Онкология ТЕХНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЭВИСЦЕРАЦИЙ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА
rus
ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

Научно-практический журнал для практикующих врачей и научных работников

Поиск

ТЕХНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЭВИСЦЕРАЦИЙ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА

© И.Р. Аглуллин, Ф.И. Дидакунан, М.И. Зиганшин, А.А. Валиев, Т.И. Аглуллин, И.Р. Сафин, М.И. Аглуллин, 2015

УДК [616.34+616.36]-006.6-089.8 

 

И.Р. Аглуллин1,2, Ф.И. Дидакунан1, М.И. Зиганшин1, А.А. Валиев1, Т.И. Аглуллин1, И.Р. Сафин1, М.И. Аглуллин1

1ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ», г. Казань

2ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» МЗ РФ, г. Казань

 

Аглуллин Ильдар Рауфович — доктор медицинских наук, профессор кафедры онкологии, радиологии и паллиативной медицины ГБОУ ДПО КГМА МЗ РФ, заведующий отделением абдоминальной онкохирургии ГАУЗ «РКОД МЗ РТ»

420029, г. Казань, Сибирский тракт, д. 29, тел. (843) 519-26-15, e-mail: Этот адрес электронной почты защищён от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

 

Реферат. При эвисцерации органов малого таза одномоментное восстановление мочевого пузыря является актуальной проблемой. Данная работа основана на опыте хирургического лечения 132 больных с местно-распространенными формами рака тазовых органов после эвисцерации. Осложнения после операции были у 29 пациентов, из которых 8 умерли. Отдаленные результаты изучены у 78 больных. Двухлетняя выживаемость составил 76,8±1,7%, трехлетняя — 64,1±1,5%, пятилетняя — 49,5±1,5%. В хирургическом лечении рака тазовых органов эвисцерация является адекватным и онкологически обоснованным оперативным вмешательством. Реконструктивные вмешательства при эвисцерации дают возможность достичь оптимальных результатов и повышения качества жизни радикально оперированных больных.

Ключевые слова: рак органов малого таза, эвисцерации тазовых органов.

 

         В последние годы в мире прослеживается тенденция к увеличению частоты рака тазовых органов [4]. Несмотря на то, что современные методы диагностики ЗНО органов малого таза позволяет выявить опухолевый процесс на относительно ранних стадиях заболевания, местно распространенный рак диагностируется у 40-50% онкологических больных со злокачественными опухолями тазовых органов, радикальному же хирургическому лечению подвергаются лишь 25-30%. Основной причиной отказа в хирургическом лечении этих больных является распространение опухолевого процесса на смежные органы [3, 4]. Вместе с тем Дедков И.П. (1977 г.), а так же Черный В.А. (1988 г.) указывали на то, что местно-распространенные тазовые опухоли у 39,6% не лечившихся больных до конца жизни ограничиваются тазовыми органами, не приводя к отдаленному метастазированию [5, 6]. Эта группа больных без лечения приговорены умереть чаще от осложнений в виде кровотечений и гнойно-воспалительных процессов вследствие распада опухоли и инвазии тазовых сосудов, чем от прогрессирования опухолевого процесса. Единственно возможным радикальным лечением этой категории больных является выполнение комбинированных оперативных вмешательств. В случае, когда злокачественная опухоль малого таза вовлекает в себя несколько тазовых органов, формируя единый опухолевый конгломерат, и невозможно обеспечить необходимый радикализм только резекцией части пораженных органов (мультивисцеральные резекции), единственно возможным и онкологическим обоснованным радикальным вмешательством является эвисцерация органов малого таза, т.е. полное удаление органов малого таза с формированием различных вариантов отведения мочи и кишечного содержимого.

Впервые эвисцерацию органов малого таза по поводу местнораспространенного рака мочевого пузыря выполнил Е. Brikcer в 1940 г. По поводу распространенного рака прямой кишки операцию впервые выполнил в 1943 г. L.H.Appleby. По поводу рецидивного рака шейки матки впервые эвисцерацию органов малого таза выполниил А. Brunschwig и результаты шести удачных операций были опубликованы в 1948 г. в журнале Cancer. Из отечественных хирургов первым ЭТ выполнил Дедков И.П. по поводу рака прямой кишки в 1974 г. Данные разных авторов показаны в таблице 1.

Опыт хирургического лечения больных местно-распространенными ЗНО малого таза до настоящего времени недостаточный. В зарубежной литературе с 1943 г. по настоящее время описано всего около 800 эвисцераций. Пятилетняя выживаемость больных, по данным литературы, после подобных операций у больных раком органов малого таза составляет 26-54%.

