Онкология ТОРАКО-ЭПИГАСТРАЛЬНЫЙ ЛОСКУТ ДЛЯ РЕКОНСТРУКЦИИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПРИ РАКЕ
rus
ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

Научно-практический журнал для практикующих врачей и научных работников

Поиск

ТОРАКО-ЭПИГАСТРАЛЬНЫЙ ЛОСКУТ ДЛЯ РЕКОНСТРУКЦИИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПРИ РАКЕ

© А.Д. Зикиряходжаев, Э.К. Сарибекян, Е.А. Рассказова, 2015

УДК 618.19-006.6-089.844

 

А.Д. Зикиряходжаев, Э.К. Сарибекян, Е.А. Рассказова

ФГБУ МНИОИ им. П.А. Герцена — филиал НМИРЦ Минздрава России, г. Москва

 

Рассказова Елена Александровна ― научный сотрудник отделения онкологии и реконструктивно-пластической хирургии молочной железы и кожи

125284, г. Москва, 2-й Боткинский проезд, д. 3, тел. (495) 945-71-20, e-mail: Этот адрес электронной почты защищён от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Реферат. В статье представлено описание торако-эпигсатрального лоскута для реконструкции молочной железы при раке. Реконструкция молочной железы может быть отсроченной и одномоментной. Торако-эпигастральный лоскут применим для обоих видов реконструкции. Операция подразумевает замещение удаленного объема и кожи молочной железы соседними тканями, прилежащими к субмаммарной складке со стороны передней брюшной стенки.

В статье представлен клинический пример данной операции.

Преимущество применения торако-дорсального лоскута заключается в простоте техники его выполнения, хорошем кровоснабжении, донорская рана легко ушивается благодаря возможной широкой отсепаровки прилежащей кожно-подкожной клетчатки. Недостаток метода состоит в ограниченном объеме и необходимостью тщательного контроля за прободающими ветвями верхней надчревной артерии.

Ключевые слова: рак молочной железы, реконструкция молочной железы, хирургическое лечение, торако-эпигастральный лоскут

 

 

         Введение

Реконструктивные операции при раке молочной железы являются неотъемлемым методом реабилитации онкологических больных. Реконструкция молочной железы может быть отсроченной и одномоментной.

Торако-эпигастральный лоскут применим для обоих видов реконструкции. Операция подразумевает замещение удаленного объема и кожи молочной железы соседними тканями, прилежащими к субмаммарной складке со стороны передней брюшной стенки. О применении данного лоскута на медиальной питающей ножке первым сообщил в 1974 году Bohmert. На основе результатов ангиографических исследований, проведенных как на трупах, так и у живых людей, Bohmert считает, что лоскут может рассматриваться как «axial pattern flap», поскольку одна из ветвей верхней надчревной артерии проходит по его оси. Кровоснабжение лоскута обеспечивают концевые ветви внутренней артерии молочной железы и перфорирующие прямую мышцу ветви верхней надчревной артерии. Лоскут, предложенный Bohmert, лучше всего использовать, если послеоперационный рубец после мастэктомии проходит вертикально или по диагонали. Верхняя линия иссечения лоскута проходит в субмаммарной складке, нижняя ― на расстоянии 8-10 см от верхней, параллельно ей. Согласно Bohmert, соотношение длины и ширины лоскута может составлять 2:1, вершина лоскута может достигать средней подмышечной линии (рис. 1).

Рис. 1. Лоскут Bohmert на медиальной питающей ножке

 

Подробное описание и технические особенности формирования лоскута описаны в 1977 г. американским хирургом Т.D. Cronin, который обратил внимание на то, что если послеоперационный рубец после ампутации железы переходит за субмаммарную складку, на область прямой мышцы живота, то можно предположить, что повреждены ветви верхней надчревной артерии, т.е. взятый с этого участка лоскут не будет жизнеспособным. Выделение лоскута необходимо начинать с его вершины. При отсепаровке у основания питающей ножки нельзя выходить за край прямой мышцы, иначе будут повреждены перфорирующие мышцу сосуды, кровоснабжающие лоскут. Данная методика применима для отсроченной реконструкции молочной железы у пациенток с небольшим размером молочных желез [3, 4].

         О хороших результатах пересадки медиального торакоабдоминального лоскута у 38 женщин сообщали Davis и сотр. (1977). Bohmert в 1982 году сообщил уже о 80 случаях успешных вмешательств. Вариант лоскута Bohmert, расположенного более латерально, описали Holmström и Lossing (1986) под названием «lateral thoracodorsal flap». Ножка этого лоскута располагается несколько кпереди от передней подмышечной складки, а конец лоскута приходится на спинную поверхность туловища. Такой лоскут, независимо от характера мастэктомического рубца, используют для формирования латеральной части молочной железы [1, 2]. 

 

Техника выполнения операции.

Операция показана при локализации опухоли в нижних отделах молочной железы, ближе к коже, в сочетании с небольшим размером молочной железы. То есть, в случаях, когда необходимо иссечение кожного лоскута с сегментом молочной железы, а оставшейся части железы и кожи не хватит для формирования эстетически адекватной молочной железы.

Закрытие полученного дефекта путем перемещения кожного лоскута с других квадрантов затруднительно из-за дефицита кожи и возможных отрицательных эстетических результатов при формировании молочной железы.

