Онкология ДВУХЛЕТНЯЯ БЕЗРЕЦИДИВНАЯ ВЫЖИВАЕМОСТЬ КАК КРИТЕРИЙ ОЦЕНКИ МОДЕРНИЗИРОВАННЫХ ОПЕРАЦИЙ В КОМБИНИРОВАННОМ ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ МЕСТНО-РАСПРОСТРАНЕННЫМ И РЕЦИДИВНЫМ ОРОФАРИНГЕАЛЬНЫМ РАКОМ
rus
ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

Научно-практический журнал для практикующих врачей и научных работников

Поиск

ДВУХЛЕТНЯЯ БЕЗРЕЦИДИВНАЯ ВЫЖИВАЕМОСТЬ КАК КРИТЕРИЙ ОЦЕНКИ МОДЕРНИЗИРОВАННЫХ ОПЕРАЦИЙ В КОМБИНИРОВАННОМ ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ МЕСТНО-РАСПРОСТРАНЕННЫМ И РЕЦИДИВНЫМ ОРОФАРИНГЕАЛЬНЫМ РАКОМ

© Д.В. Сикорский, С.О. Подвязников, А.Н. Володин, А.А. Чернявский, В.М. Терехов, 2014

УДК 616.32-006.6-089

 

 

Д.В. Сикорский1, С.О. Подвязников2, А.Н. Володин1, А.А. Чернявский3, В.М. Терехов1

 

1 ГБУЗ НО «Нижегородский областной онкологический диспансер», г. Нижний Новгород

2 ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава РФ, г. Москва

3 ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава РФ, г. Нижний Новгород

 

 

Сикорский Дмитрий Валентинович — врач-онколог 1 онкологического отделения Филиал № 1 ГБУЗ НО «Нижегородский областной онкологический диспансер» 603081, г. Нижний Новгород, Анкудиновское шоссе, д. 1, тел. (831) 465-34-54, e-mail: Этот адрес электронной почты защищён от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

 

Реферат. В статье представлены сведения двухлетней безрецидивной выживаемости при местно-распространенном и рецидивном орофарингеальном раке после проведения операции в плане комбинированного и комплексного лечения на основании клинических наблюдений за 81 больным в 1-м онкологическом отделении ГБУЗ НО «Нижегородский областной онкологический диспансер», Филиал № 1 (до 2010 года — ГУЗ НО «Онкологический диспансер города Нижнего Новгорода») в период с 2005 по 2011 гг.

Ключевые слова: выживаемость, орофарингеальный рак.

 

 

Введение

 

Двухлетняя безрецидивная выживаемость является одним из основных критериев в оценке результатов операций в проводимом комбинированном и комплексном лечении местно-распространенного и рецидивного орофарингеального рака [2, 16].

Предлагаемая модернизация операций в комбинированном противоопухолевом лечении местно-распространенного и рецидивного орофарингеального рака в первую очередь должна быть оценена именно относительно данного факторов [13].

Анализ выживаемости должен ответить на вопрос о целесообразности модернизации проводимых операций в комбинированном и комплексном лечении пациентов местно-распространенным и рецидивным орофарингеальным раком [17, 18].

 

Материалы и методы

 

В основу данной работы положены клинические наблюдения над 81 больным местно-распространенным и рецидивным орофарингеальным раком, которым была проведена операция в 1-м онкологическом отделении ГБУЗ НО «Нижегородский областной онкологический диспансер», Филиал № 1 (до 2010 года — ГУЗ НО «Онкологический диспансер города Нижнего Новгорода») в период с 2005 по 2011 гг.

Наиболее частым было опухолевое поражение языка и ротоглотки. Причем частота поражения языка была одинаковой как у мужчин, так и у женщин, в то время как опухоли ротоглотки, дна полости рта, ретромолярной области, нижней губы и угла рта встречались чаще у мужчин. 

Все пациенты на момент операции имели либо первичный местно-распространенный опухолевый процесс — 27 больных, либо продолженный опухолевый рост или рецидив — 54 больных.

По характеру и объему выполненных операций больные разделены на 2 группы [6-11]. В первую основную группу вошли пациенты, которым выполнены модернизированные комбинированные расширенные операции с нарушением непрерывности дуги нижней челюсти — 40 больных.

Во второй контрольной группе — 41 больной — хирургическое лечение выполнялось в типовом варианте и заключалось в стандартном иссечении первичной опухоли (14 больных), операции на путях лимфооттока шеи (17 больных) или одновременное их выполнение без вмешательства на нижней челюсти (10 больных).

В основную и контрольную группы включены пациенты как с первичными местно-распространенными опухолями, так и с рецидивом и продолженным ростом. 