В классическом варианте этот вид операции предполагает полное удаление органов малого таза с формированием коло- и уретеростом на брюшной стенке [2, 3].

Неконтролируемое истечение мочи, необходимость постоянного использования моче- и калоприемников, восходящий пиелонефрит делают этих больных глубокими инвалидами и являются частой причиной отказа от указанной операции.

Представляется актуальной разработка новых технических приемов эвисцерации тазовых органов, позволяющих улучшить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения пациентов с распространенным опухолевым поражением тазовых органов.

На данной публикации мы коснемся важных технических аспектов эвисцерации органов малого таза, которые мало освещены в литературе.

Объем удаляемых органов при эвисцерации органов малого таза зависит от «направления» распространения злокачественной опухоли:

  1. Висцеральное распространение — мочевой пузырь, мочеточники, матка, придатки, влагалище, простата, семенные пузырьки;
  2. Латеральное распространение — подвздошные сосуды, нервы, кости таза.

Объем удаляемых тканей включает (рис. 1):

  1. У мужчин — прямая кишка, мочевой пузырь с тазовыми отделами мочеточников, простата, семенные пузырьки, тазовая клетчатка с лимфоузлами;
  2. У женщин — прямая кишка, мочевой пузырь с тазовыми отделами мочеточников, матка с придатками, тазовая клетчатка с лимфоузлами.

Распространение злокачественной опухоли на «тазовую стенку», тазовые сосуды и нервы не должно явиться противопоказанием к операции в объеме эвисцерации органов малого таза. Современная хирургическая техника позволяет при необходимости одновременно выполнять резекции и реконструкции тазовых сосудов, резекцию костей (резекция крестца).

В литературе описаны разные классификации эвисцерации органов малого таза, есть авторы (G.F. Мargina, 1990, Д.Т. Гоцадзе, 1997) делящие эвисцерацию органов малого таза на передние, задние и тотальные (табл. 2).

По нашему мнению, эвисцерация органов малого таза делить на передние и задние неправильно, так как эти операции по объему должны относится к мультивисцеральным вмешательствам. Эвисцерация органов малого таза должна включать полное удаление всех тазовых органов с расширенной аорто-подвздошно-тазовой лимфодиссекцией.

Нами разработана более оптимальная классификация эвисцерации органов малого таза, что клинически обоснованно и дает возможность хирургу выбрать тот или иной способ реконструктивных вмешательств для реабилитации больного.

(таблица 3)

Предоперационная диагностика

Для уточнения распространения злокачественной опухоли тазовых органов, применяемые методы показаны в таблице 4.

 

Этапы оперативного вмешательства

Резекционный этап:

I. лапаротомия, ревизия — включает создание адекватного операционного доступа с 4-мя расширительями Сигала, ревизия органов брюшной полости, лимфоузлов, по показаниям срочное цитологическое и гистологическое исследования;

II. обратимая мобилизация тазовых органов для определения резектабельности процесса;

III. аорто-подвздошно-тазовая лимфодиссекция;

IV. моноблочное, экстрафасциальное удаление органов малого таза (супра- или инфралеваторная);

V. резекция сосудов и крестца по показаниям.

Реконструктивно-восстановительный этап:

  1. с восстановлением функции тазовых органов — выполняется низкая передняя резекция прямой кишки, пластика мочевого пузыря;
  2. без восстановления функции тазовых органов — выполняется экстирпация прямой кишки, экстирпация мочевого пузыря.

Для восстановления накопительной функции прямой кишки создаются «Н» и «J» образные резервуары.

Для востановления функции мочевого пузыря необходимо обоснованное сохранение сфинктера мочевого пузыря, что чаще возможно при местнораспространенном раке прямой кишки и гениталий у женщин. При сохранении сфинктера мочевого пузыря в основном применяется тонкокишечная или толстокишечная ортотопическая пластика мочевого пузыря по Hautmann или Reddy, что показана на рисунке 2.

Данные методики позволяют восстановить накопительную функцию артифициального мочевого пузыря, но не предотвращают рефлюкс мочи в мочеточники и развитие рефлюкс-пиелонефрита, что и является основной причиной смерти больных при отсутствии опухолевой прогрессии. Поэтому профилактика восходящего пиелонефрита при деривации мочи имеет важное значение.

Цели, поставленные при выборе деривации мочи следующие:

- самостоятельное мочеиспускание,

- достаточный объем артифициального мочевого пузыря,

- профилактика восходящего пиелонефрита.

