Онкология МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ РАКОМ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
rus
ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

Научно-практический журнал для практикующих врачей и научных работников

Поиск

МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ РАКОМ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

© В.А.Чернышев, Р.Г. Хамидуллин, С.В. Зинченко, А.Н. Рудык, М.А. Бусыгин,
Н.В. Балатенко, А.Л. Зиновьева, 2014
УДК 616.441-006.6 

 

 

В.А. Чернышев, Р.Г. Хамидуллин, С.В. Зинченко, А.Н. Рудык, М.А. Бусыгин, 
Н.В. Балатенко, А.Л. Зиновьева

 

 

ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер» МЗ РТ, г. Казань

 

 

Чернышев Владимир Алексеевич — кандидат медицинских наук, хирург-онколог отделения опухолей головы и шеи 
420029, г. Казань, Сибирский тракт, д. 29. тел. (843) 519-27-40, e-mail: Этот адрес электронной почты защищён от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

 

Реферат. Представлены современные подходы и результаты лечения более 1000 больных раком щитовидной железы (РЩЖ) в РКОД МЗ РТ с 2000 г. Подчеркнута значимость мультидисциплинарного подхода к диагностике, лечению и наблюдению за пациентами этой онкологической патологией. Отмечена важная роль врачей УЗИ, РКТ, ПЭТ, иммунной лаборатории, патоморфолога, радиолога и особенно хирурга-онколога.
Ключевые слова: рак щитовидной железы (РШЖ), принципы лечения и диагностики, ультразвуковое исследование, хирургическое лечение.

 

 

Введение

 

В специализированном онкологическом центре диагностика и лечение больных РЩЖ базируется на междисциплинарном подходе к проблеме с привлечением опытных специалистов: хирурга, эндокринолога, врача ультразвуковой диагностики, врача-цитолога, патоморфолога, радиолога. [4] Только при таком тесном сотрудничестве заинтересованных специалистов можно рассчитывать на хороший результат. Очень много зависит не только от практического опыта и квалификации врача, но и от знания им современных подходов к диагностике, лечению и дальнейшему наблюдению больных РЩЖ [6]. Выбор адекватной тактики лечения больных РЩЖ как с  первичной опухолью, так и рецидивом и/или прогрессированием невозможно без использования современного потенциала диагностических методов и подходов: УЗИ, радиоизотопной, рентгенологической, патоморфологической и лабораторной диагностики. УЗИ и выполняемая ТАБ под ее контролем с цитологическим исследованием занимают лидирующие позиции в диагностике РЩЖ на амбулаторном этапе. Определение тиреоспецифических опухолевых маркеров (ТГ, ат к ТГ, кальцитонин) помогают в диагностике рецидива или прогрессирования РЩЖ. А анализ этих маркеров в смыве из пункционного биоптата лимфатического узла повышает точность диагностики регионарных метастазов до 100%. Двухфазное радиоизотопное исследование 99Tc-MIBI также помогает в диагностике рецидива и метастазов, а ПЭТ/КТ повышает выявление йоднегативных очагов РЩЖ. Диагностика и лечение с помощью радиоактивного йода позволяет улучшить безрецидивную и общую выживаемость больных высокодифференцированным РЩЖ. Подходы к хирургическому лечению за последние 2 десятилетия претерпели существенную эволюцию взглядов на технику и объем операции при РЩЖ [4].

Вышедшие в последние годы многочисленные рекомендации по лечению рака щитовидной железы (Американской тиреоидологической ассоциации (АТА) [7], Американской ассоциации клинических эндокринологов (ААСЕ) [8], Британской тиреоидологической ассоциации (БТА) [10], Европейской тиреоидологической ассоциации (ЕТА) [8]) советуют выполнять одномоментно центральную лимфодиссекцию и тиреоидэктомию при опухолях более 1 см. На Первом мировом конгрессе по раку щитовидной железы (2009 г., Торонто, Канада) были продолжены дискуссии по лечению больных ДРЩЖ. Так, вопросу ЦЛД было посвящено 13 докладов [5]. Ряд хирургов считает, что окончательные выводы могут быть определены после многоцентровых исследований, т.к. ЦЛД может приводить к увеличению частоты гипокальциемии и парезов мышц гортани. Сторонники непременной ЦЛД в ходе первой операции по поводу РЩЖ аргументируют ее полезность в снижении числа метастазов 6-го уровня и высокой степени после­операционных осложнений в ходе повторных вмешательств (гипопаратиреоз до 30%, паралича гортани до 13%). Изданные в последние годы (2008-2010 гг.) рекомендации по лечению больных РЩЖ: Европейского общества медицинской онкологии (ESMO) [3], Российские [1], Общенациональной онкологической сети США (NCCN) [2] — уже более сдержаны в отношение профилактической центральной лимфодиссекции при тиреоидэктомии.

