Онкология МОДИФИЦИРОВАННАЯ ТЕХНИКА ТРАНСУРЕТРАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
rus
ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

Научно-практический журнал для практикующих врачей и научных работников

Поиск

МОДИФИЦИРОВАННАЯ ТЕХНИКА ТРАНСУРЕТРАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

© М.Ю. Ульянин, Р.Ш. Хасанов, Э.Ф. Абдрахманов, И.А. Гилязутдинов, Г.Т. Басиашвили, 2013
УДК 616.62-006-089.87

 

М.Ю. Ульянин1, Р.Ш. Хасанов1,3, Э.Ф. Абдрахманов1, И.А. Гилязутдинов2, Г.Т. Басиашвили1

 

1 ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ», г. Казань
2 ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» МЗ РФ, г. Казань
3 Приволжский филиал ФГБУ «Российский онкологический научный центр» им. Н.Н. Блохина РАМН, г. Казань

 

Ульянин Михаил Юрьевич — врач-онколог Республиканского клинического онкологического диспансера Министерства здравоохранения Республики Татарстан
420029, г. Казань, ул. Сибирский Тракт, д. 29, тел. (843) 525-73-97, e-mail: Этот адрес электронной почты защищён от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. 

 

Реферат. Способ трансуретральной резекции (ТУР) опухоли мочевого пузыря и инструмент для его осуществления могут быть использованы для хирургического лечения рака мочевого пузыря, резекции стенки мочевого пузыря с основанием и опухолью единым блоком. Особенностями являются ретроградные движения электрода — петли, возможность визуального контроля его положения и поддерживание резецируемой ткани рамочным концом ветвей электрода-петли. Ключевые слова:трансуретральная резекция мочевого пузыря, рак мочевого пузыря.

 

В настоящее время для хирургического лечения поверхностного рака мочевого пузыря используется способ трансуретральной резекции (ТУР) и инструмент с электродом-петлей для его осуществления (Матвеев Б.П., 2003 и др.).

Кроме того, применяется другой хирургический инструмент, содержащий закрепленный на ветвях проводников жесткий диссектор с радиусным концом и электрод-петлю, используемый для трансуретральной резекции (ТУР), но только для лечения простаты, осуществляющий диссекцию ткани.

Суть известного и применяемого в настоящее время способа ТУР состоит в том, что через мочеиспускательный канал с помощью резектоскопа, инструментом, содержащим электрод-петлю, производят последовательными антеградными, направленными к тубусу резектоскопа (к себе) движениями послойными срезами резекцию опухоли, затем ее основания и только потом подлежащую стенку мочевого пузыря. Это является главным недостатком используемого способа и инструмента, положение электрода-петли которого в оперируемой ткани визуально трудно контролировать.

Известна также техника и ретроградных срезов, направленных от тубуса резектоскопа (от себя), но она используется только при трансуретральной резекции простаты, поскольку использование ретроградных срезов в мочевом пузыре является еще более опасным, чем антеградных, так как электрод-петля погружается в ткань, полностью уходит из поля зрения, и процесс резекции становится неконтролируемым.

При проведении традиционного способа ТУР опухоли мочевого пузыря удаляемая ткань имеет вид кусочков шириной, как правило, около 5 мм, при различной их длине, которые вымываются из мочевого пузыря на различных этапах операции или к ее завершению для дальнейших гистологических исследований.

Проведение ТУР во всех случаях носит лечебно-диагностический характер. Основная ее цель — радикально удалить имеющуюся опухоль, а последующие гистологические исследования полученного материала должны ответить на ряд вопросов, определяющих тактику дальнейшего лечения больного, поэтому весь удаленный материал направляется на гистологическое исследование. Патологоанатом (гистолог) после изучения удаленного материала дает заключение, в котором указывает: тип опухоли, глубину прорастания ее в стенку мочевого пузыря, степень дифференцировки (злокачественности) опухоли, наличие опухоли по краю резекции и другие сведения.

Используемый в настоящее время способ ТУР имеет ряд весьма принципиальных недостатков.

Гистолог получает и проводит исследование очень большого количества (до 100 и более) кусочков удаленной ткани и не всегда качественных, а хирургу приходится маркировать удаляемый послойно материал: экзофитную часть опухоли, основание, линии по краю резекции и т.д., все в виде мелких кусочков.

В традиционном способе ТУР во время послойной электрорезекции удаляемый материал, имеющий малую величину, подвергается термическому воздействию, в результате которого он может становиться непригодным к гистологическому исследованию. Особенно это актуально для материала из области основания опухоли, так как хирург, опасаясь глубокой неконтролируемой перфорации стенки мочевого пузыря при плохой визуализации видимости положения электрода-петли в ткани проводит осторожные, а поэтому и тонкие срезы, которые и подвергаются термическому воздействию электрода-петли.

Известно также, что при начале осуществления данного способа ТУР нередко возникает кровотечение из крупных артерий, серпантинообразно расположенных у основания опухоли, до проведения в этом месте резекции и коагуляции (Матвеев Б.П., 2003).

Инструмент, содержащий электрод-петлю, используемый для осуществления ТУР, не позволяет визуально контролировать положение электрода-петли в ткани, как при антеградных срезах и тем более при ретроградных срезах, поскольку резецируемая ткань закрывает петлю, делая ее положение в ткани не полностью контролируемым.