В основной группе (n=40) было 19 первичных больных и 21 больной с прогрессией заболевания. В контрольной группе (n=41) было 8 и 33 пациента соответственно. 

Большинству пациентов, включенных в исследование, перед операцией была проведена лучевая терапия: получена СОД 40-50 Гр у 30 больных (в основной группе — 12, в контрольной — 18), СОД 60-70 Гр — у 41 больного (в основной группе — 23, в контрольной — 18).

Таким образом, в исследовании преобладали пациенты, которым ранее проведена лучевая терапия (n=71).

Без предшествовавшей лучевой терапии оперированы 10 пациентов (по 5 пациентов основной и контрольной групп).

Выделенные когорты соответствовали клинической ситуации до проведения изучаемого хирургического лечения — 1) первичные пациенты без проведенного ранее лучевого лечения, 2) больные после первого этапа лучевой терапии и 3) после проведения полного курса с исчерпанными радиологическими возможностями.

Такое разделение пациентов на когорты по проведенной лучевой терапии в выделенных группах в зависимости от объема выполненной операции в дальнейшем будет учтено при анализе клинического материала. 

Соотношение пациентов без проведенной ранее лучевой терапии прослеживалось как среди всех пациентов, так и при анализе по группам, и составило 12,5%.

Что касается соотношения когорт с СОД 40-50 Гр и СОД 60-70 Гр, то в основной группе преобладали пациенты, которые получили полный курс лучевой терапии. В контрольной группе когорты с СОД 40-50 Гр и  СОД 60-70 Гр соотносились с одинаковой частотой.

Химиотерапия по схеме «препарат платины + 5-фторурацил» проводилась в режиме неоадьювантной (индукционной) химиотерапии и в составе одновременного химиолучевого лечения [5]. Препараты платины, на которых основывалась химиотерапия, относились к разным генерациям данной фармацевтической группы: цисплатин, карбоплатин AUC-5, оксалиплатин.

Всего с использованием химиопрепаратов  подвергнут лечению 51 больной, ряд больных оперированы без химиотерапии (n=30).

Таксаны, цетуксимаб в случаях прогрессии заболевания после проведения хирургического лечения применялись в основном в качестве средства паллиативной помощи.

При оценке предложенной детализированной хирургической техники установлено, что предшествовавшая химиотерапия практически не оказывала значимого влияния на результаты лечения больных местно-распространенным и рецидивным орофарингеальным раком по сравнению с другими факторами. Поэтому сведения о проведенной химио­терапии в дальнейшем не учитывались.

Послеоперационные осложнения развились у 27 (33%) пациентов из 81 (100%): в основной группе у 19 (23%) больных, в контрольной группе — 8 (10%). Без развития послеоперационных осложнений оперировано 54 пациента (67%). 

Всего из 81 больного (100%), включенного в исследование, 27 больных (33%) живы более 2 лет после операции без признаков прогрессии заболевания (в основной группе — 15 пациентов (19%), в контрольной группе — 12 больных (14%)).

После проведения хирургического лечения в течение 2-х лет умерли 54 больных — 67% (в основной группе 25 больных (31%), в контрольной группе — 29 больных (36%)).

В ближайшем послеоперационном периоде умерли 2 больных из основной группы. Причиной послеоперационной летальности в первом случае было массивное желудочное кровотечение, во втором случае — тромбоэмболия легочной артерии.

У 11 больных причины смерти не связаны с опухолью и были обусловлены сердечно-сосудистыми заболеваниями, а также их осложнениями (в основной группе у 5 больных, в контрольной группе — у 6 пациентов) [14, 15].

От прогрессии опухолевого процесса умер 41 пациент (в основной группе 18 пациентов, в контрольной группе — 23 больных):

1. Признаки второй первичной опухоли манифестировали у 1 больного в основной группе — центральный рак легкого;

2. Отдаленные метастазы верифицированы у 2 больных из 41, умершего от прогрессии опухоли, (в основной группе диссеминация по легочной ткани у 1 пациента, в контрольной группе — метастазы в тела позвонков у 1 больного);

3. Локо-регионарное прогрессирование (38 пациентов) послужило причиной неэффективности хирургического лечения почти у половины больных:

• у 10 больных реализовались микрометастазы в мягкие ткани шеи после выполненной лечебной операции на путях регионарного метастазирования с гистологческим подтверждением наличия опухолевых клеток в удаленных лимфатических узлах шеи (в основной группе — 1 больной, в контрольной группе — 9 больных);

• у 6 больных констатирован регионарный метастаз при излеченной орофарингеальной опухоли (в основной группе контрлатеральный метастаз у 1 больного, в контрольной группе — 5 больных, оперированных только по поводу первичной опухоли без вмешательства на путях лимфооттока шеи);

• у 22 больных констатирована прогрессия орофарингеальной опухоли (в основной группе у 14 больных, в контрольной группе — 8 пациентов).

