Ключевые слова: злокачественные новообразования наружных половых органов, реконструктивно-пластические операции.

© Е.Л. Дикарева, В.И. Ким, 2016

УДК 618.16-006.6-089

Е.Л. Дикарева^1,2, В.И. Ким²

¹ГБУЗ «Оренбургский областной клинический онкологический диспансер», г. Оренбург

²ГБОУ ВПО «Оренбургский государственный медицинский университет» МЗ РФ, г. Оренбург

Дикарева Елена Леонтьевна ― заведующая отделением гинекологии ГБУЗ «Оренбургский областной клинический онкологический диспансер»

460021, г. Оренбург, пр. Гагарина, д. 11, тел. +7-922-543-39-25, e-mail: Этот адрес электронной почты защищён от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Введение

Злокачественные новообразования вульвы являются одной из редких злокачественных опухолей женских половых органов. Рак вульвы ― это диагноз женщин пожилого и старческого возраста [5-9]. Однако в последние десятилетия прослеживается тенденция, связанная с увеличением удельного веса пациенток до 50 лет [1, 4]. По данным популяционных регистров Германии, Англии, США за 20 лет, отмечается увеличение больных раком вульвы во всех возрастных группах, но наиболее значимое в возрасте до 49 лет. В Германии в 2011 г. среди заболевших раком вульвы количество пациенток до 49 лет увеличилось на 9,7% по сравнению с 1999 г. [3]. В Англии с 1990 по 2009 гг. отмечается рост заболеваемости раком вульвы среди женщин от 40 до 49 лет в 2 раза (с 1,18 на 100 000 женщин в 1990 г. до 2,36 на 100 000 в 2009 г.) [6]. Аналогичная тенденция прослеживается в США: количество пациенток от 40 до 49 лет увеличилось в 2 раза с 1973 по 2004 гг. [2]. При лечении этой категории больных актуальными задачами являются не только выполнение хирургического вмешательства в радикальном объеме, но и получение удовлетворительных косметических результатов лечения, сохранение высокого уровня качества жизни.     

Материал и методы исследования

За период с 2005 по 2015 гг. в ГБУЗ «Оренбургский областной клинический онкологический диспансер» находились на обследовании и лечении 245 больных злокачественными новообразованиями вульвы. Средний возраст пациенток составил 68,2 г.

В возрастной группе до 50 лет было пролечено 23 (9,4%) пациентки, из них: до 30 лет ― 4 (1,6% от общего количества больных), от 31 до 40 лет ― 5 (2,04%), от 41 до 50 лет ― 14 (5,7%). По стадиям заболевания они распределились следующим образом: с интраэпителиальным раком ― 1 больная (4,3%); с продолженным ростом опухоли, после нерадикальной операции в общей лечебной сети ― 1 больная (4,3%), с I cтадией заболевания ― 9 больных (39,1%); со II стадией ― 5 больных (21,7%); с III стадией ― 6 больных (26,08%); с IV стадией ― 1 больная (4,3%), у нее имелись сопутствующие заболевания (ВИЧ-инфекция 4Б стадия, инфильтративный tbs легких).    

В 86,9% (20 больных) опухоль имела строение плоскоклеточного рака, у трех больных имелись редкие по строению злокачественные опухоли вульвы ― эмбриональная рабдомиосаркома (4,3%), саркома Капоши (4,3%), болезнь Педжета (4,3%).  

Методы специального лечения определялись стадией заболевания и гистологическим строением опухоли. Хирургический метод являлся основным для лечения больных с данной патологией. Из 23 пациенток ЗНО вульвы этой возрастной группы выполнено 21 хирургическое вмешательство. У 15 больных (71,4%) операция использовалась как самостоятельный метод лечения, у 6 больных (28,6%) в сочетании с лучевой терапией.

Объем выполненных хирургических вмешательств:

1. Радикальная вульвэктомия с одномоментной двухсторонней пахово-бедренной лимфаденэктомией ― 3;
2. Радикальная вульвэктомия ― 3;
3. Радикальная вульвэктомия с пластикой перемещенным кожно-фасциальным лоскутом на ножке с задних поверхностей бедер ― 5;
4. Радикальная вульвэктомия с пластикой перемещенным кожно-фасциальным лоскутом на ножке с задних поверхностей бедер с одномоментной двухсторонней пахово-бедренной лимфаденэктомией ― 4;
5. Передняя гемивульвэктомия с пластикой перемещенным кожно-фасциальным лоскутом на ножке с гипогастральных областей ― 2;
6. Радикальная вульвэктомия с пластикой перемещенным кожно-фасциальным лоскутом на ножке с задних поверхностей бедер, резекцией н/3 уретры с отсроченной двухсторонней пахово-бедренной лимфаденэктомией ― 3;
7. Широкое иссечение опухоли ― 1.

