Онкология КОМПЛЕКСНАЯ ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЛЕЙОМИОМ ПИЩЕВОДА
rus
ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

Научно-практический журнал для практикующих врачей и научных работников

Поиск

КОМПЛЕКСНАЯ ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЛЕЙОМИОМ ПИЩЕВОДА

УДК 616.329-006.363.03-089.87

Р.Е. Сигал, М.В. Бурмистров, Е.И. Сигал, А.Г. Сабиров

ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ», г. Казань

Сигал Родион Евгеньевич ― врач-онколог ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ»

420029, г. Казань, Сибирский тракт, д. 29, тел.: (843) 519-27-38, +7-927-248-33-35, e-mail: Этот адрес электронной почты защищён от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Реферат. Изучены морфофункциональные признаки доброкачественных подслизистых новообразований пищевода у 51 пациента с различными уровнями локализации. Подтверждены данные о преобладании лейомиом в гистологической и иммуногистохимической характеристике подслизистых опухолей данной локализации. У 36 пациентов проведено имуногистохимическое исследование, во всех случаях выявлена лейомиома пищевода.

Ключевые слова: лейомиома пищевода, подслизистое образование пищевода, гистология, иммуногистохимия, гастроинтестинальные стромальные опухоли (GIST).

Введение

Термин «подслизистая опухоль» ввел немецкий ученый G. Schindler в 1959 году, впервые описав картину доброкачественной неэпителиальной опухоли желудка. Теперь этим термином обозначаются все опухолевые процессы, расположенные под слизистой оболочкой желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) [11]. В 1996 году были проанализированы все сообщения в медицинской литературе за период 1867-1996 гг. и найдены описания 1679 лейомиом и 160 лейомиосарком пищевода. На сегодняшний день нет достоверных данных о статистике малигнизации лейомиом. Тем не менее, G. Hatch (2000) выдвинул предположение, на основании своего анализа, что процент озлокачествления лейомиом пищевода может колебаться в пределах 1-10% [1].

Среди неэпителиальных образований пищевода большинство (70-95%) составляют лейомиомы, исходящие из гладкомышечного слоя пищевода или из мышечных элементов его слизистой [2, 6]. Обычно лейомиомы растут в виде одиночного узла и имеют полициклические контуры; реже образованы несколькими узлами, связанными между собой. Лейомиомы развиваются в толще мышечного слоя пищевода, приводя к растяжению и истончению стенок [3].

В 90% наблюдений лейомиомы образуются в грудном отделе пищевода, в 7% случаях ― в шейной части. Пролоббирование опухоли в просвет пищевода вызывает его сужение и явления дисфагии [12].

Размеры лейомиом варьируются от нескольких миллиметров и по некоторым данным до 20 см. Имеют сформированную капсулу, отчерченные границы, туго-эластичной консистенции без признаков изъязвлений [15].

Микроскопически лейомиома образована пучками гладкомышечных волокон, которые чередуются с фиброзными соединительнотканными участками [4, 13].

Детальное описание мезенхимальных опухолей ЖКТ относится к работам A.P. Stout в 40-х годах прошлого века. Спустя 30 лет были получены электронномикроскопические свидетельства гладкомышечной природы большинства веретеноклеточных опухолей ЖКТ. Были выделены соответствующие их разновидности: лейомиомы, причудливые лейомиомы, клеточные лейомиомы и лейомиосаркомы. Тем не менее, далеко не во всех случаях миогенная дифференцировка была абсолютно доказательной. Поэтому в 1983 году M.T. Mazur и H.B. Clark предложили термин «гастроинтестинальные стромальные опухоли» [2, 14].

Стромальные опухоли желудочно-кишечного тракта (gastrointestinal stromal tumors — GIST) ― наиболее распространенные неоплазии мезенхимального (соединительнотканного) происхождения, ранее диагностируемые как опухоли гладкомышечного или нейрогенного происхождения. Выделены как отдельная клиническая и гистопатологическая нозология. GIST составляют всего 1% от всех злокачественных новообразований ЖКТ [1, 8].

Поскольку GIST гистогенетически связаны с соматическими предшественниками интерстициальных клеток Кахаля, которые формируют разветвленную сеть на всем протяжении ЖКТ, эти опухоли могут развиваться в любом его отделе, начиная с нижней трети пищевода и до прямой кишки, но чаще всего в желудке. По материалам различных клинических центров 40-70% GIST локализуются в желудке, 20-40% ― в двенадцатиперстной и тонкой кишках, 5-15% ― в толстой кишке, 2-5% ― в пищеводе, единичные случаи ― в червеобразном отростке [10, 16].

Клинические проявления определяются локализацией и размерами опухоли [7].

Рост опухолей происходит из мышечной оболочки органов или мышечной пластинки слизистой оболочки. Размеры варьируют в широких пределах ― от нескольких миллиметров до 30 и более сантиметров. В большинстве сообщений указывается на преобладание опухолей больших размеров. Опухоли обычно хорошо отграничены, но лишены истинной капсулы. Покрывающая слизистая оболочка до 50% случаев с признаками изъязвления. Диагноз GIST при типичной макро- и микроскопической картине может быть предварительно поставлен и на основании рутинного гистологического исследования. Но во всех случаях необходимо последующее проведение иммуногистохимического исследования, которое имеет важное значение при подтверждении диагноза [1].

В дифференциальной диагностике GIST и гладкомышечных опухолей (лейомиом и лейомиосарком) имеет значение практически отсутствие экспрессии десмина в GIST, а также стромальные опухоли являются CD117, c-kit позитивными и обладают экспрессией CD34 [9].

