Онкология АСПИРАЦИОННОЕ ЗАБРЮШИННОЕ ДРЕНИРОВАНИЕ ПОЛОСТИ МАЛОГО ТАЗА КАК СПОСОБ КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ ШВОВ «НИЗКОГО» КОЛОРЕКТАЛЬНОГО АНАСТОМОЗА
rus
ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

Научно-практический журнал для практикующих врачей и научных работников

Поиск

АСПИРАЦИОННОЕ ЗАБРЮШИННОЕ ДРЕНИРОВАНИЕ ПОЛОСТИ МАЛОГО ТАЗА КАК СПОСОБ КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ ШВОВ «НИЗКОГО» КОЛОРЕКТАЛЬНОГО АНАСТОМОЗА

© Ф.Ш. Ахметзянов, В.И. Егоров, Н.Т. Шайхутдинов, В.В. Стрункин, Д.М. Рувинский, Ф.Ф. Ахметзянова, 2015

УДК 616.345-089.843

 

Ф.Ш. Ахметзянов1,2, В.И. Егоров1, Н.Т. Шайхутдинов2, В.В. Стрункин2, Д.М. Рувинский2, Ф.Ф. Ахметзянова1

1ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» МЗ РФ, г. Казань

2ГАУ3 «Республиканский клинический онкологический диспансер М3 РТ», г. Казань

 

Ахметзянов Фоат Шайхутдинович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой онкологии, лучевой диагностики и лучевой терапии

420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49, тел.: (843) 292-45-29, +7-917-254-50-86, e-mail: Этот адрес электронной почты защищён от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

Реферат. Гнойно-септические осложнения (ГСО) и несостоятельность швов колоректального анастомоза (КРА) являются одними из распространенных и грозных осложнений после операций по поводу рака прямой кишки (РПК). Наиболее часто эти осложнения встречаются при низкорасположенных опухолях прямой кишки и низких внутрибрюшных резекций. Основополагающим в профилактике и лечении таких осложнений является способ послеоперационного дренирования малого таза. Для дренирования малого таза в большинстве случаев используют пассивные дренажи, установленные через проколы в области промежности. В данной работе отражены результаты применения разработанной авторами дренажей и способа дренирования полости малого таза. Приведены результаты консервативного лечения несостоятельности швов КРА. 

Ключевые слова: рак прямой кишки, аспирационное дренирование, гнойно-септические осложнения, несостоятельность швов КРА, дренаж «труба в трубе».

 

В Российской Федерации заболеваемость РПК за период 1998-2012 гг. выросла с 12,2 до 16,7 на 100 тыс. населения, а по г. Казани — 1990-2013 гг. — более чем на 83% [9].

Хирургический метод лечения РПК является основным, определяющим результаты лечения РПК. Наиболее распространенными ближайшими послеоперационными осложнениями являются гнойно-септические, такие как абсцессы и флегмоны малого таза, нагноения послеоперационных ран и перитониты, встречающиеся до 25% случаев [2, 13, 17, 20]. Одним из грозных послеоперационных осложнений является несостоятельность швов колоректального анастомоза, частота которой, по данным разных авторов, может достигать до 40% [2, 13, 19, 21, 22]. При этом отмечается, что риск развития несостоятельности швов КРА особенно высок при расположении анастомоза на высоте ниже 6 см от анокутанной линии [21]. В связи с высокой частотой несостоятельности швов КРА, распространено использование превентивных кишечных стом с целью временно отключить зону сформированного анастомоза от пассажа каловых масс, частота таких стом достигает до 84% [1, 7, 8].

Большую роль в профилактике ГСО играет дренирование полости малого таза. Наиболее распространенным способом ее дренирования, ставшим общепринятым в РФ, является использование однопросветных дренажей и установка их через прокол кожи в области промежности [11, 12]. При этом в 16,4% случаев наблюдаются гнойно-воспалительные явления со стороны полости малого таза [12].

Предлагаются множество способов лечения несостоятельности швов КРА. Наиболее распространенный — формирование разгрузочной двуствольной или одноствольной колостомы после разъединения анастомоза. Однако способ требует проведения релапаротомии с тотальной ревизией брюшной полости и санацией всей брюшной полости, что является травматичным вмешательством и повышает риск осложнений и летальности [3].