Мы приводим последовательность выполнения различных этапов операции на примере пациентки, оперированной в МНИОИ им. П.А. Герцена.

         Больная К., история болезни 14-17080, 52 лет.

Диагноз при поступлении: рак правой молочной железы I стадии сТ1N0М0. Тройной негативный молекулярно-генетический подтип.

При обследовании лучевыми методами диагностики и пальпаторно определяется опухолевый узел 2 см в диаметре, локализуется в нижне-наружном квадранте.

12.01.2015 года выполнена операция в объеме ― радикальная резекция правой молочной железы с одномоментной реконструкцией торако-эпигастральным лоскутом. До операции с помощью допплерографии произведена разметка сосудов в проекции выхода на грудную стенку верхней надчревной артерии. Учитывая особенности кровообращения, решено использовать лоскут на латеральной ножке (рис. 2).

Рис. 2. Предоперационная разметка торако-эпигастрального лоскута

 

Этапы операции представлены на рис. 3-4. Вначале удаляют часть молочной железы с опухолевым узлом. Ткань железы рассекают на всю глубину до наружной фасции большой грудной мышцы, с иссечением подлежащих отделов фасции. Сектор молочной железы удаляют вместе с участком кожи, содержащим пункционный канал от трепанбиопсии, выполненной в процессе дооперационного обследования (рис. 3). Выполняют срочное гистологическое исследование краев резекции, интраоперационную маркировку рентгеноконтрастными клипсами ложа опухоли, для последующей лучевой терапии. Через отдельный разрез в подмышечной области удаляют подключично-подмышечную клетчатку с лимфоузлами. Через контраппертуру в подмышечную область устанавливают дренажную трубку (рис. 7).

 

Рис. 3. Кожный разрез над опухолевым узлом правой молочной железы

 

Рис. 4. Удаляемая часть молочной железы с опухолевым узлом (маркирован красителем)

 

Рис. 5. Удаленный макропрепарат молочной железы. Проекция опухоли маркирована красителем

 

Далее после радикальной резекции выполняют кожный разрез в торако-эпигастральной зоне и лоскут иссекают до глубокой фасции. Лоскут формируется от вершины к основанию. В целях предотвращения ослабления брюшной стенки, глубокую фасцию не разрушают (рис. 6 а-в). Все мелкие перфорантные сосуды, кровоснабжающие боковые части торако-эпигастрального лоскута тщательно коагулируют.

 

 

                

                                            

Рис. 6. Выделение торако-эпигастрального лоскута

 

         В отдельных ситуациях, когда удаляется небольшое количество кожи молочной железы и оставшейся кожи достаточно для формирования линейного рубца, без «заплатки», после мобилизации торако-эпигастрального лоскута возможна его полная деэпителизация. В нашем случае использовали кожно-жировой лоскут (рис. 7).

 

   

Рис. 7. Перемещение торако-эпигастрального лоскута и закрытие дефекта

 

Полученный лоскут переместили на основании в область дефицита ткани молочной железы и фиксировали к ткани молочной железы узловыми швами. Основание лоскута фиксировано к краю подлежащей большой грудной мышце (в проекции субмаммарной борозды) для исключения возможного сглаживания и смещения складки в отсроченном послеоперационном периоде. Далее сопоставляют и сшивают лоскут с прилежащими тканями железы, а затем накладывают внутрикожный непрерывный шов. 

 

       

 

Рис. 8. Вид пациентки через 2 недели после радикальной резекции правой молочной железы с одномоментной реконструкцией торако-эпигастральным лоскутом

 

В результате операции удалось достичь симметрии молочных желез, сосково-ареолярные комплексы находятся на одном уровне. Косметический эффект хороший.

 

Заключение

         Преимущество применения торако-дорсального лоскута заключается в простоте техники его выполнения, хорошем кровоснабжении, донорская рана легко ушивается благодаря возможной широкой отсепаровки прилежащей кожно-подкожной клетчатки. Недостаток метода состоит в ограниченном объеме и необходимостью тщательного контроля за прободающими ветвями верхней надчревной артерии.

Таким образом, торако-эпигастральный лоскут, может быть применим при выполнении реконструктивно-пластических операциях по поводу РМЖ с соблюдением необходимых требований к формированию лоскута и корректное отношение к питающим лоскут сосудам, и, практически, исключает возможные осложнения с приживлением лоскута.

 

Литература

  1. Исмагилов А.Х. Онкопластическая хирургия молочной железы: основы, классификация, алгоритм выполнения / А.Х. Исмагилов, А.С. Ванесян, А.Р. Хамитов, И.Ф. Камалетдинов // Опухоли женской репродуктивной системы. — 2014. — № 4. — С. 37-45.
  2. Малыгин С.Е. Реконструктивно-пластические вмешательства при раке молочной железы. Новые стандарты и перспективы / С.Е. Малыгин, Е.Н. Малыгин, Н.Г. Рускова // Практическая онкология. — 2010. — Т. 11, № 4. –– С. 253-257.
  3. Золтан Я. Реконструкция женской молочной железы / Я. Золтан. –– 1989.
  4. Florian Fitzal, Peter Schrenk (Eds.) ONCOPLASTIC BREAST SURGERY A Guide to Clinical Practice.


Наши партнеры



Copyright © 2015 | Все права защищены
WELCOME | ПОДДЕРЖКА