Лейомиомы желудочно-кишечного тракта авторы разделяют на 2 типа: интрамуральные лейомиомы пищевода и полиповидные лейомиомы мышечной пластинки слизистой в толстой кишке. Оба варианта характеризуются экспрессией гладкомышечных и мышечных маркеров, отсутствием CD34 и CD117, c-kit [5].

Основные дифференциально-диагностические иммуногистохимические отличия (табл. 1).

Таблица 1. GIST и лейомиома пищевода

Опухоль

ИГХ-маркеры

 

Desm

Aktin

Ki67

(%)

CD 117,

с-kit

CD 34

S 100

GIST

-

-

>3

+

+

+

Лейомиома

+

+

0,1-3

-

-

-

 

Материал и методы

Изучены клинико-морфологические данные о 51 пациенте с диагнозом «доброкачественная подслизистая опухоль пищевода», которые находились на лечении в Республиканском клиническом онкологическом диспансере МЗ РТ с 1988 по 2015 гг. По локализации новообразования распределились следующим образом: у 4-х пациентов опухоль находилась в верхней трети грудного отдела пищевода, у 24-х пациентов новообразование локализовалось в средней трети грудного отдела пищевода, у 18-ти пациентов опухоль была в нижней трети грудного отдела пищевода.

Средний возраст пациентов варьировался от 26 до 74 лет и в среднем составил 48,1 года. Отмечено некоторое преобладание лиц мужского пола (мужчин ― 28, женщин ― 23).

Основными жалобами пациентов были: дисфагия разной степени, одинофания, дискомфорт и боли в области эпигастрии.

Всем пациентам было проведено: фиброэзофагогастродуоденоскопия, эндоскопическая ультрасонография, рентгенскопия пищевода, компьютерная томография органов грудной клетки и брюшной полости с внутривенном контрастированием, ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

Хирургическое лечение ― энуклеация подслизистого новообразования была выполнена всем пациентам. Были применены следующие доступы при хирургическом вмешательстве: видеоторакоскопия (ВТС) ― 17, торакотомия (ТТ) ― 18, видеолапароскопия (ВЛС) ― 12, лапаротомия ― 2, цервикотомия ― 1, эндоскопическая энуклиация опухоли ― 1.  

Весь операционный материал подлежал рутинному гистологическому исследованию. Начиная с 2000 года проводились иммуногистохимические исследования.

Иммуногистохимическая панель для лейомиомы состояла из следующих антител: десмин, гладкомышечный актин, индекс пролиферации Ki67. Так же использовались CD 117, с-kit, CD 34, S100 для дифференциальной диагностики с GIST.

Результаты и обсуждения

Макроскопическая характеристика новообразований.

Все доброкачественные подслизистые новообразования пищевода были представлены единичным узлом (мононудулярны) с четкими ровными контурами, разной консистенции, в основном туго-эластичной, серо-белесого оттенка. Размеры опухоли варьировались от 0,8 см до 17 см, и в среднем составили 5,3 см. (Рис.1)

  Рис. 1. Подслизистые новообразования пищевода

Микроскопическая характеристика новообразований:

Из 51 случая заболевания подслизистыми новообразованиями пищевода, 45 составили лейомимомы (рис. 3), 4 случая ― кисты пищевода, и 2 случая ― липомы.

Ни в одном случае GIST пищевода верифицировано не было (рис. 1).

По данным микроскопического исследования, лейомиомы исходили из опухолевых гладкомышечных клеток веретенообразной формы, которые собираются в пучки, идущие в различных направлениях. Опухолевые мышечные клетки отличаются от нормальных несколько большим размером, более плотным ядром.

С 1988 по 1999 гг. все подслизистые новообразования пищевода подвергались патогистологическому исследованию, во всех случаях была верифицирована лейомиома пищевода.

Начиная с 2000 года, при проведении иммуногистохимии в 36 случаях не выявлялось экспрессии CD 117, с-kit и CD 34 – негативные опухоли, так же индекс пролиферации Ki 67 составил от 0,1-3%, что позволило диагностировать лейомиому с низким процентом озлакачествляемости.

Рис. 2. Макропрепарат: Лейомиома пищевода. Опухоль 6х5 см, плотная, белесоватая, волокнистая

Рис. 3. Микропрепарат: Лейомиома пищевода. Опухоль сформирована умеренно вытянутыми клетками, многие из которых имеют относительно крупные гиперхромные ядра. ИГХ: опухоль ярко позитивна на десмин, СД 34, СD 117 негативна. Индекс Ki67 ― 0,1%

Выводы

1.         Полученные данные свидетельствуют об исключительном преобладании лейомиом среди различных подслизистых образований пищевода, что позволяет активно внедрять малоинвазивные хирургические вмешательства в лечении данной патологии.

2.         Учитывая ретроспективные данные гистологических и имууногистохимических исследований, а именно доброкачественную морфологию новообразований, хирургическое лечение лейомиом достаточно в объеме их энуклеации.

Литература

1. Анурова О.А. Морфологическая и иммуногистохимическая диагностика стромальных опухолей желудочно-кишечного тракта (GIST) // Материалы выездной школы 16-18.10.2006 «Актуальные проблемы диагностики и лечения стромальный опухолей ЖКТ(GIST) // Современная онкология (экстравыпуск). ― 2007. ― С. 79-99.

2. Братанчук С.Ю., Мацко Д.Е., Имянитов Е.Н. и др. Гастроинтестинальная стромальная опухоль пищевода // Арх. патол. ― 2010. ― Т. 69, №1. ― С. 47-48.

3. Бурмистров М.В. Диагностика и лечение доброкачественной патологии пищевода: дис. … докт. мед. наук. ― 2005. ― 218 c.



Наши партнеры



Copyright © 2015 | Все права защищены
WELCOME | ПОДДЕРЖКА