Реферат. Работа основана на клиническом опыте лечения 63 пациентов, которым выполнен реконструктивно-восстановительный этап, после проведенной ранее операции типа Гартмана по поводу осложненного колоректального рака. Реконструктивно-восстановительные операции проводились на различных сроках после первичной операции. Для оценки функционального состояния сфинктера прямой кишки всем пациентам проводили сфинктерометрию. С целью выявления прогрессирования заболевания проводили морфологический анализ удаляемых операционных препаратов. Оптимальными сроками выполнения реконструктивного этапа следует считать 1-3 месяца с момента первичной операции.
Ключевые слова: коло-ректальный рак, операция типа Гартмана, реконструктивно-восстановительные операции, сфинктерометрия.
Введение
Колоректальный рак — второе по распространенности онкологическое заболевание в России. В 2009 году в РФ зарегистрировано 32 334 новых случая рака ободочной кишки и 25 029 случаев рака прямой кишки. В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями мужского населения рак ободочной кишки занимает 5-е место (5,5%), женского населения — 4-е место (6,9%), а рак прямой кишки — 5,0% (6-е место) и 4,7% (8-е место) соответственно [3]. Сохраняется неуклонный рост колоректального рака с осложненными формами заболевания. Число больных колоректальным раком, осложненным стенозом, непроходимостью, перфорацией, кровотечением на фоне хронической анемии, метаболических и иммунных нарушений превышает в России 35% [1, 4]. Поэтому хирурги вынуждены прибегать к многоэтапным методам хирургического лечения, наиболее рациональным из которых признаны операции типа Гартмана [2]. Мировым стандартом хирургического лечения осложненного колоректального рака является обструктивная резекция кишки с наложением колостомы. По данным литературы, операции при острой кишечной непроходимости с левосторонней локализации опухоли завершаются наложением колостомы практически в 100% случаях [5]. При этом следует отметить, что подавляющее большинство пациентов с осложненными формами колоректального рака поступают и оперируются по неотложным показаниям в отделениях общехирургического профиля, где в штате онкологи отсутствуют. Поэтому можно считать, что данные оперативные вмешательства не сопровождаются соблюдением основных позиций современных онкологических принципов, в результате чего хирургическое лечение не может считаться радикальным.
Наличие колостомы приводит к стойкой инвалидизации пациентов. Становится затруднительной социальная адаптация и реабилитация данного контингента больных. Поэтому вопрос о необходимости реконструктивно-восстановительного этапа не вызывает сомнения. Однако не стоит забывать, что данные оперативные вмешательства не менее сложны, чем первичные операции по поводу опухолей.
Материал и методы
Работа основана на клиническом опыте лечения 63 пациентов, которым выполнена операция типа Гартмана в отделениях неотложной хирургии, по поводу осложненного колоректального рака. Реконструктивно-восстановительный этап проведен в специализированном онкологическом отделении Республиканского клинического онкологического диспансера Минздрава Татарстана.
Среди наблюдавшихся больных мужчины составили 55,6% (35 больных), женщины — 44,4 % (28 пациенток). Средний возраст оперированных пациентов составил 61 год. Возраст пациентов колебался от 33 до 80 лет. Лица пожилого и старческого возраста составили 62%.
Первичная опухоль при выполнении операций типа Гартмана располагалась: 1) селезеночный изгиб — 4 случая (6,3%), 2) нисходящая ободочная кишки — 2 случая (3,2%), 3) сигмовидная — 50 случаев (79,4%), 4) ректосигмоидный отдел — 3 случая (4,8%), 5) прямая кишка — 4 случая (6,3%). Стадирование опухолевого процесса проводили по классификации TNM 2009 года пересмотра. Распределение больных по стадиям представлено в таблице (табл. 1.)
Таблица 1. Стадии опухолевого процесса
|
Абс. число |
% |
1 стадия |
15 |
23,8 |
2 стадия |
29 |
46,1 |
3 стадия |
8 |
12,6 |
4 стадия |
11 |
17,5 |
При анализе сроков проведения реконструктивной операции после первичного вмешательства выявлено, что они составляли от 1 месяца до 10 лет (табл. 2).
