ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» МЗ РФ, г. Казань

Газизов Рустем Мингалимович — кандидат медицинских наук, доцент кафедры терапии и семейной медицины 
420012, г. Казань, ул. Муштари, д. 11, тел. (843) 233-34-88, e-mail: Этот адрес электронной почты защищён от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Реферат. В статье проведен анализ факторов риска, ранних субъективных и объективных проявлений заболевания у 27 больных с верифицированным диагнозом рака легких с целью установления причин поздней диагностики. По мнению авторов, при появлении у лиц с повышенным риском развития рака легких длительной немотивированной слабости, снижения аппетита и похудания, длительного, резистентного к антибиотикотерапии субфебрилитета, ускорения СОЭ, лейкоцитоза без палочкоядерного сдвига, необъяснимых новых симптомов и синдромов, не поддающихся обычной терапии, необходимо провести более глубокое и всестороннее обследование, желательно в стационарных условиях.

Ключевые слова: рак легких, факторы риска, ранняя диагностика.

Одной из наиболее сложных и важных проблем пульмонологии в настоящее время является рак легкого. Это связано с резким повышением заболеваемости и летальности от этого заболевания во всех странах мира. В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями у мужчин он занимает первое место [3]. По литературным данным, 30% больных с впервые выявленным раком легких были отнесены к 4-й клинической группе [2]. Основными причинами поздней диагностики являются малосимптомное течение заболевания в начальных этапах паталогического процесса, ошибки в диагностике (в 43% случаев) вследствие слабой настороженности врачей первичного звена здравоохранения [1].

Цель исследования — анализ факторов риска, ранних субъективных и объективных проявлений заболевания у больных с верифицированным диагнозом рака легких для установления причин поздней диагностики.

Материал и методы

По данным нашей клиники, среди больных, госпитализированных в 2000-2012 гг. в терапевтическое отделение с различными заболеваниями внутренних органов, у 188 человек (3,1%) были выявлены онкологические заболевания различных органов, в том числе у 40 больных — опухоли бронхолегочной системы. Из них в 20 случаях установлен центральный рак легких, в остальных — периферический. 15 больных (37,5%) были направлены в стационар с диагнозом «обострение хронического бронхита», 23 больных (57,5%) — с диагнозом «пневмония», 2 больных — с диагнозом «экссудативный плеврит». Большинство больных было мужского пола (80%), в возрасте старше 55 лет (77%), имели большой стаж курения (84%). Нами проведен анализ историй болезни 27 больных, у которых был установлен диагноз неоперабельного рака легких для выяснения причин запоздалой диагностики.

Результаты

Основными жалобами, заставившими больных обратиться к врачам, были: появление или усиление длительно непрекращающегося кашля, иногда приступообразного характера; внезапное повышение температуры или длительной субфебрилитет; одно- или неоднократное кровохаркание или появление болей в грудной клетке различного характера.

Продолжительность этой симптоматики, с которой больные обращались в поликлинику до госпитализации в стационар, была следующей: у 19 (47,5%) — от 7 до 30 дней (больные с кровохарканьем, гипертермией и другой симптоматикой пневмонии), у 13 (32,5%) — от 1 до 2 месяцев (больные с длительным кашлем, субфебрилитетом, болями в грудной клетке), у 8 (20%) — от 2 до 4 и более месяцев с диагнозом: хронический бронхит, плеврит, остеохондроз и т.д. В трех случаях больные длительно получали лечение, включая и физиотерапевтическое, по поводу артрита одного из плечевых суставов (синдром Панкоста).

Таким образом, запоздалая диагностика объяснялась недооценкой появившейся симптоматики у больных, относящихся к группе большого риска развития онкологических заболеваний, то есть отсутствием у терапевтов поликлиники онкологической настороженности.

Обращает внимание и низкая информативность в этом отношении рентгенологических методов исследования. До поступления в стационар рентгенограмма грудной клетки была сделана 19 больным, флюорография — 8 больным. Изменения на рентгенограммах в основном были трактованы как проявления пневмонии, хронического бронхита. На флюорографии в 6 случаях никаких изменений в бронхах и легких не было обнаружено. При стационарном обследовании уточнению диагноза способствовали: в 16 случаях — РКТ, в 17 — фи-бробронхоскопия, в 4 — пункция плевральной полости и лимфоузлов, в 3 — радиоизотопное исследование.

Учитывая слабую информативность обычных рентгеновских исследований в диагностике онкологических заболеваний, были тщательно проанализированы проявления болезни на догоспитальном этапе, которые должны были повысить настороженность врачей в отношении этой патологии.

Из предрасполагающих факторов, кроме пола, возраста и стажа курения, обращало внимание наличие в анамнезе многолетнего хронического бронхита (в 80%), регулярное употребление алкогольных напитков (в 70% случаев). Из субъективных признаков наиболее часто выявлялись повышенная утомляемость и слабость у 35 больных (87,5%), причем значительная — в 47,5% случаев. Снижение аппетита наблюдалось у 34 пациентов (85%), вплоть до отсутствия аппетита — у 4 больных. Обращает на себя внимание факт снижения интереса к мясной пище у большинства больных, у некоторых — до отвращения.

Всех больных беспокоило появление или усиление кашля, у 4 — приступообразный (в 1 случае зафиксирован приступ бронхиальной астмы). Больные не отмечали значительного увеличения количества мокроты, только в 2 случаях наблюдалась бронхорея. При исследовании мокроты кровянистая мокрота или прожилки крови обнаружены в 9 случаях, атипичные клетки при однократном исследовании — только у 4 больных, при трехкратном — еще у 3 больных.

