Онкология МРТ В ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ОТДАЛЕННЫХ МЕТАСТАЗОВ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
rus
ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

Научно-практический журнал для практикующих врачей и научных работников

Поиск

МРТ В ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ОТДАЛЕННЫХ МЕТАСТАЗОВ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

© О.Д. Алиева, М.М. Асадулаева, М.М. Алиев, 2012
УДК 618.19-006.6-073.756.8

 

Ульяновская областная клиническая больница Медицинский центр «Вербри+», Ульяновск

 

 

Реферат. Проведена оценка различных видов специального лечения больных раком молочной железы с метастазами в позвоночник и головной мозг. Показаны возможности МР-томографии в оценке эффективности лечения метастазов рака молочной железы.

Ключевые слова: метастазы рака молочной железы, МР-томография в оценке эффективности лечения.

 

 

На современном уровне клинической онкологии проблемой является не только объем лечения первичного очага, но и ранняя диагностика и адекватное лечение отдаленных метастазов. Именно они ухудшают прогноз и качество жизни онкологических больных сокращая их сроки жизни. Наиболее излюбленной локализацией метастазирования при раке молочной железы (РМЖ) являются кости, в том числе позвоночник.

Метастатические поражения позвоночника — одна из основных причин фатального исхода при раке молочной железы, так как они приводят к значительному ухудшению состояния больной, довольно часто сопровождаются выраженным болевым синдромом [3, 5]. Однако в сравнении с метастатическим поражением висцеральных органов костные метастазы являются более благоприятным прогностическим признаком. Показатели выживаемости при метастазах в кости значительно выше. По основным сведениям анализов 489 больных РМЖ медиана выживаемости составила 24 мес, в то время как с метастазами в печень — 3 мес [8]. Поэтому весьма актуальным становится вопрос паллиативного лечения больных с наличием метастазов в позвоночник с целью улучшения качества их жизни [5]. Этот факт диктует поиск и совершенствование методов лечения метастатического поражения костной системы.

Вместе с тем увеличивается частота метастазиро-вания в различные органы, в том числе в головной мозг. Частота метастазов в головной мозг составляет 10—20 случаев на 100 тыс. населения. Среди всех интракраниальных опухолей метастазы в головной мозг составляют до 30%. Причем у 40—50% онкологических больных они определяются на аутопсии. Второе место по частоте метастазирования в головной мозг занимает рак молочной железы — до 30%.Чаще выявляются метастазы в вещество головного мозга (79,8%), реже — в оболочки головного и спинного

мозга (20,2%) [6, 7].

Проникая в головной мозг и развиваясь довольно быстро в условиях замкнутого внутричерепного пространства, метастазы уже через 2—3 мес вызывают нарушения жизненно важных функций ЦНС и часто приводят к летальному исходу. Без лечения они приводят к смерти в течение 1, 1,5 и 3 мес. Их особенностью является резкое нарушение качества жизни больных и малая эффективность обычных видов симптоматической терапии.

Целью исследования явилось изучение эффективности комплексной терапии метастазов в позвоночник и головной мозг, оценка морфологических изменений в зонах поражений с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ).

 

 

Материал и методы

 

Исследования проводились на МР-томографе типа «MERIT» фирмы «PICKER» США по стандартной программе исследования больных, состоящей из получения Т1-взвешенных (Т1-ВИ) и Т2-взвешенных (Т2-ВИ) изображений в трех проекциях. Контрастные препараты (омнискан, дотарем) использовались в стандартных дозах — 0,2 мл/кг.

В рамках поставленных задач мы проанализировали результаты специфической противоопухолевой терапии с помощью магнитно-резонансной томографии у 126 больных РМЖ, которые были разбиты на две группы. Первую группу составили 90 больных РМЖ с метастазами в позвоночник. Наибольшее количество [58 (64,4%)] пациенток находилось в возрасте от 40 до 59 лет. Во всех случаях имелась морфологическая верификация первичного очага. На момент постановки первичного диагноза пациентки распределились следующим образом: I стадия заболевания была диагностирована у 1 (1,11%) больной, II стадия — у 48 (53,33%) больных, III стадия — у 41 (45,55%) больной. При анализе сроков возникновения костных метастазов из 90 больных при стадии Т11 костные метастазы регистрировались в течение первых 3 лет в 16,7% случаев, по истечении этого срока — в 36,7%. Тогда как при стадиях ТШ—IV большинство метастазов (33,3%) проявляют себя уже в течение первых 3 лет, а по истечении этого срока частота их возникновения снижается до 12,2%. Наиболее часто на момент обследования множественные метастазы в кости встречались у 65 (72,2%) больных, реже солитарные — у 7 (7,8%) и сочетанные поражения костной системы и других органов — у 18 (20%) пациенток. Преобладало поражение поясничного (41,2%) и грудного (29,1%) отделов позвоночника, в 69,7% случаев имело место поражение более одного уровня в позвоночнике, компрессионный перелом позвоночника наблюдался в 15,6% случаев, поражение эпидурального пространства — в 12,2% случаев.