Таблица 2. Время до реконструкции
|
Абс число |
% |
1-3 мес. |
25 |
39,7 |
4-6 мес. |
21 |
33,3 |
7-12 мес. |
14 |
22,2 |
13-24 мес. |
2 |
3,2 |
Более 24 мес. |
1 |
1,6 |
Столь различные сроки объясняются тем, что часть пациентов нуждалась в проведении химиотерапии и (или) лучевой терапии до реконструктивного этапа. Порой мы сталкивались с боязнью пациентов перед повторными оперативными вмешательствами. Ввиду того, что большую часть пациентов составили люди пожилого возраста, им требовалась длительная предоперационная подготовка, коррекция и компенсация общесоматических заболеваний.
С целью выявления наиболее оптимального срока для реконструктивного этапа в предоперационном периоде пациентам проводили сфинктерометрию. Для этого использовали модифицированный сфинктерометр с электронной фиксацией результатов.
При сфинктерометрии исследуемого укладывали на кушетку на бок с поджатыми к животу коленями. Оливу, смазанную вазелиновым маслом, вводили в прямую кишку и удерживали пациента в горизонтальном положении 2-3 минуты — срок, необходимый для исчезновения спазма сфинктера в ответ на его раздражение при введении инородного тела. Далее стержень с оливой соединяли с электронным измерительным прибором.
Для определения тонуса анального жома исследуемому предлагали спокойно лежать и делать глубокие вдохи (для снятия непроизвольного рефлекса). Далее извлекали оливу из анального канала и, при ее выскальзывании из кишки, фиксировали силу сокращения анального жома, выраженную в граммах. Для суждения о силе максимального сокращения жома оливу вводили в кишку повторно и предлагали исследуемому максимально сжать задний проход, после чего оливу извлекали, отмечая полученные показатели. Разница между тонусом и максимальной силой сфинктера дает величину волевого усилия.
Полученные результаты сравнивали со средними показателями, выведенными эмпирическим путем у здоровых людей. Для здоровых взрослых людей округленные средние показатели равны: тонус — 1200-1300 г, максимальная сила — 1400-1500 г, волевое усилие — 150-250 г.
Далее приведены средние результаты сфинктерометрии на разных сроках после операций типа Гартмана (табл. 3).
Таблица 3. Результаты сфинктерометрии
|
1-3 мес. |
4-6 мес. |
7-12 мес. |
13-24 мес. |
Более 24 мес. |
Тоническое напряжение сфинктера заднего прохода |
1240 гр |
830 гр |
870 гр |
620 гр |
550 гр |
Максимальное усилие сфинктера заднего прохода |
1390 гр |
1080 гр |
1040 гр |
810 гр |
720 гр |
Волевое сокращение сфинктера |
150 гр |
250 гр |
140 гр |
190 гр |
170 гр |
По данным результатов сфинктерометрии наглядно прослеживается динамика снижения показателей тонического напряжения сфинктера заднего прохода и максимального усилия сфинктера заднего прохода. Чем длительнее сроки от момента операции типа Гартмана до реконструктивно-восстановительного этапа, тем менее выражен мышечный тонус сфинктера заднего прохода. Данное явление связано с атрофией мышечных волокон сфинктера. Из чего следует, что наиболее оптимальными сроками для реконструкции после операций типа Гартмана являются первые 3 месяца с момента проведения операции.