Проблема профилактики и лечения послеоперационных осложнений тесно связана с методикой операции на ЩЖ. Если при всех видах заболеваний ЩЖ оперировать под визуальным контролем найденного, аккуратно выделенного ВН и ОЩЖ (с рекомендациями F.H. Lahey), то профилактическая ЦЛД безопасна и прагматична. Безопасность и эффективность операций на ЩЖ определяется двумя факторами — доскональное знание анатомии шеи и средостения  и постоянное совершенствование опыта хирурга. В странах Западной Европы и Америки опытный тиреоидолог выполняет 100 и более операций на ЩЖ в год.

 

 

Материал и методы

 

В последние 15 лет произошли существенные изменения взглядов и принципов лечения больных РЩЖ в РКОД МЗ РТ. Это во многом обусловлено значительным ростом заболеваемости РЩЖ, организацией специализированного приема онколога больных узловой патологией ЩЖ, использованием современных подходов к лечению больных этой патологией с учетом мировых и российских рекомендаций, выполнением всего комплекса диагностики и лечения РЩЖ, включая как инвазивные УЗИ методы, так и РКТ, и ПЭТ с 18–фтордегидроглюкозой, и в последний год — радиойодтерапии с 131 I.

Если в 1980-90-е годы в РКОД МЗ РТ оперировано в среднем по 20-30 больных РЩЖ, то, уже начиная с 2000 г., количество операций по поводу РЩЖ возросло до 60-70 в год, а в последние 3-5 лет выполнялось более 100 операций в год по поводу первичного РЩЖ. Также произошли качественные изменения в диагностике, оперативной технике, диспансерном наблюдении за больными этой патологии. С организацией кабинета онколога-эндокринолога, лаборатории иммунной диагностики с анализом всего гормонального спектра (ТТГ, ТГ, АТ к ТГ, кальцитонин, паратгормон), внедрением инвазивных методов УЗИ (ТАБ узлов ЩЖ и лимфоузлов шеи), с образованием специализированного онкологического отделения № 5 (опухолей головы и шеи) подавляющее большинство больных РЩЖ стало получать квалифицированную хирургическую помощь. Были внедрены международные стандарты лечения этой категории больных. Так, в предыдущие десятилетия многим больным с высокодифференцированным РЩЖ с метастазами в лимфоузлы шеи проводилась пред/после операционная дистанционная лучевая терапия, а объем операции варьировал от гемитиреоидэктомии до субтотальной тиреоидэктомии и редко назначалась супрессивная горомотерапия Л-тироксином, радиойодтерапия не проводилась. В последние 13 лет с внедрением международных стандартов лечения и наблюдения больных РЩЖ весь процесс диагностики, лечения и диспансерного наблюдения приобрел современный вид. На доклиническом этапе больным проводится верификация узлов в ЩЖ с использованием УЗИ, а часто ТАБ проводится под контролем УЗИ. В этой связи хочется подчеркнуть профессионализм и компетентность врача УЗИ диагностики, так как от его заключения и описания узла в ШЖ, а тем более результативного выполнения ТАБ под контролем УЗИ зависит принятие решения об операции или продолжении наблюдения (особенно при опухолях менее 1 см). Также значима роль врача УЗИ-диагностики при диспансерном наблюдении больных, перенесших радикальные операции по поводу РЩЖ, т.к. порой малые размеры рецидивных опухолей и непальпируемые метастатические шейные или верхне-средостенные лимфоузлы требуют морфологического подтверждения для выполнения повторных и более сложных операций. Выполнение цитологического исследования необходимо проводить патоморфологу специализирующемуся на диагностике заболеваний ЩЖ. В последнее десятилетие дооперационная верификация РЩЖ по цитологическим препаратам возросла с 35 до 60%.

