Онкология РОЛЬ ХИРУРГИИ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С МЕТАСТАЗАМИ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В ЛЕГКИХ
rus
ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

Научно-практический журнал для практикующих врачей и научных работников

Поиск

РОЛЬ ХИРУРГИИ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С МЕТАСТАЗАМИ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В ЛЕГКИХ

О.В. Пикин, А.Х. Трахтенберг, К.И. Колбанов, В.А. Глушко, Д.Н. Астахов

УДК 618.19-006.6-033.2:616.24-089

 

ФГУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Росмедтехнологии, Москва

 

 

Реферат. Изучены отдаленные результаты хирургического (n=58) и лекарственного (n=29) противоопухолевого лечения 87 больных с метастазами рака молочной железы в легких. Анализ сопоставимых групп показал преимущество хирургического компонента в плане комплексного лечения: 1, 3 и 5-летняя выживаемость составила 87,5%, 46,4% и 25,0%, а после только химиогормонотерапии — 70,4%, 18,5% и 7,4% соответственно. Сравнительный анализ отдаленных результатов лечения, в зависимости от количества метастазов, показал, что при солитарном метастазе после хирургического лечения 5- и 10-летняя выживаемость составила 31,6% и 15,8% (безрецидивная — 25,0% и 10,3%). Химиогормонотерапия в адъювантном режиме способствует достоверному улучшению этих результатов до 42,1% и 18,8% соответственно. При солитарном метастазе рака молочной железы только хирургическое лечение не имеет преимущества перед только химиогормональной терапией. Наиболее значимые прогностические факторы: величина DFI, состояние внутригрудных лимфатических узлов, количество метастазов, метод лечения и характер операции. 

Ключевые слова: рак молочной железы, метастазы в легком, хирургия, прогноз.

 

 

Введение

 

У 3% женщин, леченных от рака молочной железы, при динамическом наблюдении рентгенологически диагностируют солитарную тень в легком. У абсолютного большинства женщин подтверждают ее метастатическую природу, у остальных диагностируют метахронный первичный рак, доброкачественную опухоль и другие неопухолевые заболевания легкого [2]. По данным МНИОИ им. П.А. Герцена, из 50 больных, ранее леченных по поводу рака молочной железы и оперированных с солитарной тенью в легком, метастатическая природа опухоли доказана у 40 (80,0%), у остальных диагностирован метахронный первичный периферический рак (10,0%), доброкачественная опухоль или туберкулема (10,0%) легкого. Трем больным последней группы до операции проводили полихимиотерапию по поводу предполагаемого метастаза [1]. Выявление метастаза рака молочной железы в легком обычно свидетельствует о неблагоприятном прогнозе, поскольку средняя продолжительность жизни больных не превышает 12—24 мес [3, 4]. Проблема выбора оптимальной лечебной тактики у больных с метастазом рака молочной железы в легком остается нерешенной и требует дальнейшего изучения. Поскольку метастазы рака этой локализации чувствительны к лекарственному противоопухолевому лечению, на первом этапе проводят химиогормонотерапию, и лишь при ее неэффективности решают вопрос о целесообразности оперативного вмешательства.

 

 

Материал и методы

 

Нами изучены отдаленные результаты хирургического (n=58) и лекарственного (n=29) противоопухолевого лечения 87 больных с метастазами рака молочной железы в легких. Распределение больных по возрасту, количеству и локализации метастазов, величине DFI в обеих группах представлено в табл. 1.

При выработке лечебной тактики учитывали чувствительность метастазов к химиогормонотера-пии. Если при солитарном метастазе предпочтение отдавали хирургическому методу, то при выявлении единичных и множественных метастазов на первом этапе проводили лекарственное противоопухолевое лечение и лишь при его неэффективности решали вопрос о целесообразности их удаления.

При отборе больных для хирургического лечения руководствовались следующими критериями: изолированное поражение легких, резистентность к консервативному противоопухолевому лечению, отсутствие рецидива первичной опухоли, удовлетворительные функциональные резервы остающейся паренхимы легких, возможность удаления всех метастазов.

58 больным выполнили 62 оперативных вмешательства. Торакотомный доступ применен у 55 (94,9%) больных, стернотомия — у 1 (1,7%), билатеральная торакотомия — у 1 (1,7%) и торакоскопия — у 1 (1,7%). Атипичная резекция легкого выполнена 34 (58,8%) больным, прецизионное удаление — 2 (3,4%), классическая сегментэктомия — 2 (3,4%), лобэктомия — 15 (25,9%). При хирургическом лечении метастазов в легких придерживались принципа щадящих оперативных вмешательств. Сублобарные резекции составили 65,6%. Тем не менее одной больной (1,7%) выполнили пневмонэктомию по жизненным показаниям в связи с осложнением опухолевого процесса — легочным кровотечением.