Всем больным проводили исследование перед началом лечения и через 1, 3, 6 мес после окончания противоопухолевой терапии. Из 90 больных с метастатическим поражением костей 84 получили специфическую противоопухолевую терапию, а именно: системную лучевую терапию с использованием радиоактивного стронция-89 (1,7), локорегионарную лучевую терапию, лекарственное лечение и сочетание этих методов, а 6 пациенток направлены на симптоматическое лечение. Системная лучевая терапия проводилась в сочетании с локальным облучением костных метастатических очагов. Дистанционная лучевая терапия, наряду с гормоно- и химиотерапией, имеет большое значение в лечении этого контингента больных [3].

45 больным проведена системная лучевая терапия с использованием радиоактивного стронция-89. Всего введено 89 доз радиофармпрепарата. Минимальный интервал между повторными введениями — 3 мес. 42 (46,7%) пациенткам проведен курс лечения вихревым магнитным полем (ВМП) в сочетании со специфическими методами противоопухолевой терапии. Вихревое магнитное поле использовалось в качестве радиомодификатора при проведении системной лучевой терапии.

Локальная лучевая терапия была проведена 57 больным на очаги костного метастазирования с применением разных режимов фракционирования дозы. Мы распределили всех больных на три группы в зависимости от применяемых режимов фракционирования. В первую группу отнесены 17 (29,8%) больных, которые получали локальную лучевую терапию в режиме традиционного дробно-протяженного фракционирования (РОД 2 Гр, СОД 50—60 Гр). Вторая группа оказалась более многочисленной, она представлена 25 (43,9%) больными, которым лучевая терапия проводилась в режиме укрупненного фракционирования (РОД 4 Гр, СОД 24—28 Гр). Третью группу составили 15 (26,3%) больных, которые получали лучевую терапию в режиме крупного фракционирования (РОД 8—10 Гр, СОД 10—16 Гр).

Объективная оценка эффективности терапии метастазов в позвоночник проводилась согласно критериям UICC с помощью традиционной полипозиционной рентгенографии и магнитно-резонансной томографии.

При оценке объективного эффекта было отмечено, что наиболее часто репарация очагов поражения наблюдалась в первой группе в 5 случаях из 17, что составило 29,41% в группе больных, получавших лучевую терапию методом классического (традиционного) фракционирования. Наиболее неблагоприятной в этом плане оказалась группа больных, получавших лучевую терапию методом крупного фракционирования, где репарация метастатического очага наблюдалась только в 1 (6,7%) случае из 15. Обращает на себя внимание и тот факт, что процессы прогрессирова-ния в очагах поражения в каждом втором случае наблюдались в этой же группе больных у 8 (53,3%) из 15 пациенток.

Мы попытались проанализировать объективный эффект использованных методов лечения метастазов в позвоночник с помощью магнитно-резонансной томографии, который был оценен у 68 больных РМЖ. В зависимости от применяемых методов лечения все больные были распределены на три группы. Первую группу составили 23 пациентки, которые получали локальную противоболевую лучевую терапию на зоны костного метастазирования. Вторая группа представлена 34 больными, которым проводилась системная лучевая терапия в сочетании с дистанционной лучевой терапией и лекарственной противоопухолевой терапией (химиогормонотерапия). В третью группу вошли 11 больных, которым лечение метастазов в позвоночник проводилось с помощью системной лучевой терапии и лекарственной противоопухолевой терапии. Оценивая объективный эффект лечения метастазов в позвоночник было отмечено, что наиболее эффективным методом лечения в данном исследовании является комбинированный метод, когда дистанционная лучевая терапия сочетается с системной лучевой терапией и лекарственной. При использовании этого метода во второй группе больных процессы репарации метастатического очага достигнуты в 17,6% случаев, а процессы стабилизации — в 67,7%, в то время как прогрессирование было отмечено только в 14,7% случаев. Несколько худшие результаты были получены в первой группе больных, получавших локальную лучевую терапию в сочетании с лекарственной терапией, где репарация метастатического очага наблюдалась в 13,1% случаев, процессы стабилизации наблюдались у каждой второй пациентки и составили 47,7%, тогда как прогрессирование процесса было практически в 3 раза больше, чем во второй группе больных. Значительно худшие результаты наблюдались у больных третьей группы, где использовалась системная лучевая терапия в сочетании с лекарственной. Репарация очагов была зарегистрирована в 9,1% случаев, тогда как прогрес-сирование метастатического очага было выявлено у каждой второй больной (54,5%) РМЖ.