Для оценки объема дистальной культи и резервуарной функции прямой кишки всем пациентам в предоперационном периоде выполняли проктографию. Реконструктивно-восстановительные операции выполняли с соблюдением онкологических принципов, включающие удаление оставшейся части брыжейки, лимфодиссекцию, перевязку сосудов у основания, резекцию проксимальной и дистальной культей кишки. В 3 случаях (4,8%) одномоментно выполняли резекцию печени по поводу метастатического поражения в объемах левосторонней гемигепатэктомии, бисегментэктомии, трисегментэктомии. Межкишечный анастомоз выполняли аппаратным способом у 9 пациентов (14,3%) и ручным способом у 54 пациентов (85,7%). Наложение анастамоза по типу конец в конец выполняли у 31 пациента (49,2%), бок в бок — у 23 пациентов (36,5%). Для наложения ручного способа анастомоза по типу конец в конец использовали принятый в нашей клинике инвагинационный способ. При наложении аппаратного анастомоза использовали циркулярный сшивающий аппарат. Для профилактики несостоятельности швов всем пациентам с аппаратными способами наложения низких анастомозов превентивно выполняли илеостомию. При ручном способе декомпрессию анастомоза производили трансанальным зондом. Случаев несостоятельности анастомоза не было.
Результаты и обсуждения
Послеоперационные осложнения зафиксированы у 13 пациентов (20,8%): гнойно-воспалительные осложнения со стороны колостомической раны — у 8 (12,8%) больных и у 5 (8%) пациентов выявлены экстраабдоминальные осложнения (урологические, сердечно-легочные). У 50 пациентов (79,2%) послеоперационный период протекал без осложнений.
При морфологическом исследовании препаратов после реконструктивного этапа в 52 случаях (82,5%) опухолевый рост не обнаружен, у 1 (1,6%) пациента выявлен рост рака в области колостомы, у 2-х (3,2%) — рост рака в дистальной культе, у 4-х (6,3%) — метастазы в лимфатические узлы остаточной брыжейки кишки, у 1 (1,6%) — рост рака в области колостомы и дистальной культи кишки, у 3-х (4,8%) — метастазы в печени. В последующем по результатам морфологического исследования 18 пациентам была проведена адьювантная химиотерапия по схеме Folfox — 6 курсов, 4-м пациентам — адьювантная лучевая терапия классическими фракциями по 2 Гр (СОД 40 Гр).
При наблюдении за пациентами до 80 месяцев медиана выживаемости не достигнута. С 1-2 стадией заболевания живы 82% пациентов, с 3 стадией — 71,4%, с 4 стадией — 30%. Для пациентов с 4 стадией заболевания медиана выживаемости составила 24 месяца.
Заключение
Все вышеизложенное дает основание считать, что реконструктивный этап операции у пациентов, раннее перенесших операцию типа Гартмана по поводу осложненного колоректального рака, должен проводиться в онкологических учреждениях либо в специализированных отделениях, обладающих всеми возможностями современных методов хирургического, лучевого и лекарственного лечения рака толстой кишки. Оптимальными сроками выполнения реконструктивного этапа следует считать 1-3 месяца с момента первичной операции.
Литература
1. Барсуков Ю.А. Колоректальный рак / Ю.А. Барсуков // Проблемы клинической медицины. — 2006. — № 2 (6). — С. 18-27.
2. Брюсов П.Г. Эволюция подходов к хирургическому лечению больных раком ободочной кишки, осложненным острой обтурационной кишечной непроходимостью / П.Г. Брюсов, Ю.П. Малахов // Российский онкологический журнал. — 2004. — № 5. — С. 4-7.
3. Давыдов М.И., Аксель Е.М. // Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. — 2011. — Т. 22, № 3. — С. 85 (прил. 1).
4. Жашуев А.Ж. Выбор тактики хирургического лечения больных колоректальным раком с учетом оценки тяжести общего состояния по системе APACHE II / А.Ж. Жашуев, И.А. Мизиев, С.Ф. Мищенко // Материалы 1 съезда хирургов ЮФО. — Ростов, 2006. — С. 111-112.
5. Хавина Е.М. Хирургическое лечение при раке правой половины ободочной кишки, осложненном обтурационной непроходимостью / Е.М. Хавина, С.В. Осмоловский, О.В. Горох и соавт. // Вестник хирургии. — 2000. — № 4. — С. 37-39.