«Радикальные» операции выполнены 49 (84,7%), паллиативные и диагностические — 9 (15,3%) больным. «Радикальной» считали операцию, когда были удалены все выявленные метастазы.

Послеоперационные осложнения констатированы у 6 (10,3%) больных и были успешно ликвидированы консервативными мероприятиями. Послеоперационной летальности не было.

Больным с единичными и множественными метастазами на первом этапе назначали химиогормонотерапию. Лекарственное противоопухолевое лечение проведено 15 (83,3%) из 18 оперированных больных. Эффективность лечения оценивали после каждых двух курсов химиотерапии. Отсутствие признаков прогрессирова-ния опухолевого процесса, резистентность к проводимому лечению считали показанием к хирургическому удалению метастазов. Из 40 больных, оперированных по воду солитарного метастаза, у 5 первоначально были диагностированы единичные и множественные метастазы, однако в процессе химиотерапии отмечена положительная динамика в виде резорбции очагов в легочной ткани с сохранением солитарной тени.

 

 

Результаты и их обсуждение

 

Нами изучены отдаленные результаты хирургического (n=58) и лекарственного (n=29) противоопухолевого лечения 87 больных с метастазами рака молочной железы в легких. Анализ сопоставимых групп показал преимущество хирургического компонента в плане комплексного лечения: 1, 3 и 5-летняя выживаемость составила 87,5%, 46,4% и 25,0%, а после только химиогормонотерапии — 70,4%, 18,5% и 7,4% соответственно. В первой группе 12,5% больных пережили 10 лет (рис. 1).

Сравнительный анализ отдаленных результатов лечения в зависимости от количества метастазов показал, что при солитарном метастазе после хирургического лечения 5- и 10-летняя выживаемость составила 31,6% и 15,8% (безрецидивная — 25,0% и 10,3%). Химиогормонотерапия в адъювантном режиме способствует достоверному улучшению этих результатов до 42,1% и 18,8% соответственно. Чрезвычайно важно подчеркнуть, что при солитарном метастазе рака молочной железы только хирургическое лечение не имеет преимуществ перед только хи-миогормональной терапией: различия в показателях 3-летней выживаемости практически нивелируются к пяти годам (рис. 2).

Агрессивная хирургическая тактика в сочетании с лекарственным противоопухолевым лечением при единичных метастазах в легких рака молочной железы оказалась достаточно эффективной: 5- и 10-летняя выживаемость составила 16,7% и 8,3%. В группе больных, получивших только химиогормонотерапию (n=15), ни одна не пережила 5 лет. Прогноз лечения множественных метастазов рака молочной железы в легких плохой. Три года после операции пережили лишь 16,7% больных.

Анализ прогностических факторов при метастазах рака молочной железы в легких позволил выделить наиболее значимые: количество метастазов, состояние внутригрудных лимфатических узлов, величина DFI, метод лечения и характер операции (табл. 2).

При анализе прогностической значимости величины DFI в однородных группах больных (солитарный метастаз в легком, отсутствие метастазов в средо-стенных лимфатических узлах, радикальная операция) оказалось, что при DFI равном или больше 36 мес, выживаемость в 2 раза больше по сравнению с группой больных, у которых этот срок меньше 36 мес. Учитывая высокую чувствительность метастазов рака молочной железы к химиогормонотерапии, закономерно, что лучшие результаты достигаются в группе больных, которым после удаления солитарного метастаза проводят лекарственное противоопухолевое лечение. Применение только хирургического метода при солитарном метастазе рака молочной железы нецелесообразно. При единичных и множественных метастазах величина DFI не оказывает существенного влияния на прогноз. Независимыми факторами неблагоприятного прогноза являются поражение внутригрудных лимфатических узлов и нерадикальность выполненной операции на легком.

По материалам авторов разных клиник результаты хирургического лечения метастазов рака молочной железы в легких существенно разнятся (табл. 3).

Таким образом, по сводным данным литературы, более 5 лет переживают 35,0—80,0% оперированных больных, в среднем 51,6% (медиана 42—79 мес), а после химиогормонотерапии — лишь 5,0—10,0% (медиана 9—33 мес).

