, планирования и коррекции этапов лечения, целесообразности операции или продолжения химио-лучевой терапии и прогноза течения заболевания у больных раком пищевода. Поэтому, необходима оптимизация применения ныне используемых методом визуализации ответа опухоли и поиск новых методов прогнозирования терапевтического ответа опухоли на химиолучевое лечение [16-18].

Нами изучена эффективность дооперационной оценки ответа опухоли на химиолучевое лечение рентгенографическим и эндоскопическим методами у 10 больных плоскоклеточным раком грудного отдела пищевода после неоадъювантной химиолучевой терапии, проведенной в ГАУЗ «РКОД МЗ РТ» в период с января 2014 по май 2016 года.

 

Материал и методы

До лечения общее состояние больных по шкале ECOG-ВОЗ у всех пациентов оценено 0-1 балл. Соотношение женщин и мужчин составило 1:1,5 (женщин — 4, мужчин — 6). Медиана возрастного распределения больных составила 59 лет (интервал 37-76 лет) (табл. 1). Всем больным до лечения было проведено рентгенографическое исследование органов грудной клетки, пищевода, желудка, эндоскопическое исследование пищевода и желудка, при необходимости и трахеобронхиального дерева, УЗИ области шеи, органов брюшной полости и забрюшинного пространства, гистологическое исследование материала из опухоли. Эндоскопия с ультразвуковым исследованием выполнена 2-м больным. Рентгеновская компьютерная томография (РКТ) выполнена 8-ми больным.

Опухоль преимущественно локализовалась в средне- и нижне-грудном отделах пищевода (табл. 1). Протяженность опухоли по пищеводу по данным комплексного рентгенологического обследования у всех больных превышала 5 см.

Таблица 1. Клиническая характеристика больных раком грудного отдела пищевода

Соотношение женщин и мужчин

Медиана возрастного распределения (интервал 37-76 лет)

Уровень локализации опухоли в пищеводе

в/гр

с/гр

н/гр

1:1,5

(женщин — 4, мужчин — 6)

59 лет

1

4

5

Примечание: в/гр — верхне-грудной отдел, с/гр — средне-грудной отдел, н/гр — нижне-грудной отдел

 

На основании данных дооперационного обследования 3 стадия заболевания установлена у 5-ти больных, 2 стадия — у 2-х больных и 1В стадия — у 1-го больного. У 2-х больных стадия заболевания не была установлена (табл. 2).

 

Таблица 2. Распределение больных раком грудного отдела пищевода по стадиям заболевания до лечения (TNM 7 издание)

Больные

Степень распространения

по TNM

Стадия заболевания

1

T4aN1M0

3 С

2

T2N2M0

3 А

3

T3N1M0

3 А

4

T2N2M0

3 А

5

TxNoMo

-

6

T3N0M0

2 А

7

T2N0M0

1 В

8

T3N0M0

2 А

9

T3N1M0

3 А

10

TxNoMo

-

 

Лучевая терапия

Всем больным проведено 3D планирование лучевой терапии: GTV1 (Gross Tumor Volume) 1 — макроскопический объем опухоли включал опухоль в пищеводе, с параэзофагеальной клетчаткой, CTV1 (Clinical Target Volume) 1 — клинический объем мишени — - 4 см вверх и вниз, 1 см вперед — назад, вправо — влево (макроскопический объем опухоли и ткани, в которых имеется вероятность микроскопической опухолевой инвазии), GTV2 включало визуализированные л/узлы, CTV2 на л/узлы по 1 см во всех направлениях. Объем облучения включал грудной отдел пищевода с параэзофагеальной клетчаткой, визуализированные медиастинальные, перигастральные л/узлы у больных с опухолями средне- и н/грудного отделов пищевода, шейно-надключичные области с двух сторон у больных с опухолью в/грудного отдела. Индивидуальное дозиметрическое планирование проведено на трехмерной системе дозиметрического планирования дистанционной лучевой терапии XIO 3D. Лучевая терапия проводилась методом классического фракционирования 5 дней в неделю. Суммарная очаговая доза составила 34-50 Гр (табл. 3). Облучение проводилось на аппаратах «ELEKTA SYNERGY» и «SL 75».

 

Таблица 3. Распределение больных раком грудного отдела пищевода по суммарной дозе облучения и суммарной дозе химиотерапевтических препаратов

Больные

Лучевая терапия СОД

Химиотерапия

Лечебный патоморфоз

цисплатин

5 фторурацил

1

44 Гр

150 мг

6000 мг

2 ст.

2

46 Гр

130 мг

4000 мг

4 ст.

3

46 Гр

100 мг

3500 мг

4 ст.