Брюсов П.Г. с соавт. [6], после диагностики несостоятельности швов КРА, предлагают формировать трансверзостому через минилапаротомию с дальнейшим проведением промывания раствором антисептика отключенной кишки и брюшной полости через трубку, введенную в отводящий отдел трансверзостомы, при этом промывные воды, попадающие через дефект в анастомозе в брюшную полость, выводятся по дренажам, введенным через разрезы в подвздошных областях к зоне анастомоза, в полость таза и боковые каналы брюшной полости. Лаваж проводят ежедневно до исчезновения примеси гноя в промывных водах. В последующем, в основном через полгода после релапаротомии, производят закрытие трансверзостомы.

Федоров В.Д. [12] предлагает способ лечения несостоятельности швов анастомоза после внутрибрюшной резекции прямой кишки методом высоких очистительных клизм: при появлении клинических признаков несостоятельности швов анастомоза без симптомов перитонита выполняется проктография, при которой отмечается незначительное попадание контраста в параректальную клетчатку. Через анус проводят зонд и один раз в сутки делают очистительные клизмы. Промывают пресакральное пространство через установленный ранее дренаж раствором диоксидина 4-5 раз в сутки. Процедура проводится до ликвидации нагноительного процесса в малом тазу.

Яновой В.В. с соавт. [16] проводят консервативное лечение несостоятельности швов толстокишечного анастомоза методом кишечного лаважа, что осуществляется следующим образом: при появлении клинических признаков несостоятельности швов анастомоза, при частичном его дефекте без явлений перитонита, трансназально устанавливают зонд в двенадцатиперстную кишку, по которому вводят 9-12 л изотонического раствора со скоростью 2,5-3 л в час, после чего зонд удаляют. Лаваж проводят однократно или дважды с интервалом в 10 дней.

Мы предлагаем иной метод дренирования полости малого таза после внутрибрюшных резекций с низкорасположенным КРА [5]. В забрюшинную часть полости малого таза через прокол передней брюшной стенки устанавливается двухпросветный аспирационный дренаж «труба в трубе» [4], с помощью которого происходит постоянная аспирация содержимого из полости малого таза вакуумным насосом. Благодаря высокой аспирационной эффективности дренажей, обусловленной специальной системой отверстий и создаваемому турбулентному потоку и способу установки дренажей происходит постоянная аспирация отделяемого из полости малого таза.

Промывание полости малого таза в послеоперационном периоде не проводится. Схема дренирования представлена на рисунке 1.

Рис. 1. Схема дренирования после низкой внутрибрюшной резекции прямой кишки с забрюшинным расположением КРА. Вид полости малого таза после восстановления целостности брюшины: 1 — дренажная трубка «труба в трубе», проведенная в полость малого таза забрюшинно через прокол передней брюшной стенки; 2 — брюшная полость; 3 — наружные подвздошные сосуды; 4 — забрюшинная часть полости малого таза; 5 — колоректальный анастомоз

 

 

Предлагаемый нами метод лечения несостоятельности швов КРА основан на использовании аспирационных дренажей «труба в трубе», установленных еще при операции в забрюшинную часть полости малого таза [4, 5]. При констатации факта клинически значимой несостоятельности швов КРА (поступление по дренажу отделяемого толстокишечного характера) оценивали состояние пациента. При отсутствии симптомов интоксикации и клиники перитонита (100% среди наблюдаемых нами пациентов) проводили консервативное лечение. Сразу делали посев отделяемого из забрюшинного дренажа на микрофлору и чувствительность к антибиотикам. Профилактически, до получения результатов бактериологического исследования, пациенту назначали антибиотики широкого спектра действия. После диагностики несостоятельности швов КРА назначали голод не менее чем на 3 суток при позднем появлении несостоятельности швов анастомоза (на 8-10 сутки), не менее чем на 1 неделю — при раннем (на 4-5 сутки).

