²Приволжский филиал ФГБНУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина», г. Казань

³ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» МЗ РФ, г. Казань

⁴ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий» ФМБА России, г. Москва

Хасанова Альфия Ирековна ― кандидат медицинских наук, врач-онколог ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ»

420029, г. Казань, Сибирский тракт, д. 29, тел. (843) 525-73-97, e-mail: Этот адрес электронной почты защищён от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Реферат. В ходе медико-генетического консультирования представительницы татарской национальности, имеющей в анамнезе рак молочной железы и яичников, а также отягощенный семейный онкологический анамнез в 10 экзоне гена BRCA1 была обнаружена нуклеотидная замена с.915Т>А в гетерозиготном состоянии. Анализ экзонов 2, 4, 5, 10, 12-17 и прилегающих интронных областей гена BRCA1 был проведен методом прямого автоматического секвенирования.

Данная замена отсутствует в базах данных BRCA Share, Breast Cancer Information Core database, LOVD, HGMD Professional и может быть классифицирована как ранее не опубликованная патогенная мутация, приводящая к преждевременной терминации трансляции и потенциально нарушающая функцию белка.

Ключевые слова: рак молочной железы, рак яичников, мутации и полиморфизм генов BRCA1/2, этноспецифические точечные мутации, татарский этнос.

Введение

Рак молочной железы (РМЖ) занимает 1 место в структуре злокачественных новообразований (ЗНО) у женщин (20,9% всех опухолей у женщин в Российской Федерации (РФ) в 2013 г. [2]. Из всех случаев РМЖ от 5 до 10% являются наследственными. Бурное развитие методов генетической диагностики в онкологии в начале 1990-х годов привело к выделению медико-генетического консультирования пациентов с РМЖ и РМЖ/РЯ и их родственников в отдельное направление клинической работы [5].

Наследственный рак молочной железы, так же как и рак яичников, обусловлены мутациями генов BRCA1, BRCA2, CHEK2, TP53 и PTEN.

В настоящее время в мире известно более 1000 мутаций в генах BRCA1 и BRCA2 [14]. Распространенность мутаций генов BRCA1 и BRCA2 (founder-мутаций) значительно варьирует в зависимости от принадлежности к этническим группам и географическому региону. У некоторых народов они встречаются чаще чем у других, поэтому используется понятие «эффект основателя» (found-effect) [7]. Специфические популяционные мутации были описаны у коренных жителей Исландии, Нидерландов, Швеции, Норвегии, Германии, Франции, Испании, Италии, странах Центральной и Восточной Европы и среди евреев-ашкенази (выходцев из Германии) [1]. Например, у ашкеназских евреев превалируют 3 мутации: 185delAG и 5382insC в гене BRCA1 и 6174delT в гене BRCA2, у жителей Исландии ― мутация 999del5 в гене BRCA2, в Италии недавно обнаружены ранее не описанные мутация 7309delA и делеция 7007G>A в экзонах 14 и 13 гена BRCA2 [12, 13]. В Польше и других странах Восточной Европы со славянским населением широко распространены мутации в гене BRCA1 ― 5382insC, 300T>G(C61G), 4153delA [13].

Особенность спектра мутаций в России заключается в преобладании пяти повторяющихся мутаций (5382insC, С61G, 185delAG, 4154delA, 2080delA), которые охватывают до 90% всего спектра. С наибольшей частотой у женщин, проживающих в достаточно отдаленных друг от друга регионах России, встречается одна из этих мутаций ― 5382insC в 20 экзоне гена BRCA1 (от 68 до 90%) [3]. Помимо BRCA1 5382insC, у российских пациентов РМЖ и РЯ наблюдается относительно частая встречаемость аллелей BRCA1 4154delA и BRCA1 185delAG. Мутация BRCA1 4153delA, по-видимому, имеет славянское происхождение, в то время как присутствие «еврейского» варианта BRCA1 185delAG скорее можно объяснить межэтническими браками. Имеет значение, что почти вся информация, полученная в отношении наследственного РМЖ и РМЖ/РЯ в России, относится к женщинам славянского происхождения [3-5].