4

50 Гр

135 мг + 135 мг

7000 мг

4 ст.

5

44 Гр

180 мг + 150 мг

7000 мг

2 ст.

6

46 Гр

130 мг + 130 мг

6000 мг

4 ст.

7

34 Гр

150 мг кемоплат

6000 мг

4 ст.

8

44 Гр

100 мг

4500 мг

4 ст.

9

46 Гр

200 мг карбоплатин

270 мг паклитаксел

4 ст.

10

40 Гр

-

6800 мг

4 ст.

 

Химиотерапия

Одновременно с лучевой терапией 8-ми больным планировалась химиотерапия по стандартной схеме (CF) неоадъювантной х/терапии больных раком пищевода: цисплатин 75-100 мг/м2 в первый день, непрерывная инфузия 5-фторурацил 750-1000 мг/м2/в сутки в течение 96 часов в 1-4 дни с повторением цикла через 21 день. Два цикла химиотерапии проведено 3-м больным, 5-ти больным проведен лишь один цикл химиотерапии из-за выраженного токсического эффекта по решению лечащего врача. Одному больному химиотерапия проведена карбоплатином и паклитакселом (200 мг карбоплатина и 3 введения паклитаксела по 90 мг), одному больному — фторафуром и фторурацилом (табл. 3).

 

Хирургическое лечение

После завершения химио-лучевой терапии в интервале от 12 до 53 дней всем больным выполнена субтотальная резекция пищевода с одномоментной пластикой пищевода широким лоскутом из большой кривизны желудка и анастомозом внутриплеврально или на шее.

Ответ опухоли (ОО), индуцированный химиолучевой терапией исследован эндоскопическим, рентгенографическим и гистологическим методами.

Степень клинического ответа опухоли на проведенное лечение оценивали согласно клинической классификации степеней ответа опухоли ВОЗ [19].

Гистологический ответ опухоли в резецированном материале исследован по методу Г.А. Лавниковой [20].

 

Результаты и их обсуждение

Ответ опухоли на проведенное лечение после завершения лечения исследован эндоскопическим методом у 6-ти больных, рентгенографическим — у 10-ти больных, гистологическое изучение степени резорбции опухолевой паренхимы выполнено у 10-ти больных (табл. 4).

 

Таблица 4. Распределение больных раком грудного отдела пищевода по степени рентгенографического, эндоскопического и гистологического ответа опухоли

Больные

Рентгенографический ответ опухоли

Эндоскопический ответ опухоли

Гистологический ответ опухоли — лечебный патоморфоз

Количество циклов химиотерапии

1

более 50%

-

2 ст.

1 цикл СF

2

менее 50%

рубец на месте опухоли

4 ст.

1 цикл СF

3

менее 50%

-

4 ст.

1 цикл СF

4

менее 50%

-

4 ст.

2 цикла СF

5

менее 50%

менее 50%

2 ст.

2 цикла СF

6

более 50%

-

4 ст.

2 цикла СF

7

менее 50%

менее 50%

4 ст.

1 цикл СF

8

менее 50%

рубцы на месте опухоли

4 ст.

1 цикл СF

9

полный ответ

опухоль

не определяется

4 ст.

1 цикл (карбоплатин паклитаксел)

10

менее 50%

более 50%

4 ст.

5 фторурацил, фторафур

 

Гистологическое исследование резецированного материала показало полное отсутствие опухолевой паренхимы (лечебный патоморфоз 4 степени) у 8-ми (80%) из 10-ти больных, сохранение 20-50% опухолевой паренхимы (лечебный патоморфоз 2 степени) установлено в 2-х случаях.

Рентгенологическое исследование показало полный ответ опухоли (CR) у одного больного, частичный ответ (PR) — у 2-х больных, стабилизацию опухоли (SD) — у 7-ми больных (табл. 4).

У больного с рентгенологически полным ответом в резецированном пищеводе опухолевого роста не обнаружено, но в 1-м перигастральном л/узле из 5-ти обнаружен лечебный патоморфоз 2 ст. Из 2-х больных с частичным ответом у 1-го установлен лечебный патоморфоз 4 ст. с клетками рассасывания в мыщечном слое, а у второго установлен 2 ст. лечебного патоморфоза плоскоклеточного рака. Из 7-ми больных с рентгенологической стабилизацией опухоли у 6-ти больных патоморфологическое исследование показало полное отсутствие паренхимы опухоли (лечебный патоморфоз 4 ст.) и у одного больного частичный ответ (лучевой патоморфоз 2 ст.).

Рентгенологическое обследование после неоадъювантной терапии предсказало полный гистологический ответ опухоли у 1-го (10%) из 10-ти больных (табл. 4).

