Онкология ПЛАСТИКА ДЕФЕКТОВ КОЖИ И МЯГКИХ ТКАНЕЙ В ЛЕЧЕНИИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ПЕРЕМЕЩЕННЫМИ КОЖНО-МЫШЕЧНЫМИ ЛОСКУТАМИ
rus
ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

Научно-практический журнал для практикующих врачей и научных работников

Поиск

ПЛАСТИКА ДЕФЕКТОВ КОЖИ И МЯГКИХ ТКАНЕЙ В ЛЕЧЕНИИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ПЕРЕМЕЩЕННЫМИ КОЖНО-МЫШЕЧНЫМИ ЛОСКУТАМИ

И.Р. Аглуллин, И.Р. Сафин

УДК 616.5-006.04-089.844+[616.5+616.74]-089-74

 

Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ, Казань

ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Росздрава», кафедра онкологии и хирургии

 

 

Реферат. Пластику дефектов покровных тканей кожно-мышечным лоскутом применили при лечении и реабилитации у 152 больных с опухолями кожи и мягких тканей. Успешная пластика способствовала своевременному проведению дополнительного противоопухолевого лечения. Метод имеет перспективы дальнейшего развития и использования в онкологии. 

Ключевые слова: восстановительная хирургия, васкуляризированный кожно-мышечный лоскут.

 

 

Высокий удельный вес больных со злокачественной патологией кожи и мягких тканей в общей структуре онкологической патологии демонстрирует серьезность проблемы диагностики и лечения. В 2007 г. в структуре онкологической заболеваемости злокачественными новообразованиями населения России на 475 432 больных с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования кожи, мягких тканей составил 67070 (13,65%) случаев регистрации, учтенных онкологическими учреждениями. Из них в процентном отношении женщин —16,18%, мужчин — 11,64% (Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2009).

Заболеваемость злокачественными опухолями кожи и мягких тканей не имеет тенденции к снижению. Более того, несмотря на то что опухоли кожи и мягких тканей относятся к так называемым «опухолям визуальной локализации», большой процент составляют больные с местно-распространенными (Т3—Т4) формами заболевания. До недавнего времени этой категории больных выполнялись только калечащие операции (ампутации или экзартикуляции) (Соболевский В.А., 2008).

Лечение больных с местно-распространенными опухолями мягких тканей и кожи является сложной задачей, стоящий перед онкологом. Наиболее эффективным у данной группы пациентов является комбинированное лечение, хирургический компонент которого заключается в широком иссечении опухоли. Это приводит к образованию выраженного анатомического и функционального дефекта тканей. (Дарьялова С.Л., Чиссов В.И.,1993).

Одним из перспективных направлений современной онкологии является выполнение реконструктивно-пластических вмешательств на этапах комбинированного и/или комплексного лечения больных со злокачественными опухолями. Целесообразность выполнения данного рода вмешательств не подвергается сомнению и позволяет значительно расширить показания к выполнению радикальных оперативных вмешательств.

При выполнении реконструктивного этапа операции возникает проблема ликвидации дефекта покровных тканей. Особенно это актуально, когда имеется обширный по площади и сложный по анатомическому строению дефект (дном раны является обнаженная кость, сухожилия, сосуды) или функционально активная зона (крупные суставы). Этими особенностями продиктован выбор васкуляризированных лоскутов в лечении опухолей кожи и мягких тканей. В медицине известны более 40 ангиосомов — блоков тканей, включающих кожу и подлежащие ткани, кровоснабжаемых из одного крупного сосуда, которые можно перенести на реципиентную зону без нарушения кровоснабжения (Неробеев А.И., Плотников Н.А., 1997).

Кожно-мышечные лоскуты имеют ряд неоспоримых преимуществ перед такими, как свободный кожный (расщепленный) лоскут, свободный кожно-мышечный лоскут с формированием микроанастомозов. Главный аргумент — возможность ликвидации дефекта одномоментно, хорошо кровоснабжаемым пластическим материалом. Неизбежно присутствующая, латентно протекающая, дремлющая инфекция в области первичного очага, особенно на фоне предварительного противоопухолевого лечения, вполне может реализовать механизмы отторжения трансплантата или спровоцировать гнойные осложнения. Наличие изолированного кровотока в васкуляризированном лоскуте делает его более устойчивым к тем неблагоприятным условиям, в которые он попадает.

Активное внедрение в практику методов кожно-мышечной пластики на фиксированной сосудистой ножке позволяет ликвидировать дефекты значительных размеров и локализаций, увеличивает количество органосохранных операций, при высоком проценте радикализма выполненных вмешательств, значительно улучшает качество жизни пациента за счет хорошего косметического и функционального результата пластики, что является актуальным.

С 1995 по 2010 г. в абдоминальном отделении РКОД МЗ РТ (руководитель отделения — проф. И.Р. Аглул-лин) кожно-мышечная пластика после радикального иссечения злокачественных опухолей применена у 152 больных с местно-распространенными формами заболевания. Из них мужчин — 91, женщин — 61. Показаниями к операции были невозможность пластики дефекта местными тканями из-за обширности поражения. Размеры дефектов кожи были площадью от 10 см2 до 600 см2.