Пациентке с IV стадией заболевания, ВИЧ-инфекцией, tbs легких специальное лечение не проводилось. У одной больной с III стадией заболевания (первичная опухоль вульвы с переходом на промежностно-бедренную складку) проводились лечебные циклы ПХТ, после 3-х циклов отмечалась прогрессия заболевания, диссеминация в легкие, появление кожных имплантационных метастазов. В связи с тяжелым общим состоянием больной, распространенностью процесса, специальное лечение прекращено.

Комбинированное лечение проводилось шести больным с высоким риском возникновения местного рецидива после хирургического лечения. Из них:

― у 2-х больных с III стадией и у 2-х ― с I стадией заболевания край первичной опухоли находился на расстоянии менее 2,0 см от наружнего отверстия уретры. Хирургическое лечение включало резекцию нижней трети уретры;

― у 1-й больной хирургическое лечение выполнялось по поводу продолженного роста опухоли после нерадикальной операции в общей лечебной сети; 

― у 1-й больной с III стадией заболевания проводилась предоперационная лучевая терапия на область первичного очага.

Одной больной с эмбриональной рабдомиосаркомой были проведены  адьювантные послеоперационные циклы ПХТ по схеме САР.

Результаты и обсуждение

Внедрение реконструктивно-пластических операций с использованием перемещенных кожно-фасциальных лоскутов (ПКФЛ) на ножке, позволило улучшить результаты лечения ЗНО вульвы, уменьшить количество послеоперационных осложнений. 

В ГБУЗ «ООКОД» с 2011 г. при закрытии раневых дефектов после радикальной вульвэктомии с использованием ПКФЛ на ножке с задних поверхностей бедер, при сшивании краев кожи перемещенных кожно-фасциальных лоскутов с кожей промежности и слизистой влагалища используется одиночный непрерывный внутрикожный шов. Использование такой техники наложения швов способствовало уменьшению отдаленных послеоперационных осложнений, таких как выраженные дизурические расстройства, стеноз влагалища, и улучшению косметического эффекта (отсутствие рубцовых изменений).

Таблица. Осложнения хирургического лечения.

Примечание: *РПО ― реконструктивно-пластические операции

Для оценки отдаленных результатов были опрошены 18 больных, перенесших различные варианты хирургического лечения в период с 2005 по 2015 гг. Опрос проводился через 12 месяцев после операции. По данным опроса ни у одной из 6 пациенток с реконструктивно-пластическими операциями с использованием одиночного непрерывного внутрикожного шва, не отмечается отдаленных осложнений хирургического лечения (дизурических расстройств, стеноза влагалища, болей, дискомфорта в области промежности за счет натяжения тканей). Оценка качества жизни проводилась с использованием опросника FACT-G (Version 4, 2002 г.). Качество жизни в группе больных, которым выполнялись реконструктивно-пластические операции с использованием непрерывного внутрикожного шва выше по сравнению с пациентами с аналогичным объемом операции с использованием простых узловых швов за счет шкал «Социальное или семейное благополучие», «Эмоциональное благополучие» (p<0,05).

Результаты лечения

Из 23 больных этой возрастной категории:

― 3 (13,04%) пациентки умерли в течение года с момента установления диагноза (одна при невыясненных обстоятельствах после проведенного специального лечения в радикальном объеме, при отсутствии данных за рецидив и диссеминацию заболевания; одна от прогрессии заболевания на фоне лечебных циклов ПХТ; одна пациентка умерла от конкурентных заболеваний ― ВИЧ-инфекции, инфильтративного туберкулеза легких;

― 1 (4,3%) умерла от прогрессии заболевания, отдаленных метастазов в легкие через 3 года после комбинированного лечения;

― у 2-х (8,7%) больных в течение 5 лет выявлен местный рецидив, у обеих была выполнена радикальная вульвэктомия, без реконструктивно-пластического этапа;

― у 1-й (4,3%) больной рецидив в послеоперационном рубце паховой области, после пахово-бедренной лимфаденэктомии.