Проводился мониторинг лейкоцитарной формулы и динамический клинический осмотр. Назначали инфузионную терапию и комбинированную энтеральную и парентеральную нутритивную поддержку на время голода. В дальнейшем проводилась оценка дефекта анастомоза с помощью водорастворимого йода, вводимого по двухпросветной трубке, установленной в полость малого таза. Именно этот метод является, по нашему мнению, наиболее щадящим для КРА по сравнению с ФКС и проктографией, а способ установки дренажа позволяет выполнить данное обследование достаточно информативно. После оценки дефекта анастомоза, в случаях отсутствия затеков и хорошем самочувствии больного, разрешали пить воду, бульоны. Сроки удаления дренажей индивидуальны. После удаления дренажа обычно отделяемого по отверстию не наблюдается, а еще через день больного выписывают из стационара.

 

Целью данного исследования было изучение эффективности применения разработанных нами двухпросветных дренажей «труба в трубе», устанавливаемых по разработанной нами методике для консервативного лечения несостоятельности швов колоректального анастомоза.

        

Материалы и методы

Анализу подвергнуты данные о 124 пациентах, которым на базе №2 РКОД МЗ РТ в период с января 2011 по январь 2015 гг. выполнялись внутрибрюшные резекции прямой кишки с формированием забрюшинного КРА с установкой двухпросветных дренажей в забрюшинную часть полости малого таза через прокол на передней брюшной стенке. Непрерывность толстой кишки восстанавливалась формированием КРА ручным или аппаратным способом. Ни одному пациенту превентивная кишечная стома не накладывалась.

         Демографические, нозологические данные, детали операции, данные о послеоперационных осложнениях и летальности, гистологические данные внесены в электронную архивную базу. Предоперационные обследования включали такие обязательные методы диагностики, как фиброколоноскопия, УЗИ органов брюшной полости, малого таза, почек, рентгенография органов грудной клетки, ирригография, а для оценки дефекта анастомоза, как уже сказано выше, контрастное исследование полости малого таза через забрюшинный дренаж. Оцениваемые параметры включали в себя пол, возраст, ИМТ, физическое состояние по ASA, TNM опухоли, высоту расположения опухоли от ануса, объем операции, высоту расположения анастомоза от ануса, сопутствующая патология, размеры дефекта анастомоза (табл. 1).     

        

Таблица 1. Демографические и нозологические данные пациентов и результаты лечения

 

Параметры

Количество больных: n=124

Абсолютное число

%%

Пол:

Мужчины

Женщины

 

52

72

 

41,9

58,1

Состояние, ASA:

I-II

III-IV

 

0717

 

86,3

13,7

Cопутствующая патология:

Сахарный диабет

Анемия

ИБС

ОНМК

 

12

42

56

5

 

9,6

33.9

45.2

4

Степень опухоли по T:

T1

T2

T3

T4

 

9

14

79

22

 

7.3

11.3

63.7

17.7

Регионарные метастазы:

N0

N+

 

83

41

 

66.9

33.1

Отдаленные метастазы:

M0

M1

 

104

20

 

83.9

16.1

Вид операции:

Внутрибрюшная резекция прямой кишки

Комбинированная или сочетанная внутрибрюшная резекция прямой кишки

 

98

26

 

79.0

21.0

Вид анастомоза:

Ручной двухрядный конец в конец

Аппаратный

 

110

14

 

88,7

11,3

Послеоперационные осложнения:

Несостоятельность швов КРА

Паретическая кишечная непроходимость

Нагноение послеоперационной раны

Тромбофлебиты

Пневмония

Острый инфаркт миокарда

Перфорация язвы 12 п.к.

Псевдомембранозный колит

 

21

1

1

2

3

1

1

1

 

16,9

0,8

0,8

1,6

2,4

0,8

0,8

0,8

Послеоперационная летальность

4

3,2

Причины летальности:

Повторный острый инфаркт миокарда

ТЭЛА

Спаечная кишечная непроходимость с некрозом тонкой кишки

Стресс-язвы тонкой кишки

 

1

1

1

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

         Материалы исследования были подвергнуты статистической обработке с использованием методов параметрического и непараметрического анализа в соответствии с результатами проверки сравниваемых совокупностей на нормальность распределения. Статистический анализ проводился с использованием программы IBM SPSS Statistics 20. В случае анализа количественных показателей, полученные нами данные, исходя из принадлежности к определенной группе пациентов, объединялись в вариационные ряды, в которых проводился расчет средних арифметических величин (M), средних квадратических отклонений (σ) и средних ошибок средней арифметической (m) по стандартным формулам. Сравнение показателей, измеренных в номинальной шкале, проводилось при помощи критерия χ2 Пирсона. В случае анализа четырехпольных таблиц, нами рассчитывался критерий χ2 с поправкой Йейтса. Различия показателей считались статистически значимыми при уровне значимости p<0,05.

