Онкология СЛУЧАЙ ДЛИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ СУНИТИНИБОМ ПАЦИЕНТКИ СО СВЕТЛОКЛЕТОЧНЫМ МЕТАСТАТИЧЕСКИМ ПОЧЕЧНО-КЛЕТОЧНЫМ РАКОМ ВО 2-Й ЛИНИИ ТЕРАПИИ
rus
ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

Научно-практический журнал для практикующих врачей и научных работников

Поиск

СЛУЧАЙ ДЛИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ СУНИТИНИБОМ ПАЦИЕНТКИ СО СВЕТЛОКЛЕТОЧНЫМ МЕТАСТАТИЧЕСКИМ ПОЧЕЧНО-КЛЕТОЧНЫМ РАКОМ ВО 2-Й ЛИНИИ ТЕРАПИИ

© Е.Н. Яковлева, 2014

УДК 616.61-006.6-08

 

 

БУ «Республиканский клинический онкологический диспансер» Минздравсоцразвития Чувашии, г. Чебоксары

 

 

Яковлева Елена Николаевна — заместитель главного врача по лечебной работе 428000, г. Чебоксары, ул. Гладкова, д. 23, тел. +7-903-358-96-62, e-mail: Этот адрес электронной почты защищён от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.  

 

 

Реферат. Проанализирован клинический случай длительного эффективного лечения сунитинибом пациентки с метастатическим почечно-клеточным раком во 2-й линии терапии. Представлен анализ клинической эффективности и безопасности терапии.

Ключевые слова: клиническая практика, метастатический почечно-клеточный рак, сунитиниб, бевацизумаб.

 

 

Пациентка С., 57 лет, пол женский, наличие профессиональной вредности, вредных привычек — нет.

Из истории болезни: поступила в клинику в мае 2010 г. на обследование с жалобами на чувство «распирания» в животе. Сопутствующая патология: ИБС. Стенокардия напряжения, ФК2. Гипертоническая болезнь 2 ст., лабильное течение. На УЗИ органов брюшной полости и почек от 18.05.2010 г. выявлена крупная опухоль левой почки, 17.06.2010 г. по поводу которой пациентке было проведено хирургическое лечение: выполнена чрезбрюшинная радикальная нефрэктомия слева.

При гистологическом  исследовании от 25.06.2010 — Светлоклеточный вариант гипернефроидного рака.

Диагноз: Рак левой почки T3N0M0, III стадия, светлоклеточный вариант. 

Послеоперационный период протекал без осложнений, больная была выписана под наблюдение онколога по месту жительства. 

При динамическом наблюдении жалоб не предъявляла, УЗИ от 22.10.2010 Заключение: Состояние после нефрэктомии слева. УЗИ от 28.06.11: Забрюшинные лимфатические узлы не определяются. Печень не увеличена, без очаговой патологии. Правая почка не увеличена, 11,5х60 мм, очаговой патологии не обнаружено. Левая почка оперативно удалена, в проекции ложа очаговой патологии не обнаружено.

С мая  2011 года пациентка начала предъявлять жалобы на дискомфорт в поясничной области, периодически боли в позвоночнике, в грудном отделе, слабость в ногах. С июля 2011 года жалобы стали носить регулярный характер, связывала с проявлением остеохондроза. В лечении были назначены НПВС — диклофенак, кеторол, которые принимала нерегулярно, по потребности, эффект от терапии незначительный. В сентябре 2011 г. пациентка на осмотре передвигалась с посторонней помощью из-за слабости в ногах и выраженного болевого синдрома. С диагностической целью назначено КТ грудного отдела позвоночника.

КТ ГОП от 23.09.11 — объемное образование на уровне тела Th4. Консультация рентгенолога: в грудном отделе позвоночника отмечается полная деструкция дужек, поперечных и остистых отростков Th4 и частично Th5 — объемное мягкотканое образование, занимающее все пространство спинно-мозгового канала, переходящее на диск и отростки Th4-Th5 с деструкцией последних. Больше данных за метастатическое поражения дужек Th4 и Th5 с прорастанием в спинной мозг (рис. 1).