Мы не смогли сформировать группу исторического контроля среди данного контингента пациентов, которым не выполнялось хирургическое лечение, поскольку при местно-распространенных опухолях и продолженном опухолевом росте без проведения спасительной операции двухлетняя безрецидивная выживаемость является крайне низкой. В своей работе Е.Г. Матякин (1988) указывает на низкую 2-х летнюю выживаемость среди больных, у которых причиной летального исхода были рецидивы в сроки до 1-го года — 81%, в сроки до 2-х лет — 96% [4].

 

Результаты

 

Проанализирована двухлетняя безрецидивная выживаемость. Послеоперационная летальность (2 больных основной группы) не учитывалась при расчетах выживаемости. Итого 79 больных.

Первые 2 года после операции являются для пациента наиболее важными и трудными в отношении послеоперационной реабилитации или реализации продолженного опухолевого роста.

Также при местно-распространенном (Т3-Т4N1-N3М0) и рецидивном орофарингеальном раке в оценке отдаленных результатов лечения следует учитывать, что от прогрессии заболевания большинство больных умирает именно в течение 2-х лет после проведения хирургического лечения.

Для оценки результатов лечения необходимо оценивать выживаемость как один из наиболее значимых критериев. 

Исследование является проспективным — все больные прослежены от операции до окончания срока наблюдения (включая умерших больных до летального исхода). Выбывших из-под наблюдения не было.

Статистическая обработка материала выполнена на персональном компьютере FujitsuSiemens на базе ОС «Windows–XP» при помощи средств «Microsoft Office-2000». База данных характеристик оперированных пациентов была создана на основе «Microsoft Excel-2000».

Актуариальная выживаемость больных рассчитывалась по методике Kaplan — Meier [1]. Обработка клинических данных и полученных результатов проведена с использованием методов вариационной статистики и расчетом среднего квадратичного отклонения, ошибок средней арифметической (M±m) и относительной величины (P±p). Для оценки достоверности различий пользовались критерием Стьюдента t. В основу оценки статистической достоверности показателей принят уровень вероятности более 95%. Минимальное значение критерия t, при котором различия между средними и относительными величинами считается достоверным, составляет ≥2 (p<0.05).

Оценена двухлетняя безрецидивная выживаемость в зависимости от объема операции – в основной и контрольной группах. Полученные данные указывают на более высокую двухлетнюю безрецидивную выживаемость у пациентов основной группы по сравнению с пациентами контрольной группы.

Разница в двухлетней выживаемости не превышает 10%, что указывает на однородность выделенных групп больных местно-распространенным и рецидивным орофарингеальным раком с крайне неблагоприятным клиническим прогнозом.

Прослеживается зависимость двухлетней безрецидивной выживаемости от характера проведенной операции как компонента комбинированного подхода. Данная зависимость указывает на целесообразность применения предложенной оптимизированной хирургической техники в комбинированном и комплексном лечении местно-распространенного и рецидивного орофарингеального рака.

Статистически значимая (p<0,05) разница в двухлетней безрецидивной выживаемости в зависимости от категории — «первичная местно-распространенная опухоль» или «рецидив и продолженный опухолевый рост» обращает особое внимание на своевременность проведения операции в комбинированном и комплексном лечении больных местно-распространенным и рецидивным орофарингеальным раком.

Данное обстоятельство с лучшей двухлетней безрецидивной выживаемостью у пациентов с первичной опухолью указывает на актуальность выполнения операции как обязательного компонента комбинированного и комплексного подхода в адекватном лечении орофарингеального рака.

Резектабельность опухоли определяет границы возможностей модернизированных операций в комбинированном и комплексном лечении.

Зависимость выживаемости от предшествовавшей лучевой терапии отражает современную тенденцию к выполнению операции по поводу местно-распространенного и рецидивного орофарингеального рака на первом этапе противоопухолевого лечения.

Также более низкая выживаемость при увеличении СОД до 60-70 Гр указывает на бесперспективность проведения лучевой терапии при отсутствии клинически значимого регресса опухоли.

Попытки проведения операции спасения в случаях неуспеха подведения «радикальных» доз лучевой терапии зачастую неудачны из-за потери во времени на неэффективное увеличение СОД до 60-70 Гр. Также отрицательное влияние оказывает высокая запущенность при поздней обращаемости, когда лучевая терапия проводится на первом этапе лечения в связи с сомнительной резектабельностью местно-распространенной опухоли. Своевременность проведения операции в комбинированном лечении закономерно отражается на выживаемости.