С организацией нового онкологического отделения в 2000 г. (отделения опухолей головы и шеи) подавляющее большинство больных РЩЖ стало оперироваться четырьмя высококвалифицированными хирургами, неоднократно прошедшими Российские и международные школы по лечению этих пациентов и имеющими опыт выполнения операций на ЩЖ более 1000 каждый. Так как в отделении выполняется более 500 операций в год по поводу узловой патологии ЩЖ и ОЩЖ, то каждый хирург лично выполняет более 100 операций в год. 

 

 

Результаты и их обсуждение

 

Наш опыт включает оперативное лечение 1170 больных РЩЖ с августа 2000 г. по январь 2014 г. Из них у 150 больных (12,8%) операции выполнялись по поводу рецидива заболевания или при подозрении на рецидив после неадекватных операций в общехирургических отделениях больниц Казани и РТ. Женщин было 1005 (86%), мужчин — 165 (14%). Возраст пациентов колебался от 10 до 82 лет.

Большинство пациентов (89%) имели высокодифференцированный РЩЖ — папиллярный (876 больных) и фолликулярный (162 больных), медуллярный РЩЖ был у 64 больных (5,5%), недифференцированный — у 20 (1,7%). У 4-х пациентов была лимфома ЩЖ, у 3-х — метастазы рака другой локализации.

Согласно классификации РЩЖ (6-й редакции TNM 2002 г.), 1 стадия (T1N0M0) была у 191 (19,8%), 2 стадия (T2N0M0) — у 124 (12,8%), 3 стадия (T3N0M0, T1-3N1aN0М0) — у 398 (41,4%), 4А стадия (T1-3N1bМ0, T4aN0-1) — у 222 (23%), 4В и 4С стадии (T1-4bпри М1) — у 27 больных (2,8%). Выполненные операции на ЩЖ были следующие: резекция доли и/или перешейка у 14 больных (1,3%), гемитиреоидэктомия с резекцией перешейка — у 256 (23,3%), субтотальная тиреодэктомия — у 90 (8,2%), тиреоидэктомия — у 653 (59.4%), экстирпация ЩЖ — у 80 (7,3%). Одномоменто с операцией на ЩЖ выполнялась лимфодиссекция — центральная у 425 (38,6%), односторонняя боковая шейная (ФФИ) — у 212 (19,3%), двухсторонняя шейная лимфодиссекция — у 30 (2,7%), операция Крайля — у 5 (0,5%), средостенная лимфодиссекция — у 14 (1,3%), у 5 из них со стернотомией), повторные шейные парциальные лимфодиссекции выполнены у 26 больных (2.5%).

В последние 10 лет спектр операций на ЩЖ по поводу РЩЖ сместился от гемитиреоидэктомии/субтотальной тиреоидэктомии к тиреоидэктомии. Мы также как и большинство хирургов-онкологов отдаем предпочтение выполнению больным РЩЖ тирео­идэктомии. Органосохранные операции (гемитирео­идэктомия/субтотальная тиреоидэктомия) выполняем у больных РЩЖ при одиночном фокусе Т1 и/или в сочетании с многоузловым зобом.