Есть основание полагать, что представительницы других этнических групп, населяющих РФ, имеют отличный от славян спектр founder-мутаций в генах BRCA1/2, и принятые диагностические процедуры по поиску только распространенных в славянской популяции founder-мутаций могут привести к большому числу ложноотрицательных результатов [3]. Так, в выборке пациентов с диагнозом РМЖ в Республике Башкортостан мутация 5382insC BRCA1 встречается с частотой не более 4% [9]. А среди пациентов в Республике Саха (Якутия) мутации 5382insC, 4153delA, C61G в гене BRCA1, характерные для европейской и славянской популяции, не обнаружены. Расхождения в показателях говорит о преобладании восточно-евразийского компонента и низком содержании западно-евразийских линий мтДНК и Y-хромосомы в генофонде жильцов восточных регионов РФ [8, 10].

Учитывая вышесказанное, приводим пример медико-генетического консультирования пациентки татарской национальности, имеющей в анамнезе рак молочной железы и яичников, а также отягощенный семейный онкологический анамнез.

Клинический случай

Пациентка К., 1954 г.р.

Диагноз: Сa ovarii dextrae T3NxM0. Состояние после комбинированного лечения в 2004 году.

В июле 2004 г. произведена диагностическая лапаротомия. Гистологическое заключение: метастаз солидно-трабекулярной карциномы. Проведено 2 курса неоадъювантной полихимиотерапии (ПХТ) по схеме VAС/PC.

Далее в 2004 г. произведена надвлагалищная ампутация матки с придатками, экстирпация большого сальника. Гистология: аденокарцинома яичников с умеренным лечебным патоморфозом, тело матки и трубы ― без особенностей.

В послеоперационном периоде проведено 3 курса ПХТ по схеме АС, 7 курсов ― по схеме РС, 2 курса ― по схеме VAC. Далее ― наблюдение.

В сентябре 2009 г. по данным МРТ обнаружено кистовидное образование в малом тазу. Проведена лапаротомия, ревизия брюшной полости, удаление рецидива в левом параметрии. Диагноз: Рецидив Ca ovarii T3NхM0. Первый безрецидивный интервал составил 60 месяцев. Проведено 2 курса ПХТ по схеме PС и 6 курсов ПХТ по схеме GC.

В декабре 2012 г. обнаружена опухоль в молочной железе справа. Проведена радикальная мастэктомия справа. Гистология: инфильтрирующая протоковая карцинома молочной железы высокой степени злокачественности, в лимфатических узлах элементы опухоли не обнаружены. Иммуно-гистохимический статус ― ЭР 0 баллов, ПР 0 баллов, HER2/neu- отрицательный статус. Диагноз: Са mammae dextrae T2N0M0.

Проведено 4 курса адъювантной ПХТ по схеме АС.  

Учитывая семейный анамнез и принадлежность к татарской национальности, пациентке было выполнено медико-генетическое консультирование.

Методом аллель-специфической ПЦР проведено генетическое исследование на определение статуса BRCA1, мутаций 300T>G, 2080delA, 185delAG, 3875delGTCT, 3819delGTAAA, 5382ins,C 4153delA не обнаружено.  

Методом прямого автоматического секвенирования (генетический анализатор ABI 3730xl) был проведен анализ экзонов 2, 4, 5, 10, 12-17 и прилегающих интронных областей гена BRCA1.

Результат: в 10 экзоне гена BRCA1 была обнаружена нуклеотидная замена с.915Т>А (транскрипт NM_007294.3, хромосомная позиция Chr17(GRCh37):g.41246633) в гетерозиготном состоянии, приводящая к появлению преждевременного стоп-кодона в положении 305 аминокислотной последовательности белка (р.Cys305*).

Рис. 1. Электрофореграммы прямой и обратной цепей

Данная замена отсутствует в базах данных BRCA Share, Breast Cancer Information Core database, LOVD, HGMD Professional и, согласно рекомендациям American College of Medical Genetics и European Society of Human Genetics, может быть классифицирована как ранее неопубликованная патогенная мутация, приводящая к преждевременной терминации трансляции и потенциально нарушающая функцию белка.

Учитывая наличие у пациентки специфической точковой мутации (с.915Т>А), проведена работа по медико-генетическому консультированию родственников.

Рис. 2. Родословная семьи пациентки К., 1954 г.

