Реферат. Работа основана на клиническом опыте лечения 63 пациентов, которым выполнен реконструктивно-восстановительный этап, после проведенной ранее операции типа Гартмана по поводу осложненного колоректального рака. Реконструктивно-восстановительные операции проводились на различных сроках после первичной операции. Для оценки функционального состояния сфинктера прямой кишки всем пациентам проводили сфинктерометрию. С целью выявления прогрессирования заболевания проводили морфологический анализ удаляемых операционных препаратов. Оптимальными сроками выполнения реконструктивного этапа следует считать 1-3 месяца с момента первичной операции.

Ключевые слова: коло-ректальный рак, операция типа Гартмана, реконструктивно-восстановительные операции, сфинктерометрия.

Введение

Колоректальный рак — второе по распространенности онкологическое заболевание в России. В 2009 году в РФ зарегистрировано 32 334 новых случая рака ободочной кишки и 25 029 случаев рака прямой кишки. В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями мужского населения рак ободочной кишки занимает 5-е место (5,5%), женского населения — 4-е место (6,9%), а рак прямой кишки — 5,0% (6-е место) и 4,7% (8-е место) соответственно [3]. Сохраняется неуклонный рост колоректального рака с осложненными формами заболевания. Число больных колоректальным раком, осложненным стенозом, непроходимостью, перфорацией, кровотечением на фоне хронической анемии, метаболических и иммунных нарушений превышает в России 35% [1, 4]. Поэтому хирурги вынуждены прибегать к многоэтапным методам хирургического лечения, наиболее рациональным из которых признаны операции типа Гартмана [2]. Мировым стандартом хирургического лечения осложненного колоректального рака является обструктивная резекция кишки с наложением колостомы. По данным литературы, операции при острой кишечной непроходимости с левосторонней локализации опухоли завершаются наложением колостомы практически в 100% случаях [5]. При этом следует отметить, что подавляющее большинство пациентов с осложненными формами колоректального рака поступают и оперируются по неотложным показаниям в отделениях общехирургического профиля, где в штате онкологи отсутствуют. Поэтому можно считать, что данные оперативные вмешательства не сопровождаются соблюдением основных позиций современных онкологических принципов, в результате чего хирургическое лечение не может считаться радикальным.

Наличие колостомы приводит к стойкой инвалидизации пациентов. Становится затруднительной социальная адаптация и реабилитация данного контингента больных. Поэтому вопрос о необходимости реконструктивно-восстановительного этапа не вызывает сомнения. Однако не стоит забывать, что данные оперативные вмешательства не менее сложны, чем первичные операции по поводу опухолей.

Материал и методы

Работа основана на клиническом опыте лечения 63 пациентов, которым выполнена операция типа Гартмана в отделениях неотложной хирургии, по поводу осложненного колоректального рака. Реконструктивно-восстановительный этап проведен в специализированном онкологическом отделении Республиканского клинического онкологического диспансера Минздрава Татарстана.

Среди наблюдавшихся больных мужчины составили 55,6% (35 больных), женщины — 44,4 % (28 пациенток). Средний возраст оперированных пациентов составил 61 год. Возраст пациентов колебался от 33 до 80 лет. Лица пожилого и старческого возраста составили 62%.

Первичная опухоль при выполнении операций типа Гартмана располагалась: 1) селезеночный изгиб — 4 случая (6,3%), 2) нисходящая ободочная кишки — 2 случая (3,2%), 3) сигмовидная — 50 случаев (79,4%), 4) ректосигмоидный отдел — 3 случая (4,8%), 5) прямая кишка — 4 случая (6,3%). Стадирование опухолевого процесса проводили по классификации TNM 2009 года пересмотра. Распределение больных по стадиям представлено в таблице (табл. 1.)

Таблица 1. Стадии опухолевого процесса

При анализе сроков проведения реконструктивной операции после первичного вмешательства выявлено, что они составляли от 1 месяца до 10 лет (табл. 2).

Таблица 2. Время до реконструкции

Столь различные сроки объясняются тем, что часть пациентов нуждалась в проведении химиотерапии и (или) лучевой терапии до реконструктивного этапа. Порой мы сталкивались с боязнью пациентов перед повторными оперативными вмешательствами. Ввиду того, что большую часть пациентов составили люди пожилого возраста, им требовалась длительная предоперационная подготовка, коррекция и компенсация общесоматических заболеваний.

С целью выявления наиболее оптимального срока для реконструктивного этапа в предоперационном периоде пациентам проводили сфинктерометрию. Для этого использовали модифицированный сфинктерометр с электронной фиксацией результатов.

При сфинктерометрии исследуемого укладывали на кушетку на бок с поджатыми к животу коленями. Оливу, смазанную вазелиновым маслом, вводили в прямую кишку и удерживали пациента в горизонтальном положении 2-3 минуты — срок, необходимый для исчезновения спазма сфинктера в ответ на его раздражение при введении инородного тела. Далее стержень с оливой соединяли с электронным измерительным прибором.

Для определения тонуса анального жома исследуемому предлагали спокойно лежать и делать глубокие вдохи (для снятия непроизвольного рефлекса). Далее извлекали оливу из анального канала и, при ее выскальзывании из кишки, фиксировали силу сокращения анального жома, выраженную в граммах. Для суждения о силе максимального сокращения жома оливу вводили в кишку повторно и предлагали исследуемому максимально сжать задний проход, после чего оливу извлекали, отмечая полученные показатели. Разница между тонусом и максимальной силой сфинктера дает величину волевого усилия.