В последние годы многие исследователи расширяют показания к хирургическому компоненту лечения больных с метастазами рака молочной железы в легких и рассматривают его как необходимый этап комплексного воздействия. Продолжительность жизни оперированных больных, особенно с солитарным метастазом, больше, чем при только лекарственной противоопухолевой терапии. A. Salat и соавт. (1998) сообщили о результатах лечения 125 больных раком молочной железы с метастазами в легких: в группе оперированных больных 5-летняя выживаемость составила 80%, медиана — 79 мес, в то время как в группе больных, леченных лекарственным методом, — всего 9 мес. По данным M. Murabito и соавт. (2000), большинство больных с метастатическим поражением легких умирают через 19—32 мес с момента установления диагноза. Friedel G. и соавт. (2002) обобщили результаты лечения больных с метастазами рака молочной железы в легких (данные 18 клиник Европы и США): из 467 оперированных больных 182 (38%) пережили более 5 лет, причем только трети из них проводили дополнительное противоопухолевое лечение.

 

 

Заключение

 

Таким образом, выбор адекватной лечебной тактики при метастазах рака молочной железы в легких, особенно определение показаний к применению хирургического компонента, до настоящего времени остается актуальной проблемой современной клинической онкологии. Лечебная стратегия должна основываться на комплексном подходе. При солитарной тени всегда необходимо морфологически верифицировать ее характер, поскольку у двух из десяти пациенток диагностируют метахронный первичный периферический рак или доброкачественную патологию. При единичных и множественных метастазах лечение начинают с химиогормонотерапии и лишь при сохранении соли-тарной или единичных теней решают вопрос об удалении метастазов. Лекарственное противоопухолевое лечение продолжают после операции, что существенно улучшает отдаленные результаты.

 

 

Литература

 

1. Чиссов, В.И. Метастатические опухоли легких / В.И. Чиссов, А.Х. Трахтенберг, О.В. Пикин, В.Д. Паршин. — М., 2009. — 236 с.

2. Singletary, E. A role for curative surgery in the treatment of selected patients with metastatic breast cancer / E. Singletary, G. Walsh, J. Vauthey [et al.] // The Oncologist. — 2003. — Vol. 8, № 3. — P. 241—251.

3. McDonald, M.L. Pulmonary resection for metastatic breast cancer / M.L. McDonald, C. Deschamps, D.M. Ilstrup [et al.] // Ann. Thorac. Surg. — 1994. — Vol. 58, № 9. — P. 1599—1602.

4. Staren, E.D. Pulmonary resection for metastatic breast cancer / E.D. Staren, C. Salerno, A. Rongione [et al.] // Arch. Surg. — 1992. — Vol. 127, № 5. — P. 1282—1284.

5. Lanza, L.A. Long-term survival after resection of pulmonary metastases from carcinoma of the breast / L.A. Lanza, G. Natarajan, J.A. Roth [et al.] // Ann. Thorac. Surg. — 1992. — Vol. 54, № 8. — P. 244—248.

6. Simpson, R. Pulmonary resection for metastatic breast cancer / R. Simpson, S. Kennedy, H. Carmalt [et al.] // Aust. N. Z. J. Surg. — 1997. — Vol. 67, № 6. — P. 717— 719.

7. Livartowski,A. Surgical excision of pulmonary metatstases of cancer of the breast: apropos of 40 patients / A. Livartowski, A. Chapelier, P. Beuzeboc [et al.] // Bull Cancer. — 1998. — Vol. 85, № 7. — P. 799—802.

8 .Murabito, M. Complete resection of isolated lung metastases from breast carcinoma results in a strong increase in survival / M. Murabito, A. Salat, M.R. Mueller // Minerva Chir. — 2000. — Vol. 55, № 3. — P. 121—127.

9. Friedel, G. Results of lung metastasectomy from breast cancer: prognostic criteria on the basis of 467 cases of the International Registry of Lung Metastases / G. Friedel, U. Pastorino, R.J. Ginsberg [et al.] // Eur. J. Cardiothorac. Surg. — 2002. — Vol. 22, № 5. — P. 335—344.

10. Salat, A. Significant extension of survival by complete resection of isolated lung metastases after breast carcinoma / A. Salat, M. Murabito, A. Groeger, A. Staffen, M.R. Muller // Chirurg. — 1998. — Vol. 69, № 7. — P. 735—740.



Наши партнеры



Copyright © 2015 | Все права защищены
WELCOME | ПОДДЕРЖКА