Так как родословная строилась со слов исследуемой пациентки, определить генетический статус у умерших предков не представляется возможным. Ни у одного из обследованных на сегодняшний день родственников пациентки данная мутация в гене BRCA1 не была обнаружена. Тем не менее, нельзя точно сказать, являлась ли данная мутация у обследованной пациентки спорадической или наследственной. Так как с большей вероятностью мутации передаются через поколение, научный интерес представляет молекулярно-генетическое обследование внуков пациентки. Генетическое консультирование родственников пробанда (исследуемой пациентки) продолжается.

Выводы

1. Представленный случай показывает необходимость изучения татарской национальности с целью исследования этноспецифических мутаций в генах BRCA1 и BRCA2 для дальнейшей индивидуализации лечения и профилактического обследования семей пациентов с наличием семейных форм рака молочной железы и рака яичников.

2. Знание «founder» мутаций среди представителей татарской национальности облегчает диагностический поиск и раннее выявление наследственных синдромов BRCA-ассоциированных раков. Создание алгоритма проведения ПЦР-диагностики с учетом национальных особенностей позволит оптимизировать процедуру медико-генетического консультирования.

3. С фармакоэкономической точки зрения выявление «founder» мутаций у пациентов татарской национальности позволит сделать ПЦР-диагностику более доступной в качестве диагностического метода обследования.

Литература

1. Минимальные клинические рекомендации ECMO. ― 2010.
2. Злокачественные заболевания в России в 2013 г. (заболеваемость и смертность) / Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. ― М., 2015.  
3. Имянитов Е.Н. Практическая онкология. ― Т. 11, №4. ― 2010.
4. Любченко Л.Н., Батенева Е.И. Медико-генетическое консультирование и ДНК-диагностика при наследственной предрасположенности к раку молочной железы и раку яичников. ― М., 2014. ― 76 с.
5. Любченко Л.Н. Наследственный рак молочной железы и/или яичников: ДНК-диагностика, индивидуальный прогноз, лечение и профилактика: дис. … д-ра мед. наук / Л.Н. Любченко. ― М., 2009. ― 281 с.
6. Анисименко М.С., Афанасьева Н.А., Часовникова О.Б., Красильников С.Э. и др. Анализ встречаемости мутации 5382insC в гене BRCA1 у больных раком яичников в Сибирском регионе // Сибирский онкологический журнал. ― 2012. ― №4 (52). ― С. 39-42.
7. Foulkes W.D., Wong N., Brunet J.S. et al. Germline BRCAl mutation is an adverse prognostic factor in Ashkenazi Jewish women with breast cancer // Clin. Cancer Res. ― 1997. ― Vol. 3. ― P. 2465-9.
8. Фарахтдинова А.Р. Анализ мутаций в генах BRCA1, CHEK 2, NBS1 у больных раком молочной железы из Республики Саха (Якутия) / А.Р. Фарахтдинова, С.А. Федорова, Т.И. Николаева и др. // Якутский Медицинский журнал. ― 2009. ― 2 (26). ― С. 91-93.
9. Бермишева М.А. Частота выявления мутации 5382insC гена BRCA1 / М.А. Бермишева, Г.Ф. Зиннатуллина, Э.К. Хуснутдинова // Вопросы онкологии. ― 2008. ― Т. 54, №1. ― С. 31-34.
10. Федорова С.А. Этногеномика коренных народов республики Саха (Якутия): автореф. дис. … д-ра биол. Наук / С.А. Федорова. ― М., 2008.
11. Seynaeve C. et al. Ipsilateral breast tumour recurrence in hereditary breast cancer following breast-conserving therapy // Eur. J. Cancer. ― 2004. ― 40 (8). ― P. 1150-8. doi: 10.1016/j.ejca.2004.01.017. [PubMed] [Cross Ref].
12. Coppa A., Buffone A., Capalbo C. et al. Novel and recurrent BRCA2 mutations in Italian breast/ovarian cancer families widen the ovarian cancer cluster region boundaries to exons 13 and 14 // Breast Cancer Res. Treat. ― 2014. ― Dec. ― 148 (3). ― P. 629-35.
13. Ferla R., Carlo’V., Casio S. et al. Founder mutations in BRCA1 and BRCA2 genes // Ann. Oncol. ― 2007. ― Vol. 18 (Suppl.6). ― P. 93-98.
14. Breast Cancer Information Core (BIC) [Электронный ресурс]. ― Режим доступа: http://research.nhgri.nih.gov/projects/bic/.