При местно-распространенном РЩЖ с лимфогенными метастазами (N1a-b), при рецидиве и метастазах выполняем только тиреоидэктомию и затем направляем на радиойодтерапию. Мы являемся сторонниками выполнения профилактической ЦЛД у всех больных РЩЖ. При выполнении операции на ЩЖ и лимфоузлах шеи при подозрении на РЩЖ высока роль патоморфолога, так как от его квалификации и профессионализма зависит объем операции на самой ЩЖ и/или лимфоузлах шеи и передне-верхнего средостения. В последние годы, ввиду внедрения новых международных патоморфологических стандартов, сокращается применение срочной интраоперационной гистологии, что хирургами-онкологами не приветствуется. Техника выполнения операций на ЩЖ в ОГиШ также имеет свои особенности. Мы являемся сторонниками широкого доступа к самой ЩЖ, а также к центральному (6-му) уровню лимфоузлов без пересечения передних мышц шеи. Это позволяет мобилизовать всю задне-боковую поверхность ЩЖ, после лигирования и пересечения верхних щитовидных сосудов — мобилизовать клетчатку вдоль ВН и сохранить ОЩЖ и спускаясь в средостение, выполнить ЦЛД. Также из этого доступа возможно выполнение ревизии и био­псии лимфоузлов 3-4 уровней шеи. Использование электрохирургических биполярных ножниц, аппаратов типа ЛигаШу (LigaSure Precise) и ультразвукового скальпеля (Harmonic ACE) позволяют быстро и почти бескровно мобилизовать саму ЩЖ и лимфоузлы шеи. При выполнение шейных лимфодиссекций стараемся оберегать и сохранять добавочный нерв и нервы шейного сплетения. При местном распространении опухоли ЩЖ часто возникает необходимость выполнения резекции смежных структур и органов. Такие операции выполнены у 138 пациентов. Наиболее часто резецируются мышцы гортани, пищевода, адвентиции трахеи и хрящей гортани, возвратный нерв, кивательная мышца, внутренняя яремная вена, грудной лимфатический проток. В оГиШ комбинированными операциями при РЩЖ были следующие: с резекцией ВН 48 пациентов, с внутренней яремной вены — 29, резекции адвентиции трахеи/гортани — 36/6, с кивательной мышцей — 13, мышцами гортани/пищевода — 75/34, грудного лимфатического протока — 19. При прорастании опухоли в трахею мы являемся сторонниками бреющей резекции трахеи. При выполнении ЦЛД иногда бывает необходимость в аутотрансплантации ОЩЖ в кивательную мышцу. Послеоперационную рану всегда дренируем однопросветным или 2-х просветным активным дренажом на сутки. В оГиШ РКОД послеоперационные осложнения в хирургии РЩЖ имеют тенденцию к уменьшению. Так, послеоперационная гипокальциемия развилась у 178 пациентов, парез гортани — 11, кровотечение из раны — 9, лимфоррея — 6. После операции не умер ни один больной.  Если частота послеоперационного пареза гортани ввиду травмы возвратного нерва остается на уровне менее 1%, то частота гипокальциемии сохраняется на уровне 10-15% и это с учетом того, что тиреоидэктомия и ЦЛД выполняются гораздо чаще, чем 10 лет назад. Назначаемая в первые сутки после тиреоидэктомии заместительная терапия препаратами кальция и витамина Д3 довольно быстро позволяет нормализовать уровень Са крови и у подавляющего большинства пациентов она отменяется спустя 1-3 месяца после операции. Другие послеоперационные осложнения — кровотечение, лимфоррея, составляют около 0.5% и имеют тенденцию к снижению. После операции с 3-5 дня всем больным РЩЖ назначается супрессивная или поддерживающая гормонотерапия Л-тироксином под контролем ТТГ. Уровень ТТГ следует поддерживать на нижнем пределе нормы у больных с высоким риском рецидива. У больных с низким риском рецидива и спустя 3-5 лет без признаков рецидива возможно поддержание уровня ТТГ в пределах нормы. В первые 12 лет больных высокой группы риска рецидива РЩЖ — с лимфогенными или отдаленными метастазами направляли на радиойодтерапию в МРНЦ РАМН (Обнинск), но ввиду большой загруженности этого учреждения  сроки проведения лечения отодвигались на 3-6 и более месяцев после тиреоидэктомии. В последние полгода после  начала работы отделения радионуклидной терапии в РКОД, у нас стало возможным выполнение в полном объеме международных и российских рекомендаций по лечению больных РЩЖ, имеющих высокий и средний риск рецидива, т.е. радиойодтерапия назначается и проводится спустя 3-4 недели после операции. Дистанционная лучевая терапия назначалась больным с остаточной микроскопической опухолью или когда радикальность операции вызывала сомнения. С внедрением радиойодтерапии послеоперационная дистанционная лучевая терапия не проводится. Все больные РЩЖ, пролеченные в РКОД, проходят диспансерное обследование в сроки, принятые в России и мире, т.е. каждые 3-6 месяцев назначается анализ гормонов ЩЖ (ТТГ, Т4) и онкомаркеров (ТГ, АТ к ТГ при ВДРЩЖ и кальцитонин при медуллярном РЩЖ), выполняются УЗИ центрального и боковых отделов шеи, рентген легких, остеосцинтиграфия. Больным с высоким риском рецидива и уровнем ТГ на фоне стимуляции >2-5 нг/мл и при подозрении на рецидив и/или отдаленные метастазы проводятся РКТ органов грудной и брюшной полости, а в последний год — ПЭТ с 18 F-ДГ при диагностике йоднегативных метастазов или не визуализируемых обычными методами (УЗИ, РКТ, рентгенография).