Вторую группу составили 36 больных РМЖ с метастазами в головной мозг. I—III стадия РМЖ была установлена у 30, IV стадия — у 6 больных. Из общего числа больных при раке молочной железы 50% имели II стадию и 30,5% — III стадию заболевания. Больным I—III стадии проводилось комбинированное лечение с удалением первичной опухоли, а при IV стадии — только химиолучевая терапия.

Метастазы в головном мозге выявлены в сроки от 1,5 мес до 5 лет и более (в 1 случае через 8 лет и в 1 случае через 12 лет), медиана — 3,2 года от начала первичного лечения. Метастазы в головной мозг сочетались с метастазами в кости у 8 (22,2%) больных, в легкие — у 6 (16,7%) больных, в печень — у 5 (13,9%) больных. В 17 (47,2%) случаях метастазы в головной мозг были единственным проявлением диссеминации процесса. У 16 (44,4%) больных поражение мозга было солитарным, у 20 (55,6%) имелись признаки множественного поражения. Все 36 больных с метастазами в головной мозг были распределены на две группы. Первую группу составили 32 пациентки, которым было проведено специфическое лечение метастазов. Во вторую группу вошли 4 больных, которым специфическое лечение не проводилось. Общие принципы лечения метастазов в головной мозг направлены на эффективное воздействие на первичную опухоль, на метастатическую опухоль в головном мозге и общее состояние организма в целом. Они включают нейрохирургическое лечение, лучевое лечение, химиогор-монотерапию, симптоматические воздействия.

32 (88,8%) больных получили специфическое лечение, включая лучевую терапию и химиогормоноте-рапию. 24 (75%) больным проведена дистанционная гамма-терапия. При множественном поражении в зону облучения на 1-м этапе включали весь объем мозга. Облучение проводили классическими фракциями по 1,5—2 Гр и средними фракциями по 3 Гр ежедневно до СОД 14—40 Гр. При солитарном очаге после облучения всего объема мозга в дозе 30—36 Гр выполнялось дополнительное локальное облучение до СОД 54—56 Гр.

Лучевую терапию проводили на фоне кортико-стероидных гормонов и дегидратирующих средств. Лучевая терапия в сочетании с химиогормонотера-пией проведена у 21 (87,5%) больной с метастазами в головной мозг, только локальная лучевая терапия была проведена у 3 (9,3%) больных и только лекарственная терапия — у 8 (25%) больных.

Объективная оценка эффективности лечения проводилась с использованием МРТ у 32 больных с метастазами в головной мозг. Было отмечено, что наиболее эффективным методом лечения в данном исследовании является сочетание методов лучевой терапии с лекарственной. При использовании этого метода процессы репарации метастатического очага достигнуты в 28,6% случаев, а процессы стабилизации — в 61,9%, в то время как прогрессирование метастатического процесса было отмечено только в 9,5% случаев. Значительно худшие результаты были получены у больных, получавших только локальную лучевую терапию или только лекарственную терапию, где процессы стабилизации наблюдались у каждой третьей и четвертой пациентки и составили 33,3 и 25% соответственно, тогда как прогрессирование процесса было практически в 6 раз больше и составило 62,5—66,7%.

При метастазах в головной мозг показано проведение паллиативного лечения, так как оно купирует неврологические симптомы, улучшает состояние больных и продлевает им жизнь. По данным разных авторов, при частичной регрессии и стабилизации процесса продолжительность жизни составляет 7, 9, 12 мес. В нашем исследовании медиана про-должительностьи жизни больных с метастазами в головной мозг при раке молочной железы составила 9,3 мес. При сочетании поражения головного мозга с метастазами в костную систему, легкие, печень медиана продолжительности жизни составила 5,4 мес. Средняя продолжительность жизни в группе больных, получавших специфическую терапию, составила 11,7 мес, а в группе не получавших лечение — 1,9 мес.