Используемый инструмент является диссектором и представляет собой жесткую конструкцию для принудительного энуклеирования — разрыва, раздвижения, разделения ткани с электродом-петлей для ее коагуляции. Диссекторный элемент имеет жесткое и травматичное соединение с ветвями инструмента, концы которых содержат электрод петлю.

Предлагаемый нами способ трансуретральной резекции опухоли мочевого пузыря и инструмента для его осуществления заключается в том, что электрорезекцию с коагуляцией кровеносных сосудов стенки мочевого пузыря, основания и саму опухоль до 1 см осуществляют единым блоком (совместно), ретроградными движениями электрода-петли и поддерживая резецируемую ткань рамочным концом ветвей электрода-петли с последующей эвакуацией фрагментов через просвет тубуса резектоскопа. При большом размере опухоли мочевого пузыря, более 1 см, предварительно ее не полностью резецируют с коагуляцией кровоточащих сосудов стенки мочевого пузыря с основанием опухоли. Затем резецируют опухоль до основания и окончательно резецируют стенку мочевого пузыря с основанием опухоли единым блоком с последующим захватом жесткими щипцами эвакуируемого материала по уретре (мочеиспускательному каналу) вместе с тубусом резек-тоскопа.

Применяемый нами способ ТУР обеспечивает минимальное электрохирургическое воздействие на ткани стенки мочевого пузыря и позволяет предоставить целостный и качественный материал для гистологического исследования. При этом способе операции обеспечивается легкий и надежный гемостаз благодаря быстрому доступу сразу к главным сосудам, питающим опухоль, и удалению единым блоком, что очень важно для основания опухоли с ее патологически измененными кровеносными сосудами и мышечной стенкой мочевого пузыря у основания опухоли. Мы считаем, что электрорезекция опухоли послойно, мелкими частями, а также ошибки в стадировании глубины инвазии опухоли в стенку мочевого пузыря после проводимой традиционным способом ТУР мочевого пузыря могут способствовать рецидиву возникновения опухоли как в области операции, так и на других стенках мочевого пузыря.

Осуществление предлагаемого способа ТУР опухоли мочевого пузыря стало возможным инструментом, суть которого в том, что ветви проводников электрода-петли образуют единое травмобезопасное целое с рамочным концом из пружинного материала изменяемого размера и большего, чем проходное сечение тубуса резектоскопа, обеспечивающим поддержку резецируемой ткани и визуальное наблюдение за положением электрода-петли при ее ретроградном движении в оперируемой ткани.

Предлагаемый способ ТУР осуществляется следующим образом (при размере опухоли до 1 см).

После обзорной цистоскопии, визуализации опухоли и планирования границ резекции стенки мочевого пузыря осуществляют трансуретральную резекцию (ТУР) опухоли единым блоком с основанием опухоли и стенкой мочевого пузыря ретроградными движениями электрода-петли, при этом резецируемая ткань поддерживается рамочным концом ветвей инструмента, обеспечивая визуальное наблюдение за положением электрода-петли и осуществление резекции до полного ее окончания и последующую эвакуацию отсеченной ткани из мочевого пузыря, ее отмывания через просвет тубуса резектоскопа для передачи на гистологическое исследование. Электрод-петля инструмента при ретроградном движении осуществляет резекцию и одновременно коагулирует поверхность стенки мочевого пузыря 6 и кровеносные сосуды, а рамочный конец ветвей инструмента при введении или выведении в тубус за счет пружинящих свойств сжимается, проходя через тубус, а затем, выходя из тубуса, принимает свою форму рамки большего размера проходного сечения тубуса, поддерживает резецируемую ткань, обеспечивая визуальное наблюдение за положением электрода-петли и ходом резекции.

При размере опухоли от 1 до 3 см после обзорной цистоскопии, визуализации опухоли и планирования границ резекции стенки мочевого пузыря, отступив 1 см от опухоли, производится начало резекции. Ретроградными движениями петли производят неполную резекцию стенки мочевого пузыря с основанием и опухолью, одновременно осуществляя электродом-петлей коагуляцию кровоточащих сосудов.

При больших размерах опухоли производится фрагментация удаляемого препарата, для этого удаляется экзофитная часть опухоли, затем осуществляется полное отсечение удаляемой ткани от стенки мочевого пузыря и захватом жесткими щипцами выполняется эвакуация фрагментов из мочевого пузыря по мочеиспускательному каналу вместе с тубусом резектоскопа. У женщин в силу анатомического строения уретры (мочеиспускательного канала) затруднений при эвакуации отсекаемой ткани нет, и фрагментация не требуется.

Мы считаем, что осуществление предлагаемого способа ТУР обеспечивает более высокий хирургический уровень, сопровождается хорошими послеоперационными результатами и предоставляет большие возможности для гистологических исследований.

При этом инструмент для осуществления предлагаемого способа имеет ветви электродов, образующие после электрода-петли травмобезопасный рамочный конец изменяемого размера и большего, чем проходное сечение резектоскопа, обеспечивающий поддержку резецируемой ткани и визуальное наблюдение за положением электрода петли при ее ретроградном движении в резецируемой ткани.

 



Наши партнеры



Copyright © 2015 | Все права защищены
WELCOME | ПОДДЕРЖКА