        

Результаты

Из 124 пациентов женщин было 72, мужчин — 52. Медиана возраста была 66 года (от 34 до 89 лет). Старше 60 лет было 95 пациентов (76,6%), а старше 70 лет — 54 (43,5%). У 21 из 124 больных (16,9%) в послеоперационном периоде диагностирована несостоятельность швов колоректального анастомоза, из них женщин было 10, мужчин — 11. У трех из этих пациентов использовался аппаратный метод формирования анастомоза, у 18 — ручной двухрядный. Медиана развития несостоятельности швов КРА составила 7 суток (от 3 до 8 суток). Дефект анастомоза оценивался с помощью контрастного исследования полости малого таза введением по дренажу водорастворимого йода. Медиана размера дефекта составила 1,8 см (от 1 до 3 см), медиана срока удаления дренажей — 14 суток (от 10 до 21). По нашим наблюдениям, за этот срок под постоянной аспирацией кишечного содержимого наступает демаркация по ходу дренажа. Медиана продолжительности послеоперационного койко-дня была 24 койко-дня (от 19 до 29). В послеоперационном периоде умерли 4 из 124 больных (3,2%). Данные о расстоянии опухоли от ануса представлены в таблице 2, данные о расстоянии КРА от ануса — в таблице 3.

 

Таблица 2. Зависимость несостоятельности швов КРА от среднего расстояния опухоли от ануса 

Наличие несостоятельности КРА

Расстояние опухоли от ануса, см

t

P

min-max

M±m

есть

5 – 16

11,8±0,6

2,74

<0,01

нет

6 – 18

13,7±0,3

ИТОГО

          5 – 18    

13,4±0,3

-

-

        

По таблице 2 видно, что среднее расстояние между опухолью и анусом, в зависимости от наличия несостоятельности швов КРА, имело статистически значимые различия (t=2,74; p<0,01).

 

Таблица 3. Зависимость несостоятельности швов КРА от среднего расстояния анастомоза от ануса

Наличие несостоятельности КРА

Расстояние анастомоза от ануса, см

t

P

min-max

M±m

есть

2 – 8

5,5±0,4

4,36

<0,01

нет

3 – 13

7,7±0,2

ИТОГО

2 – 13

7,4±0,2

-

-

 

Различия среднего расстояния между анастомозом и анусом в зависимости от наличия несостоятельности швов КРА являются статистически значимыми (t=4,36; p<0,01) — таблица 3.

         По остальным факторам статически значимой зависимости не выявлены, но была прослежена прямая зависимость по некоторым показателям. Сводные данные о влиянии факторов, имеющих клиническую и статистическую значимость на риск возникновения несостоятельности КРА, а также о направлении связи и значении соответствующих статистических критериев, представлены в таблице 4.

 

Таблица 4. Влияние факторов на риск возникновения несостоятельности швов КРА

№ п/п

Наименование фактора риска

Статистический критерий

Направление связи

р

1

Женский пол

χ2=0,77

прямая

>0,05

2

ИБС

χ2=2,86

прямая

>0,05

3

Размеры первичной опухоли

χ2=1,43

прямая

>0,05

4

Наличие регионарных метастазов (N1-N3)

χ2=1,09

прямая

>0,05

5

Возраст

t=1,48

прямая

>0,05

6

Расстояние опухоли от ануса

t=2,74

обратная

<0,01

7

Расстояние анастомоза от ануса

t=4,36

обратная

<0,01

 

Ни одному пациенту по поводу несостоятельности швов КРА не понадобилось проведение повторной операции, с помощью использования аспирационных дренажей, установленных во время первой операции, это осложнение разрешена консервативным способом.