Среди пациентов, оперированных по поводу неэффективности предшествовавшего противоопухолевого лечения, выделены когорты пациентов по размеру остаточной и рецидивной орофарингеальной опухоли, так как система TNM не учитывает размеры рецидивной опухоли.

Прослежена зависимость двухлетней безрецидивной выживаемости от размеров остаточной и рецидивной опухоли, что указывает на влияние своевременности выполнения операции в комбинированном и комплексном лечении при меньших размерах орофарингеальной опухоли на результаты проводимого лечения.

Данное соотношение отражает большую агрессивность опухолей при продолжении опухолевого роста во времени с накоплением в опухолевой массе более агрессивных клеток и лучшие отдаленные результаты операций в ранние сроки после констатации продолженного опухолевого роста и рецидива.

По нашему мнению, зависимость двухлетней безрецидивной выживаемости от развития местных послеоперационных осложнений определяется расширением границ резекции во время операции [12]. 

Проведение операций в комбинированном и комплексном лечении местно-распространенного и рецидивного орофарингеального рака, особенно на фоне проведенных на первом этапе лечения лучевой и химиолучевой терапии, связано с высоким процентом развития местных послеоперационных осложнений.

В данной ситуации расширение границ резекции не только способствует более частому развитию данных осложнений, но и обуславливает искомый стабильный противоопухолевый эффект при обеспечении адекватных границ резекции, что является весомым аргументом за проведение детализированных операций в комбинированном лечении местно-распространенного и рецидивного орофарингеального рака.

Зависимость двухлетней безрецидивной выживаемости от развития острого послеоперационного психоза указывает на тяжесть проводимых операций в комбинированном лечении по поводу местно-распространенного и рецидивного орофарингеального рака.

Развитие острого послеоперационного психоза на фоне чрезмерного употребления алкоголя характеризует социальную значимость орофарингеального рака. Острый послеоперационный психоз у пациентов старшей возрастной группы связан с более высоким риском развития острого нарушения мозгового кровообращения.

При анализе данной зависимости следует учитывать, что у большинства пациентов с развитием острого послеоперационного психоза летальный исход наступил от сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений. Этот факт еще раз указывает на отрицательное влияние острого послеоперационного психоза, прежде всего, на сердечно-сосудистую систему.

 

Обсуждение

 

Оптимизированная хирургическая техника обеспечивает лучшие показатели двухлетней безрецидивной выживаемости у пациентов основной группы по сравнению с больными контрольной группы (38,5 vs 32,1).

Увеличение размеров остаточной и рецидивной орофарингеальной опухоли (до 2 см vs более 4 см) негативно влияет на двухлетнюю безрецидивную выживаемость (54,5 vs 0).

Лучшие показатели выживаемости при выполнении операции на первом этапе противоопухолевого лечения до проведения лучевой терапии (в т.ч. до СОД 60-70 Гр) отражают современные тенденции в лечении местно-распространенного орофарингеального рака (50,0 vs 21,5).

Высокая частота местных послеоперационных осложнений в основной группе связана с увеличением объема операции из-за расширения границ резекции, что положительно сказывается на двухлетней безрецидивной выживаемости (38,5 vs 32,1).

Развитие острого послеоперационного психоза определяет низкую выживаемость из-за пагубного влияния на сердечно-сосудистую систему (36,8 vs 11,1).

 

 

Выводы

 

Таким образом, данные, характеризующие лучшую двухлетнюю безрецидивную выживаемость у больных с первичными местно-распространенными опухолями по сравнению с больными с рецидивом заболевания, указывают на целесообразность своевременного проведения предложенных оптимизированных операций в комбинированном и комплексном лечении местно-распространенного и рецидивного орофарингеального рака (53,8 vs 24,5, p<0,05).

 

 

Литература

 

1. Березкин Д.П. Метод расчета показателей наблюдаемой и скорректированной выживаемости онкологических больных / Д.П. Березкин // Вопросы онкологии. — 1982. — Т. 28, № 11. — С. 12—19.

2. Давыдов М.И. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2006 г. / М.И. Давыдов, Е.М. Аксель // Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. — 2008. — № 19, Прил. 1.

3. Доброхотова В.З. Анализ осложнений реконструктивных операций при злокачественных опухолях полости рта: дис. … канд. мед. наук: 14.00.14 // В.З. Доброхотова. — М., 2006. — 142 с.