Эндоскопическое обследование через 3-4 недели после завершения лечения было выполнено 6-ти больным. Полный ответ (CR) зарегистрирован у 3-х больных, частичный ответ (PR) — у одного больного и стабилизация опухоли (SD) — у 2-х больных (табл. 4).

Из 4-х больных с полным и частичным ответом опухоли, установленным эндоскопически, у всех в резецированном материале полностью отсутствовала опухолевая паренхима (лучевой патоморфоз 4 степени), а из 2-х больных, не ответивших на проведенное лечение (частичный ответ и стабилизация опухоли), у одного больного, которому эндоскопическое исследование было выполнено непосредственно после завершения химио-лучевой терапии, патоморфологически были выявлены изменения характерные для лечебного патоморфоза 4 степени лишь в слизистой оболочке пищевода, у второго больного, которому исследование было выполнено через месяц, гистологически был установлен лечебный патоморфоз 2 степени. Таким образом, эндоскопическое исследование, проведенное через 3-4 недели, предсказало полный гистологический ответ опухоли на проведенное лечение у 3-х (50%) из 6-ти больных.

Лечебный патоморфоз 4 степени установлен у 6-ти из 8-ми больных, которым химиотерапия была проведена производными платины и антогонистами пиримидинов. Из 3-х больных, которым было проведено 2 цикла химиотерапии производными платины и антогонистами пиримидинов, лечебный патоморфоз 4 степени был установлен у 2-х больных, у одного больного — 2 ст. Из 5-ти больных, которым был проведен один цикл химиотерапии лечебный патморфоз установлен у 4-х больных. Лечебный патоморфоз 4 степени установлен у одного больного, которому проведен один цикл химиотерапии производными платины и таксанами и у одного больного, которому проведена химиотерапия антагонистами пиримидинов (5 фторурацил, фторафур). Малое количество больных в исследуемой группе не позволяет предположить какую-либо взаимосвязь лечебного эффекта с дозой используемых препаратов (табл. 4).

В последние 15 лет авторы зарубежных исследований сравнительной эффективности лучевых методов дооперационной оценки ответа опухоли на химиолучевую терапию у больных раком пищевода отмечают, что точность КТ значительно ниже точности эндоскопического УЗИ и ФДГ-ПЭТ, а точность эндоскопического УЗИ аналогична ФДГ-ПЭТ [17, 18, 21, 22].

Swisher S.G. и совт. [22] показали, что точность ФДГ-ПЭТ в предсказании отсутствия ответа (сохранение более 10% жизнеспособных опухолевых клеток) на проведенное лечение превосходит УЗИ-эндоскопию и КТ, точность предсказания которых составила 76, 68 и 62% соответственно.

Westerterp М. и соавт. [18] на основании данных 11 исследований полагают, что максимальная совместная чувствительность и специфичность для КТ, эндоскопического УЗИ и ФДГ-ПЭТ составляет 54, 86 и 85% соответственно, расчетные значения специфичности КТ, эндоскопического УЗИ и ФДГ-ПЭТ (значения, которые соответствуют желаемому уровню чувствительности 90%) — 13, 78 и 78%, соответственно.

В настоящее время ФДГ-ПЭТ/КТ с измерением изменения степени и интенсивности накопления 18 фтордезоксиглюкозы представляется лучшим методом визуализации не только ответа опухоли [18, 23-26], но и раннего реагирования опухоли на химиолучевую терапию у больных раком пищевода [27]. Однако до настоящего времени, нет ни одного масштабного рандомизированного исследования, где были бы установлены стандартные методы оценки ответа опухоли на химиолучевое лечение с учетом гистологического типа опухоли, степени ее распространения, схем химиотерапии и метода облучения.

Заключение

1. Рентгенографический метод исследования является малоинформативным в оценке ответа опухоли, индуцированного неоадъювантной химиолучевой терапией у больных раком грудного отдела пищевода.

2. Информативность эндоскопического исследования, выполненного через 3-4 недели после завершения химиолучевой терапии, в оценке ответа опухоли значительно превышает информативность рентгенографического метода исследования.

3. Представляется целесообразным проведение исследования эффективности ФДГПЭТ/КТ для оценки ответа опухоли, индуцированного неоадъювантной химиолучевое терапией у больных раком грудного отдела пищевода.

Литература

Лавникова Г.А. Некоторые закономерности лучевого патоморфоза опухолей человека и их практическое использование // Вестн. АМН СССР. — 1976. — 6. — С. 13-19.



Наши партнеры



Copyright © 2015 | Все права защищены
WELCOME | ПОДДЕРЖКА