 

Обсуждение

При использовании общепринятого классического способа дренирования высокая частота инфицирования полости малого таза (по данным В.Д. Федорова [12] — 16,4% случаев), по нашему мнению, связано с попаданием инфекции через проколы для дренажей после восстановления функционирования кишечника. Нашу версию о вторичном инфицировании тазовой полости подтверждает, отсутствие перитонита и низкий процент (0,8%) нагноения срединной раны в наших наблюдениях. По нашему мнению, недостатками данного метода являются: 1) необходимость в ежедневных перевязках и промывании дренажей, что достаточно тяжело переносится пациентами в раннем послеоперационном периоде; 2) большая нагрузка на медицинский персонал; 3) достаточно высокий процент гнойных осложнений как со стороны послеоперационной раны, так и полости малого таза; 4) длительно незаживающие свищи в области промежности, образующиеся нередко из дренажных ран.

У M.R. Lee с соавт. [18], при локализации опухоли на уровне и ниже 12 см от ануса, частота несостоятельности швов КРА достигли 42%. В наших же случаях, в группе пациентов с несостоятельностью швов КРА, средняя высота расположения опухоли составила 11,8 см ±0,6 (от 5 до 16 см).

По данным литературы, превентивные кишечные стомы накладываются с целью временно отключить зону сформированного анастомоза, но они сами по себе не влияют на частоту несостоятельности швов КРА, а скорее служат для предотвращения осложнений, возникающих вследствие несостоятельности швов КРА [7, 8, 15].

Предлагаемый Федоровым В.Д. [12] способ консервативного лечения несостоятельности швов КРА, на наш взгляд, имеет недостаток, так как изначально сам способ дренирования повышает риск инфицирования полости малого таза и развития ГСО. Метод лечения несостоятельности швов КРА, предлагаемый Брюсовым П.Г. [6], включают в себя формирование кишечной стомы, что, наш взгляд, не является необходимостью при использовании нашей методики дренирования полости малого таза. Повторные операции и наложение кишечных стом влекут за собой дополнительные осложнения [7, 8, 12, 15]. Предлагаемый метод В.В. Янового [16], является довольно трудоемкой и инвазивной процедурой и усложняет его применение. К тому же, по данным В.Д. Федорова [12], в процессе лаважа происходит значительное вымывание микрофлоры кишечника, число факультативно-анаэробных микроорганизмов снижается более чем в 10 000 раз, у 5-9% больных встречается рвота.

         По нашему мнению, ГСО напрямую связаны со способом дренирования полости малого таза однопросветными дренажами (в наших наблюдениях, у пациентов с несостоятельностью швов КРА, опосредованных осложнений не диагностировано). Полученные результаты консервативного лечения несостоятельности швов колоректального анастомоза позволяют говорить о высокой эффективности аспирационного дренирования полости малого таза с использованием разработанных нами дренажей и методики установки их. Благодаря высокой аспирационной эффективности дренажей, обусловленной специальной системой отверстий и создаваемому турбулентному потоку и способу установки дренажей, в случае возникновения несостоятельности швов КРА происходит постоянная аспирация кишечного отделяемого из полости малого таза, тем самым предотвращаются нагноения в полости малого таза и развитие перитонита; снижаются расходы на лечение, связанные с повторными операциями и госпитализациями; отсутствует психологическая травма больного, связанная с наличием кишечной стомы.

 

Литература

1. Абелевич А.И. Нерешенные вопросы низкой передней резекции прямой кишки / А.И. Абелевич, Д.В. Комаров, А.А. Ларин и др. // Хирургия. — 2008. — № 6. — С. 63-66.

2. Александров В.Б. Рак прямой кишки / В.Б. Александров. — М: Вузовская книга, 2001. — 208 с.

3. Алиев С.А. Тактика хирургического лечения послеоперационных осложнений у больных с обтурационной непроходимостью ободочной кишки опухолевой этиологии / С.А. Алиев // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. — 1999. — № 3. — С. 66-70.

4. Ахметзянов Ф.Ш., Шайхутдинов Н.Т., Ахметзянова Ф.Ф. Дренаж послеоперационный «труба в трубе». Патент на изобретение № 100726. Бюлл. № 36 от 2010 года.

5. Ахметзянов Ф.Ш., Шайхутдинов Н.Т., Ахметзянова Ф.Ф. Способ послеоперационного дренирования малого таза. Патент на изобретение № 2438603. Бюлл. № 1 от 2012 года.

6. Брюсов П.Г. Профилактика несостоятельности сигморектальных анастомозов после передней резекции прямой кишки по поводу рака / П.Г. Брюсов, И.М. Иноятов, С.Н. Переходов // Хирургия. — 1996. — № 2. — С. 45-48.