4. Матякин Е.Г. Клинические аспекты регионарного метастазирования рака языка и гортани: дис. … д-ра мед. наук: 14.00.14 / Е.Г. Матякин. — М., 1988. — 347 с.

5. Мудунов А.М. Химиолучевая терапия плоскоклеточного рака слизистой оболочки полости рта: современные возможности и результаты / A.M. Мудунов // Сибирский онкологический журнал. — 2010. — № 3. — С. 69—71.

6. Пат. № 2477083 Российская Федерация, МПК A61B17/00. Способ укрытия реконструктивной пластины при реконструкции нижней челюсти после сегментарной резекции / Д.В. Сикорский, А.Н. Володин. — № 2011152433/14; заяв. 21.12.2011; опубл. 10.03.2013, Бюл. № 7. — С. 7.

7. Сикорский, Д.В. Укрытие реконструктивной пластины с использованием мышечной части пекторального лоскута при реконструкции нижней челюсти после сегментарной резекции / Д.В. Сикорский, А.Н. Володин, А.А. Чернявский // Опухоли головы и шеи. — 2012. — № 1. — С. 17—22.

8. Сикорский Д.В. Детализация техники срединной мандибулотомии как хирургического доступа в лечении рака задней трети языка / Д.В. Сикорский, А.Н. Володин, А.А. Чернявский, С.О. Подвязников // Опухоли головы и шеи. — 2012. — № 2. — С. 79—84.

9. Сикорский Д.В. Хирургические вопросы сегментарной резекции нижней челюсти в комбинированном и комплексном лечении местно-распространенного и рецидивного орофарингеального рака / Д.В. Сикорский, С.О. Подвязников, А.Н. Володин, А.А. Чернявский // Опухоли головы и шеи. — 2013. — № 1. — С. 17—21.

10. Сикорский Д.В. Результаты хирургического лечения местно-распространенного и рецидивного орофарингеального рака / Д.В. Сикорский, А.А. Чернявский, А.Н. Володин, Н.А. Лавров, С.О. Подвязников, С.В. Пенин // Медицинский альманах. — 2013. — № 5. — С. 56—61.

11. Сикорский Д.В. Реконструкция дефекта пекторальным лоскутом в хирургическом лечении местно-распространенного и рецидивного орофарингеального рака / Д.В. Сикорский, С.О. Подвязников, А.Н. Володин, А.А. Чернявский, Н.А. Лавров, С.В. Пенин // Опухоли головы и шеи. — 2014. — № 2. — С. 19—24.

12. Федотенко С.П. Послеоперационные осложнения и выживаемость у больных раком полости рта и ротоглотки, оперированных по поводу остаточной опухоли или рецидива после лучевой терапии / С.П. Федотенко, О.А. Жарков // Опухоли головы и шеи. — 2011. — № 1. — С. 31—36.

13. Analysis of prognostic factors in 1180 patients with oral cavity primary cancer treated with definitive or adjuvant radiotherapy / V. Murthy, J.P. Agarwal, S.G. Laskar et al. // J. Cancer. Res. Ther. — 2010. — Vol. 6, № 3. — Р. 282—289.

14. Comorbidity as a major risk factor for mortality and complications in head and neck surgery / М.В. Ferrier, E.B. Spuesens, S. Le Cessie et al. // Arch. Otolaryngol. Head. Neck. Surg. — 2005. — Vol. 131, № 1. — Р. 27—32.

15. Datema F.R. Incidence and prediction of major cardiovascular complications in head and neck surgery / F.R. Datema, D. Poldermans, R.J. Baatenburg de Jong // Head. Neck. — 2010. — Vol. 32, № 11. — Р. 1485—1493. 

16. Long-term regional control and survival in patients with «low-risk», early stage oral tongue cancer managed by partial glossectomy and neck dissection without postoperative radiation: The importance of tumor thickness / I. Ganly, D. Goldstein, D.L. Carlson et al. // Cancer. — 2013. — Vol. 119, № 6. — Р. 1168—1176.

17. Long-term regional control in the observed neck following definitive chemoradiation for node-positive oropharyngeal squamous cell cancer [Electronic Resources] / А. Goenka, L.G. Morris, S.S. Rao et al. // Int. J. Cancer. — 2013. — 22 Feb. — URL: doi: 10.1002/ijc.28120. 

18. Predictors of morbidity following free flap reconstruction for cancer of the head and neck / J.R. Clark, S.A. McCluskey, F. Hall et al. // Head Neck. — 2007. — Vol. 29, № 12. — Р. 1090—1101.



Наши партнеры



Copyright © 2015 | Все права защищены
WELCOME | ПОДДЕРЖКА