 

 

Выводы

 

Таким образом, адекватное лечение и наблюдение больных РЩЖ, соответствующее международным и национальным стандартам, возможно только с привлечением широкого круга специалистов и использованием современного диагностического, лабораторного оборудования. Особо хочется подчеркнуть роль высококвалифицированных, профессионально грамотных врачей амбулаторного приема, УЗИ кабинета, КТ, МРТ, ПЭТ, радиоизотной диагностики, врача-цитолога, патоморфолога, радиолога. Среди всех врачей занимающихся диагностикой и лечением пациентов РЩЖ самым важным специалистом, определяющим успех и безрецидивную выживаемость, остается хирург-онколог, выполняющий операцию на этом важном органе и который многие годы наблюдающий этих больных.

 

 

Литература

 

1. Диагностика и лечение дифференцированного рака щитовидной железы. Клинические рекомендации согласительной комиссии [Электронный ресурс] / Тиронет. — 2007. — № 3. — Режим доступа: http//www.thyronet.rusmedserv.com./th_spec/thyronet-3-07-1.html.

2. Клинические рекомендации по лечению опухолей головы и шеи Общенациональной онкологической сети (США) NCCN, версия 1.2010 / под ред. В.Ж. Бржезовского, С.О. Подвязникова, А.М. Модунова, перевод О.В. Антонова. — М.: АБВ-пресс, 2011.

3. Минимальные клинические рекомендации европейского общества медицинской онкологии (ESMO) / перевод С.А. Тюляндина, Д.А. Носова, Н.И. Переводчиковой. — М.: Изд. группа РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, 2010. — С. 327—333.

4. Рак щитовидной железы. Современные подходы к диагностике и лечению / П.О. Румянцев, А.А. Ильин, У.В. Румянцева, В.А. Саенко. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 448 с.

5. Романчишен А.Ф. Отчет о мировом конгрессе по раку Щитовидной железы (6-10 августа 2009 г., г. Торонто, Канада) / А.Ф. Романчишен // Вестник хирургии. — 2010. — Т. 169, № 4. — С. 99—102.

6. TNM Классификация злокачественных опухолей. — 6-е изд., пер. с англ. — СПб: Эскулап, 2003.

7. American Association of Clinical Endocrinologistis Medical Guidenes for Clinical Pracice for the Diagnosis and Management of Thyroid Nodules // AACE/AME Tasc Forge on Thyroid Nodules — Endocr. Pract. — 2006. — Vol. 12. — P. 63—102.

8. Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. The American Thyroid Association Guidelines Taskforce // Thyroid. — 2006. — Vol. 16, № 2. — Р. 1—33.

9. Pacini F., Schlumberger M., Dralle H. et al. European consensus for the management of patients with differentiated thyroid carcinoma of the follicular epithelium // European Journal of Endocrinology. — Vol. 154, № 6. — P. 787—803.

10. Kendall-Taylor P. Guidelines for the management of thyroid cancer // Clin. endocr. — 2003. — Vol. 58, № 3. — P. 400—402.

 



Наши партнеры



Copyright © 2015 | Все права защищены
WELCOME | ПОДДЕРЖКА