7. Васильев С.В. Превентивные кишечные стомы в хирургии рака прямой кишки / С.В. Васильев, Д.Е. Попов, В.В. Григорян и др. // Матер. Науч.-практ. конф. с Междунар. участием «Достижения и перспективы реабилитации в колопроктологии». — СПб, 2007. — С. 54-55.

8. Ем А.Е. Применение превентивных кишечных стом в хирургическом лечении рака прямой кишки / А.Е. Ем, С.В. Васильев, В.В. Григорян и др. // Вопросы онкологии. — 2007. — № 4. — С. 484-486.

9. Каприн А.Д. Состояние онкологической помощи населению России в 2012 году / А.Д. Каприн, В.В. Старинский, Г.В. Петрова. — М.: ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздрава России, 2013. — 232 с.

10. Маркарьян Д.Р. Мультидисциплинарный подход к плановому хирургическому лечению колоректального рака у пациентов старческого возраста / Д.Р. Маркарьян, П.В. Царьков, В.В. Никода и др. // Хирургия. — 2012. — № 2. — С. 4-13.

11. Одарюк Т.С. Хирургия рака прямой кишки / T.C. Одарюк, Г.И. Воробьев, Ю.А. Шелыгин. — М.: ООО «Дедалус», 2005. — 255 с.

12. Федоров В.Д. Оперативная колопроктология: руководство для врачей / В.Д. Федоров, Г.И. Воробьев, В.Л. Ривкин. — М.: ГНЦ проктологии, 1994. — 432 с.

13. Ханевич М.Д. Колоректальный рак: подготовка толстой кишки к операции / М.Д. Ханевич, М.А. Шашолин, А.А. Зязин. — М.: МедЭкспертПресс; Петрозаводск: ИнтелТек, 2003. — 136 с.

14. Холдин С.А. Новообразования прямой и сигмовидной кишки. — М.: Медицина, 1977. — 504 с.

15. Царьков П.В. Факторы риска развития несостоятельности аппаратного анастомоза после выполнения передней и низкой передней резекции прямой кишки / П.В. Царьков, Д.Ф. Ермаков, И.А. Тулина // В сб. Всеросс. форума «Пироговская хирургическая неделя». — СПб, 2010. — С. 416-417.

16. Яновой В.В. Полное кишечное промывание в комплексном лечении несостоятельности толстокишечных анастомозов / В.В. Яновой, О.И. Жуков, Ю.В. Кривша // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. — 1987. — № 8. — С. 48-50.

17. Center M. Global Cancer Facts & Figures 2010 / M. Center, R. Siegel, A. Jemal // Amer. Cancer Society. — 2011. — 58 p.

18. Lee M.R. Risk factors for anastomotic leakage after resection for rectal cancer / M.R. Lee, C.W. Hong, S.N. Yoon et al. // Hepatogastroenterology. — 2006. — Vol. 53, № 71. — Р. 682-686.

19. Warschkow R. Risk Factors for Anastomotic Leakage after Rectal Cancer Resection and Reconstruction with Colorectostomy. A Retrospective Study with Bootstrap Analysis / R. Warschkow, T. Steffen, J. Thierbach, T. Bruckner // Ann. Surg. Oncol. — 2010. — P. 2331-2340.

20. Weaver M. Oral neomycin and erythromycin compared with single-dose systemic metronidazole and ceftriaxone prophylaxis in elective colorectal surgery / M. Weaver, D.V. Burdon, D.J. Youngs // Am. J. Surg. — 1986. — Vol. 151. — P. 437-442.

21. Williams N.S. De-functioning stomas: a prospective controlled trial comparing loop ileostomy with loop transverse colostomy / N.S. Williams, D.G. Nasmyth, D. Jones, A.H. Smith // Br. J. Surg. — 1986. — № 73. — P. 566-570.

22. Yang Liu. Risk Assessment on Anastomotic Leakage after Rectal Cancer Surgery: An Analysis of 753 Patients / L. Yang, X.E. Huang, J.N. Zhou // Asian Pacific Journal of Cancer Prevention. — 2013. — Vol. 14. — P. 4447-4453.

 



Наши партнеры



Copyright © 2015 | Все права защищены
WELCOME | ПОДДЕРЖКА