Ремиссия в течение 10 лет ― 8 больных (34,8%). Ремиссия в течение 5 лет ― 10 (43,5%). Умерли ― 4 (17,4%). Нет данных ― 1 (4,3%).

Особого внимания заслуживают результаты лечения больных злокачественными новообразованиями вульвы в возрастной группе до 30 лет, поскольку большая часть этих пациенток к моменту выявления опухоли не успевают реализовать репродуктивную функцию. С 2005 г. в ГБУЗ «ООКОД» было прооперировано 4 пациентки в возрасте до 30 лет. Во всех случаях выполнялось хирургическое лечение с закрытием раневого дефекта перемещенными кожно-фасциальными лоскутами, у троих с использованием одиночного непрерывного внутрикожного шва. У трех пациенток в различные сроки после проведенного лечения наступили беременности (у одной ― дважды), которые закончились рождением здоровых доношенных детей. Две женщины были родоразрешены путем операции кесарева сечения, одна родила самостоятельно через естественные родовые пути. Показаниями для операции кесарева сечения были опасения врачей акушеров-гинекологов в возникновении разрывов промежности в родах. В настоящее время не существует единой тактики ведения беременности и родов у этой категории больных в связи с небольшим количеством наблюдений. В зарубежной и отечественной литературе нет данных о родах через естественные родовые пути у больных, перенесших хирургические вмешательства по поводу рака вульвы.    

Пациентка 1975 г.р. В 2012 г. выполнена операция: иссечение рецидивной опухоли вульвы с нижней трети влагалища, пластикой перемещенными кожно-фасциальными лоскутами на ножке с задних поверхностей бедер по поводу рецидива рака вульвы с переходом на нижнюю треть влагалища по задней стенке. Состояние через 2 года после операции. Октябрь 2014 г. ― самостоятельные роды через естественные родовые пути, без осложнений.

Пациентка 48 лет, Са vulvae. St II.

Состояние после радикальной вульвэктомии с пластикой перемещенными кожно-фасциальными лоскутами на ножке с задних поверхностей бедер. Через 6 мес. после операции. Место фиксации ПКФЛ к слизистой влагалища, одиночный непрерывный внутрикожный шов, заживление первичным натяжением.

Литература

1. Alkatout I., Schubert M., Garbrecht N., et al. Vulvar cancer: epidemiology, clinical presentation, and management options // International Journal of Women’s Health. ― 2015 Mar 20. ― №7. ― P. 305-13.
2. Bodelon C., Madeleine M.M., Voigt L.F., Weiss N.S. Is the incidence of invasive vulvar cancer increasing in the United States? // Cancer Causes Control. ― DOI: 10.1007. ― 2009 Nov. ― 20 (9). ― P. 1-10. [PMID 19680749].
3. Buttmann-Schweiger N., Klug S.J., Luyten A., et al. Incidence patterns and temporal trends of invasive nonmelanotic vulvar tumors in Germany 1999-2011. A population-based cancer registry analysis // PLoS ONE. ― doi: 10.1371
4. Ghebre R.G., Posthuma R., Vogel R.I., et al. Effect of age and comorbidity on the treatment and survival of older patients with vulvar cancer // Gynecol. Oncol. ― 2011 Jun 1. ― 121 (3). ― DOI: 10.1016. ― P. 595-9. [PubMed 21402401].
5. Keys H. Gynecologic Oncology Group randomized trials of combined technique therapy for vulvar cancer // Cancer Supplement. ― 1993 Feb 15. ― Vol. 71, №4. ― P. 1691-6. [PubMed 8431907].
6. Lai J., Elleray R., Nordin A., et al. Vulval cancer incidence, mortality and survival in England: age-related trends // Gynaecological oncology. ― BJOG 2014, DOI:10.1111. ― 2013 Oct 22. ― P. 729-39. [PMID 24148762]. 
7. Жаров А.В., Важенин А.В. Оптимизация лечения больных раком вульвы. ― Челябинск, 2005. ― С. 8.
8. Мерабишвили В.М., Бахидзе Е.В., Лалианци Э.И., и др. Распространенность гинекологического рака и выживаемость больных // Вопросы онкологии. ― 2014. ― Т. 60, №3. ― С. 288-296.
9. Урманчеева А.Ф. Эпидемиология рака вульвы. Факторы риска и прогноза // Практическая онкология. ― 2006. ― Т. 7, №4. ― С. 189-190.