Полученные результаты сравнивали со средними показателями, выведенными эмпирическим путем у здоровых людей. Для здоровых взрослых людей округленные средние показатели равны: тонус — 1200-1300 г, максимальная сила — 1400-1500 г, волевое усилие — 150-250 г.

Далее приведены средние результаты сфинктерометрии на разных сроках после операций типа Гартмана (табл. 3).

Таблица 3. Результаты сфинктерометрии

По данным результатов сфинктерометрии наглядно прослеживается динамика снижения показателей тонического напряжения сфинктера заднего прохода и максимального усилия сфинктера заднего прохода. Чем длительнее сроки от момента операции типа Гартмана до реконструктивно-восстановительного этапа, тем менее выражен мышечный тонус сфинктера заднего прохода. Данное явление связано с атрофией мышечных волокон сфинктера. Из чего следует, что наиболее оптимальными сроками для реконструкции после операций типа Гартмана являются первые 3 месяца с момента проведения операции.

Для оценки объема дистальной культи и резервуарной функции прямой кишки всем пациентам в предоперационном периоде выполняли проктографию. Реконструктивно-восстановительные операции выполняли с соблюдением онкологических принципов, включающие удаление оставшейся части брыжейки, лимфодиссекцию, перевязку сосудов у основания, резекцию проксимальной и дистальной культей кишки. В 3 случаях (4,8%) одномоментно выполняли резекцию печени по поводу метастатического поражения в объемах левосторонней гемигепатэктомии, бисегментэктомии, трисегментэктомии. Межкишечный анастомоз выполняли аппаратным способом у 9 пациентов (14,3%) и ручным способом у 54 пациентов (85,7%). Наложение анастамоза по типу конец в конец выполняли у 31 пациента (49,2%), бок в бок — у 23 пациентов (36,5%). Для наложения ручного способа анастомоза по типу конец в конец использовали принятый в нашей клинике инвагинационный способ. При наложении аппаратного анастомоза использовали циркулярный сшивающий аппарат. Для профилактики несостоятельности швов всем пациентам с аппаратными способами наложения низких анастомозов превентивно выполняли илеостомию. При ручном способе декомпрессию анастомоза производили трансанальным зондом. Случаев несостоятельности анастомоза не было.

Результаты и обсуждения

Послеоперационные осложнения зафиксированы у 13 пациентов (20,8%): гнойно-воспалительные осложнения со стороны колостомической раны — у 8 (12,8%) больных и у 5 (8%) пациентов выявлены экстраабдоминальные осложнения (урологические, сердечно-легочные). У 50 пациентов (79,2%) послеоперационный период протекал без осложнений.

При морфологическом исследовании препаратов после реконструктивного этапа в 52 случаях (82,5%) опухолевый рост не обнаружен, у 1 (1,6%) пациента выявлен рост рака в области колостомы, у 2-х (3,2%) — рост рака в дистальной культе, у 4-х (6,3%) — метастазы в лимфатические узлы остаточной брыжейки кишки, у 1 (1,6%) — рост рака в области колостомы и дистальной культи кишки, у 3-х (4,8%) — метастазы в печени. В последующем по результатам морфологического исследования 18 пациентам была проведена адьювантная химиотерапия по схеме Folfox — 6 курсов, 4-м пациентам — адьювантная лучевая терапия классическими фракциями по 2 Гр (СОД 40 Гр).

При наблюдении за пациентами до 80 месяцев медиана выживаемости не достигнута. С 1-2 стадией заболевания живы 82% пациентов, с 3 стадией — 71,4%, с 4 стадией — 30%. Для пациентов с 4 стадией заболевания медиана выживаемости составила 24 месяца.

Заключение

Все вышеизложенное дает основание считать, что реконструктивный этап операции у пациентов, раннее перенесших операцию типа Гартмана по поводу осложненного колоректального рака, должен проводиться в онкологических учреждениях либо в специализированных отделениях, обладающих всеми возможностями современных методов хирургического, лучевого и лекарственного лечения рака толстой кишки. Оптимальными сроками выполнения реконструктивного этапа следует считать 1-3 месяца с момента первичной операции.

Литература

1. Барсуков Ю.А. Колоректальный рак / Ю.А. Барсуков // Проблемы клинической медицины. — 2006. — № 2 (6). — С. 18-27.

2. Брюсов П.Г. Эволюция подходов к хирургическому лечению больных раком ободочной кишки, осложненным острой обтурационной кишечной непроходимостью / П.Г. Брюсов, Ю.П. Малахов // Российский онкологический журнал. — 2004. — № 5. — С. 4-7.

3. Давыдов М.И., Аксель Е.М. // Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. — 2011. — Т. 22, № 3. — С. 85 (прил. 1).

4. Жашуев А.Ж. Выбор тактики хирургического лечения больных колоректальным раком с учетом оценки тяжести общего состояния по системе APACHE II / А.Ж. Жашуев, И.А. Мизиев, С.Ф. Мищенко // Материалы 1 съезда хирургов ЮФО. — Ростов, 2006. — С. 111-112.

5. Хавина Е.М. Хирургическое лечение при раке правой половины ободочной кишки, осложненном обтурационной непроходимостью / Е.М. Хавина, С.В. Осмоловский, О.В. Горох и соавт. // Вестник хирургии. — 2000. — № 4. — С. 37-39.