В предоперационном периоде больные проходили полное обследование для выявления отдаленных и регионарных метастазов. В зависимости от стадии заболевания составлялся план лечения, основным этапом которого являлся хирургический.

У 21 больного дефекты шеи, лица, дна полости рта и нижней губы после радикального удаления новообразований были закрыты пекторальным лоскутом на сосудистой ножке (на грудоакромиальной артерии). Пекторальный лоскут проводился к месту пластики в подкожном туннеле. В 3 случаях для замещения слизистой дна полости рта использовался сегмент тонкого кишечника с микрососудистым анастомозом с лицевой артерией.

При дефектах кожи лица пластика выполнена кожно-фасциальными лоскутами на сосудистой ножке у 19 больных с проведением трансплантата в подкожном туннеле. Из них в 2 случаях использовался лоскут, взятый из подчелюстной области на лицевой артерии с ретроградным кровотоком.

Для замещения дефектов грудной стенки и живота применен торакодорсальный лоскут у 21 больного. При этом в 5 случаях из-за проникающего дефекта в плевральную полость применена пластика грудного «каркаса» сеткой из синтетических материалов, которые применяются для пластики грыж.

Для пластики дефектов на верхних конечностях применялся кожно-мышечный лоскут на лучевой артерии у 26 больных, из них у 8 данная методика позволила сохранить пальцы рук, что было важно для трудовой реабилитации больных.

Дорзальный кожно-фасциальный лоскут стопы для пластики дефектов медиальной и частично подошвенной поверхности применялся у 23 больных с опухолями кожи и мягких тканей. В этой группе пациентов наиболее часто (у 5 больных) встречалась краевая ишемия, связанная с особенностями кровоснабжения лоскута. Эпителизация раны достигалась консервативными мероприятиями.

Комбинированная пластика перемещенными кожно-мышечными лоскутами обширных дефектов мягких тканей спины и брюшной стенки применены у 10 больных. Из них у 3 из-за частичного некроза повторно применялась пластика свободным кожным лоскутом после появления грануляций. Для стимуляции грануляций в ране использовали мазевые повязки («Левомиколь», метилурацилловая мазь и т.д.).

У 6 больных при дефекте кожи головы применена пластика лобно-теменно-затылочным лоскутом. При этом в зависимости от локализации дефекта применялись лоскуты на разных сосудах: на височной или на позадиушной артерии. С учетом малой подвижности кожи в этой области донорская рана всегда закрывалась свободным кожным лоскутом, взятым с передней брюшной стенки.

Пластика промежностной раны (язвы) после брюшно-промежностных экстирпаций прямой кишки выполнено кожно-мышечными лоскутами из медиальной группы мышц бедра с проведением трансплантата в подкожном туннеле у 8 больных. 

Пластика дефектов паховой области после оперативных вмешательств по поводу поражения опухолевым и метастатическим процессом данной зоны у 18 пациентов выполнялся ректоабдоминальным лоскутом с проведением в подкожном туннеле.

Во время операции проводились срочные гистологические исследования границ резекции опухоли.

В послеоперационном периоде проводился весь комплекс медикаментозных мероприятий, направленных на предупреждение микроциркуляторных нарушений в перемещенных тканях.

Послеоперационные осложнения со стороны перемещенного кожно-мышечного лоскута были в виде частичного (краевого) некроза у 12 больных. Производилась некроэктомия с наложением вторичных швов. В случаях пластики дефектов в орофа-рингеальной зоне у 6 пациентов имела место несостоятельность швов, проявляющаяся в виде слюнных свищей. После формирования фистулы последние были иссечены и таким образом купированы. Полный некроз трансплантата из-за тромбоза осевой артерии наблюдался у 2 больных, из-за чего в последующем применена повторная пластика. После развития грануляций проводилась пластика свободным кожным лоскутом в одном случае, во-втором — пластика кожно-мышечным лоскутом с микрососудистым анастомозом.

Таким образом, применение кожно-мышечных трансплантатов с учетом полноценного кровоснабжения за счет сосудистых ножек позволяет успешно ликвидировать сложные по расположению и рельефу дефекты. Надежная пластика дефекта с низкой частотой осложнений сокращает время лечения, ускоряет время проведения специальной противоопухолевой терапии, создает оптимальные условия для скорейшей реабилитации больных. В случае развития ишемических осложнений альтернативные виды пластики позволяют успешно ликвидировать дефекты покровных тканей.

 

Литература

 

1. Дарьялова, С.Л. Диагностика и лечение злокачественных опухолей / С.Л. Дарьялова, В.И. Чиссов. — М.: Медицина, 1993.

2. Неробеев, А.И. Восстановительная хирургия мягких тканей челюстно-лицевой области / А.И. Неробеев, Н.А. Плотников. — М.: Медицина, 1997.

3. Давыдов, М.И. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ / М.И. Давыдов, Е.М. Аксель. — 2008.

4. Соболевский, В.А. Реконструктивная хирургия в лечении больных с местно-распространенными опухолями кожи и мягких тканей: автореф. дис. ... д-ра мед. наук / В.А. Соболевский. — М., 2008.



Наши партнеры



Copyright © 2015 | Все права защищены
WELCOME | ПОДДЕРЖКА