 

 

Результаты и их обсуждение

 

Нам удалось установить наличие факта обратного развития костного метастатического очага после дистанционной лучевой терапии и под воздействием радиоактивного стронция-89. После лучевой терапии при метастазах в позвоночник развился склероз костной ткани в ранние сроки — через 1 или 1,5 мес после проведения системной лучевой терапии в сочетании с традиционными методами специфической противоопухолевой терапии. Факт склерозирования очага достоверно выявлялся при МРТ-исследовании, а в дальнейшем — при рентгенографии. Получены обнадеживающие данные в отношении лечебного па-томорфоза метастатических поражений позвоночника при использовании радиоактивного стронция-89.

Сочетанная лучевая терапия является методом выбора при паллиативном лечении множественных костных метастазов. Также было выявлено, что лучшие результаты в достижении репарации метастатического очага дает комбинированное применение системной лучевой терапии в сочетании с режимом дробно-протяженного фракционирования дистанционной лучевой терапии и химиогормонотерапией. Применение системной лучевой терапии и полихимиотерапии дает неудовлетворительные результаты. Из всех режимов дистанционной лучевой терапии наиболее предпочтителен режим дробно-протяженного фракционирования, который с большей вероятностью создает репаративные изменения в метастатических очагах. Наименьший эффект дает режим крупного фракционирования.

Комплексное применение лучевой терапии, хи-мио- и гормонотерапии при лечении метастатического поражения головного мозга существенно улучшает непосредственные результаты лечения, увеличивает продолжительность жизни и ремиссию у больных раком молочной железы. МР-томография позволяет объективно оценить эффективность проводимого лечения и своевременно корректировать комплексное лечение интракраниальных метастазов.

 

 

Литература

 

1. Важенин, А.В. Системная лучевая терапия костных метастазов злокачественных опухолей / А.В. Важе-нин, Е.С. Меньшикова, Н.В. Ваганов, Т.М. Шарабура // Радиология-2005: материалы Всерос. науч. форума. — М., 2005. —С. 56—57.

2. Евзиков, Г.Ю. Метастатическое поражение головного мозга, современные подходы к диагностике и лечению / Г.Ю. Евзиков // Неврологический журнал. —2006. — Т. 11, № 5. — С. 4—8.

3. Кондратьева, А.П. Современные подходы к лечению метастазов в кости / А.П. Кондратьев, И.В. Поддубная // Современная онкология. —2000. — Т. 2, № 4. — С. 123—125.

4. Лазарев, А.Ф. Особенности лечения костных метастазов у больных раком молочной железы / А.Ф. Лазарев, Л.А. Чурилова, Л.С. Скрябина [и др.] // Материалы VII Рос. онкол. конгр. — М., 2003. — С. 244.

5. Модников, О.П. Костные метастазы рака молочной железы / О.П. Модников, Г.А. Новиков, В.В. Родионов. — М., 2001. —255 с.

6. Мельникова, Е.А. Метастазы опухолей в головной мозг / Е.А. Мельникова // Нейрохирургия. — 2005. — № 3. — С. 61—65.

7. Чиссов, В.И., Решетов И.В., Соколов В.В. [и др.] // Российский онкологический журнал. — 2009. — № 2.

8. Coleman, R.E. Breast cancer and bone metastases / R£. Coleman, R.D. Rubens // Cancer Treat. Rev. — 1985. — № 12. —Р. 251—270.

9. Esteva, F.J. Chemotherapy of metastatic breast cancer: what to expect in 2001 and beyond / F.J. Esteva // Oncologist. — 2001. — Vol. 6. — P. 133—146.

10. Ron, I. The correlation between response to I.V.strontium-89 and the response to external beam radiation to limited field in the palliation of bone pain in patients with osteoblastic bone metastases / I. Ron, O. Stav, F. Kovner [et al.] //Ann. of Oncology. Abstract book of the 25th ESMO Congress. — 2000. — Vol. 11 (4). — P. 146.



Наши партнеры



Copyright © 2015 | Все права защищены
WELCOME | ПОДДЕРЖКА