С 29.09.11 с диагнозом: Экстрамедуллярная опухоль (Mts) на уровне Th3-Th5 со сдавлением спинного мозга с деструкцией задних отделов этих позвонков. Нижний парапарез до 3 баллов. Интрамедуллярная опухоль спинного мозга на уровне C5-C7 (Mts?) без клинических проявлений. Рак левой почки. Нефрэктомия левой почки от 17.06.11 находилась на лечении в нейрохирургическом отделении РКБ. 03.10.11 проведено оперативное лечение: Ламинэктомия Th3-4 позвонков, удаление экстрадуральной опухоли на этом уровне. Гистологическое исследование: метастаз светлоклеточного рака почки. На контрольной КТ ГОП от 14.10.11. Состояние после операции, спинной мозг проходим. Состояние улучшилось, тазовые нарушения регрессировали, но сохранялся парез в нижних конечностях до 3 баллов. Оперативное лечение на спинном мозге шейного отдела — удаление внутримозговой опухоли на тот момент показано не было. 18.10.11 г. консультирована радиологом. Учитывая характер проведенной операции, лучевая терапия не показана. 

Оценка статуса по ECOG на момент начала терапии — 1. Проведено обследование: Гемоглобин — 97 г/л, скорректированный кальций — 2,3 ммоль/л, ЛДГ не определяли.

Прогноз заболевания по шкале MSKCC был расценен как промежуточный.

В октябре 2011 г. обсуждена на ВК, рекомендована таргетная терапия Авастином (600 мг 1 раз в 2 недели) в комбинации с интерфероном. Получала с ноября 2011 по январь 2012 г. включительно. В январе 2012 года в результате динамического наблюдения, включая контроль МРТ, состояние пациентки расценено как прогрессия, терапия Авастином отменена, решено проводить симптоматическое лечение по месту жительства. С февраля по август 2012 года наблюдалась, получала с июля 2012 г. золедроновую кислоту по 4 мг в/в 1 раз в месяц.

МРТ ОБП от 22.06.12 Заключение: МР-признаки состояния после нефрэктомии слева. Кисты селезенки, правой почки, печени. МРТ ШОП от 09.07.12 Заключение: МР-признаки интрамедуллярного образования спинного мозга на уровне С5-7; ГОП Заключение: МР-признаки состояния после операции на позвоночнике. Метастатическое поражение грудного отдела позвоночника на уровне Th3-4 с признаками компрессии дурального мешка. Отрицательная динамика от 26.01.12.

В июле 2012 г. пациентке рекомендован Сутент в дозе 50 мг 1 раз в сутки по схеме: 4 недели прием, 2 недели перерыв и т.д. Пациентка получала терапию 20 мес. с августа 2012 по март 2014.

Клиническое обоснование лекарственной терапии Сутентом во 2-й линии: т.к. у пациентки диагностирован почечно-клеточный рак IV ст., светлоклеточный вариант, наличие выраженных симптомов, прогноз по шкале MSKCC до проведения 1-й линии терапии оценен как промежуточный, статус ECOG 1, и в первой линии пациентка получила бевацизумаб с интерфероном, основываясь на Международных рекомендациях по лечению мПКР, определяющих Сунитиниб как возможную опцию во 2-й линии терапии при промежуточном прогнозе, рекомендациях RUSSCO по диагностике и лечению метастатического почечно-клеточного рака во второй линии: Сунитиниб является рекомендуемым таргетным препаратом в качестве 2-й линии терапии у больных с прогрессированием болезни.

В ходе динамического наблюдения при терапии Сутентом на протяжении 20 мес. отмечалась стабилизация заболевания.

Сцинтиграфия костей от 21.12.12 (рис. 1) Заключение: отмечается интенсивная очаговая фиксация РФП в проекции Th3-Th5 по правому краю, соответствующая признакам метастатического поражения по данным МРТ от 09.07.12. Также отмечаются очаги средней интенсивности в проекции реберно-поперечных суставов справа на этом же уровне.

КТ ОГК от 10.04.2013 Заключение: КТ признаки патологического компрессионного перелома тела Th4 позвоночника, уменьшение в размерах мягкотканого компонента остеолитического процесса на уровне тел Th3-Th5 в сравнении с 09.07.12. КТ ПОП от 10.04.13, КТ ОБП от 28.03.13, Rg-графия ОГК от 19.07.13 — данных за объемный и метастатический процессы не выявлено. УЗИ ОБП от 19.07.13 и 03.03.14. — признаков очаговых поражений правой почки и ложа левой почки нет. РКТ ОБП от 24.07.13 Признаков рецидива и метастатического поражения не обнаружено. РКТ ОГК и ОБП от 11.11.13 Заключение: КТ-признаки патологического компрессионного перелома тела Th4. Очаги деструкции в грудном отделе позвоночника с мягкотканым компонентом, инфильтрирующий мышцы спины, плевру, левого легкого, без видимого увеличения размеров поражения от 10.04.13. Сужение позвоночного канала (рис. 3).