Боли в грудной клетке различного характера (ноющие, покалывающие) наблюдались у 25 больных (62,5%). У 10 больных боли были связаны с актом дыхания и кашля (чаще при периферическом раке).

Из объективных данных обращало внимание повышение температуры у 17 больных (42,5%). В основном был субфебрилитет, не поддающийся антибиотико-терапии. Снижение массы тела отметили 29 больных (72,5%), причем значительное (до 6-10 кг) — 11 больных. При аускультации в зоне патологии выявлялось ослабление дыхательных шумов при явном укорочении перкуторного звука. Только у больных с паракан-крозной пневмонией выслушивались влажные хрипы на фоне дыхания с бронхиальным оттенком. В анализах крови у большинства больных было обнаружено повышение СОЭ до 15-20 мм/час — у 7 больных (17,5%), до 20-40 мм/час — у 19 (47,5%), и у 8 больных — более 40 мм/час. Причем в процессе лечения снижение СОЭ до нормальных значений произошло только у 2 больных, повышение продолжалось у 13. Повышение количества лейкоцитов более 8 тыс. было у 12 больных, в основном у больных с параканкрозной пневмонией и плевритом. Обращало внимание отсутствие в анализах крови у большинства больных палочкоядерного сдвига.

Представило особый интерес наличие у пяти больных паранеопластических синдромов, так называемых системных проявлений неоплазии, появившихся за несколько месяцев до диагностики злокачественных новообразований. Это синдром Мари — Бамбергера, синдром Панкоста, дерматомиозит, гемолитическая анемия, гиперкератоз кистей и стоп. Последние три проявления после оперативного лечения исчезли, что свидетельствует об их непосредственной связи с онкологической патологией.

Таким образом, из неспецифических проявлений болезни должны привлечь внимание следующие признаки: длительная немотивированная слабость, снижение аппетита и похудание; длительный, резистентный к антибиотикотерапии субфебрилитет; скудность аус-культативных данных при явных перкуторных и рентгенологических изменениях; повышение значения СОЭ, лейкоцитоз без палочкоядерного сдвига; появление необъяснимых новых симптомов и синдромов, не поддающихся обычной терапии.

Появление этих симптомов у больных повышенного риска (пожилые мужчины с длительным стажем курения) должно настораживать лечащего врача. Этих пациентов необходимо подвергнуть более глубокому и всестороннему обследованию, желательно в стационарных условиях.

Раннему выявлению онкологических заболеваний может способствовать активная диспансеризация больных, относящихся к группе высокого риска. Они должны 2 раза в год пройти рентгенографию органов грудной клетки, фибробронхоскопию, общий анализ крови и исследование мокроты на атипичные клетки. Каждому больному должно быть рекомендовано регулярное взвешивание и измерение температуры.

Выводы

Проблема ранней диагностики рака легкого и бронхов может быть решена при выполнении следующих условий:

1. Повышение онкологической настороженности во всех звеньях медицинского обслуживания населения. Регулярное ознакомление медицинских работников различного уровня с симптомами рака легкого на ранних его стадиях, а также с проявлениями паранеопла-стических синдромов.

2. Выделение и диспансеризация групп населения с особенно высоким риском заболевания (курильщики мужского пола старше 50 лет, страдающие хроническим бронхитом с наследственной предрасположенностью).

3. Обязательное рентгенологическое обследование и анализ крови лиц мужского пола старше 50 лет 1 раз в год, а в группе высокого риска с ФБС и исследованием мокроты на атипические клетки.

4. Обращение особого внимания на лиц с часто рецидивирующим острым бронхитом или часто обостряющимся хроническим бронхитом с затяжным течением, а также с рецидивирующей в одной и той же локализации пневмонией. Этим лицам следует проводить полноценное обследование для исключения прежде всего онкологического заболевания, а затем уже специфического воспаления и других заболеваний.

5. При возникновении малейших сомнений в диагнозе больные должны быть направлены на дополнительные исследования: компьютерная томография, МР-томография и т.д., консультация фтизиатра, а затем онколога.

6. В группах повышенного, и особенно высокого, риска развития рака легкого необходимо обращать внимание на происшедшие в последнее время изменения в самочувствии и трудоспособности. А также на появление новых симптомов и синдромов. Эти больные должны быть подвергнуты тщательному онкологическому обследованию. Только после исключения онкологического заболевания данные синдромы можно рассматривать как идиопатические, однако с сохранением онкологической настороженности.

Литература

1. Вагнер Р.И. и др. Диагностика рака легкого в поликлинических условиях. — М., 1986. — 120 с.

2. Горшков В.Ю. Лечение распространенного рака легких. — Н. Новгород, 2002. — 96 с.

3. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Злокачественные новообразования в России. — М., 2003. — С. 70.

4. Полипчук В.Н. и др. Поликлиническая пульмонология. — Киев, 2001. — С. 230—240.

5. Трахтенберг А.Х., Колобанов Г.И. Рак легкого // Атмосфера. — 2008. — № 4. — С. 4—9.

6. Трахтенберг А.Х. и др. Особенности диагностики и лечения рака легкого // Пульмонология: национальное руководство / под редакцией Чучалина А.Г. — М., 2013. — Т. 4. — С. 5—16.

7. Трубников Г.В. Руководство по клинической пульмонологии. — Н. Новгород, 2001. — С. 200—237.

8. Респираторная медицина: руководство / под ред. Чучалина А.Г. — М., 2007. — Т. 2. — С. 15—75.