В феврале 2014 г. появились жалобы на дискомфорт в области сердца, одышку. Проведено обследование. УЗИ сердца от 03.03.14 Заключение: Атеросклероз аорты, уплотнение створок АК. Нарушение диастолической функции миокарда ЛЖ 1 тип. Легочная гипертензия 1 ст. Митральная, трикуспидальная и пульмональная регургитации 1 ст. ДЛЛЖ. 

КТ ОБП от 18.03.14 Заключение: Состояние после левосторонней нефрэктомии. КТ — признаков метастазов не выявлено. Киста правой доли печени. Без динамики от 11.11.13. Незначительное количество жидкости в левой плевральной полости (до 11 мм шириной). КТ ГОП ПОП от 14.03.14 Заключение: КТ-признаки отрицательной динамики (увеличение мягкотканого компонента остеолитического mts в позвоночник Th4) по сравнению с 11.11.13 (рис. 4).  

Состояние было расценено как прогрессирование основного заболевания. С учетом этого, а также учитывая выявленные нарушения ФВЛЖ, в апреле 2014 года больная снята с терапии Сутентом. На протяжении всего времени терапии пациентка наблюдалась терапевтом по месту жительства по поводу сопутствующих заболеваний, без отрицательной динамики. Исходно ФВЛЖ не исследовалась. Решается вопрос о терапии 3-й линии ингибиторами mTOR (Эверолимус).

 

 

Заключение

 

1. Назначение терапии Сутентом основывалось на международных и Российских рекомендациях, данных клинических исследований в соответствии с принципами доказательной медицины на данный период времени.

2. Сутент продемонстрировал клиническую эффективность в режиме 50 мг/сут по схеме 4/2.

3. Общая продолжительность лечения Сутентом (2-я линия терапии) до прогрессирования составила 20 месяцев, что превысило показатели ВБП для пациентов с благоприятным и промежуточным прогнозом, полученные в международных клинических исследованиях.  

4. Несмотря на наличие сопутствующих заболеваний — гипертонической болезни и стенокардии, у пациентки на протяжении длительного времени не отмечалось развитие клинических проявлений нежелательных явлений.

5. Данный клинический случай демонстрирует возможность оптимизации лечения мПКР с учетом тактики последовательного назначения в 1 и 2-й линии ингибиторов тирозинкиназ с назначением в 3-й линии ингибиторов mTOR.

 

 

Литература

 

1. Motzer R.J. et al. Sunitinib versus Interferon Alfa in Metastatic Renal-Cell Carcinoma // New Egl. Jour. — 2007. — Vol. 356 (2). — P. 115—124. 

2. Motzer R.J. et al. Sunitinib in Patients With Metastatic Renal Cell Carcinoma // JAMA. — June 7. — 2006. — Vol. 295, № 21. — P. 2516—2524.

3. Motzer R.J. et al. Activity of SU11248 a Multitargeted Inhibitor of Vascular Endothelial Growth Factor Receptor and Platelet-Derived Growth Factor Receptor, in Patients With Metastatic Renal Cell Carcinoma // Journal of Clinical Oncology. — 2006. — 24 (1). — P. 16-24.

4. Escudier B. et al. Bevacizumab plus interferon alfa-2α for treatment of metastatic renal cell carcinoma: a randomized double-blind phase III trial // Lancet. — 2007. — 370. — P. 2103-2111.

5. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology Kidney Cancer, version 2, 2012. NCCN.org

6. Escudier B., Eisen T., Porta C. et al. Renal Cell Carcinoma: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up // Annals of Oncology 23 (Supplement 7): vii165-vii71, 2012

7. Escudier B. et al. Treatment selection in metastatic renal cell carcinoma: Expert consensus // Nat. Rev. Clin. Oncol. — 2012. — 9. — P. 327-337.

8. Практические рекомендации по диагностике, лечению и наблюдению больных почечноклеточным раком. Практические рекомендации RUSSCO. Версия 2012 г. 



Наши партнеры



Copyright © 2015 | Все права защищены
WELCOME | ПОДДЕРЖКА