Для профилактики восходящего пиелонефрита при пластике мочевого пузыря наиболее подходит предложенное И.Р. Аглуллиным (1993 г.) применение илео-цекального сегмента. Наличие баугиниевой заслонки является надежным клапаном, предупреждающим «мочепузырно»-мочеточниковый рефлюкс, а широкая правая часть ободочной кишки по объему достаточна для восстановления накопительной функции мочевого пузыря, что наглядно показана на рисунке 3.

Преимущества применения илео-цекального сегмента для ортотопической пластики мочевого пузыря по сравнению с другими способами следующие:

- восстановление самостоятельного мочеиспускания,

- достаточная емкость,

- мобильность и пластичность, что позволяет инверсию взятого сегмента на 180 градусов в малом тазу,

- профилактика восходящего пиелонефрита.

В литературе имеются сообщения о применении специальных антирефлюксных анастомозов для предотвращения «мочепузырно»-мочеточникового рефлюкса. По нашему мнению, наиболее оптимальным является предложенный Ю.С. Сидоренко и В.Ф. Касаткиным инвагинационный мочеточниково-кишечный анастомоз, что показан на рисунке 4

.

Несомненно, ортотопическая пластика мочевого пузыря является наиболее оптимальным для реабилитации больного. Но при невозможности сохранения сфинктера мочевого пузыря применяется пластика мочевого пузыря по Bricker или двухсторонняя уретерокутанеостомия, что чаще применяется при общем тяжелом состоянии больного. Различия между больными с восстановлением функции тазовых органов и без восстановления наглядно показаны на рисунке 5.

По данным литературы [2, 3, 7, 9], частота послеоперационных осложнений после эвисцераций органов малого таза составляет 26-54%, а летальность колеблется от 10 до 33,3% [1, 8, 10, 11].

 

Материалы и методы

Нами разработана методика эвисцерации с одномоментным восстановлением непрерывности мочевыводящих путей и кишечника. Работа основана на опыте хирургического лечения 132 больных с местнораспространенными формами рака тазовых органов, перенесших эвисцерацию с одномоментным восстановлением непрерывности мочевыводящих путей и кишечника. Возраст пациентов колебался от 26 до 71 лет.

Показаниями к эвисцерации тазовых органов являлись:

- первичные или рецидивирующие местнораспространенные ЗНО органов малого таза распространением на треугольник Льето мочевого пузыря;

- наличие выраженного параканкрозного воспаления с инфильтрацией соседних органов и тканей, образованием свищей или гнойных полостей, неразделимых конгломератов;

- постлучевые и постоперационные мочепузырно-кишечные и мочепузырно-влагалищные свищи, которые не удается ликвидировать восстановительными операциями (табл. 5).

Прорастание рака в стенку мочевого пузыря было выявлено у 78 больных. У 20 больных имелись пузырно-кишечный и пузырно-влагалищный свищи, из них пузырно-влагалищный свищ у 12, пузырно-кишечный свищ — у 8.

Блокада мочеточников с развитием гидронефроза вследствие компрессии опухоли выявлена у 23 больных, что вызвало необходимость разделения операции на два этапа. На первом этапе с целью декомпрессии и санации чашечно-лоханочной системы нами применена малоинвазивная стентовая нефростомия под контролем ультразвукового исследования. Двусторонняя стентовая нефростомия выполнена у 10 больных, односторонняя — у 19.

Окончательное решение о целесообразности и осуществимости эвисцерации принимали после обратимой мобилизации тазовых органов, подлежащих удалению.

Во всех случаях нами выполнена аорто-подвздошно-тазовая лимфаденэктомия. Установлено, что при любой локализации опухоли встречаются метастатические поражения параортальных, паракавальных и подвздошных лимфатических узлов, удаляемых только при расширенной аорто-подвздошно-тазовой лимфаденэктомии.

В ряде случаев эвисцерацию тазовых органов сочетали с дополнительной резекцией соседних органов брюшной полости (резекция подвздошной кишки, сальника, правосторонняя гемиколэктомия), что показано в таблице 6.

После эвисцерации тазовых органов для восстановления самостоятельного мочеиспускания нами применены два способа цистопластики — изолированным сегментом подвздошной кишки и илеоцекальным сегментом ободочной кишки.

Цистопластика илеоцекальным сегментом ободочной кишки была выполнена у 72 (54,50%) больных. У 20 (15,0%) больных произведена илеоцистопластика изолированным сегментом подвздошной кишки.

У 10 больных был сформирован мочевой резервуар по Бриккеру, у остальных сформирована двухсторонняя уретерокутанеостомия

 

Результаты

Осложнения после операции возникли у 29 (22,0%) больных, из них умерли 8 (6,0%), что показано в таблице 7.

Отдаленные результаты изучены у 78 больных. Показатель двухлетней выживаемости составил 76,8±1,7%, трехлетней — 64,1±1,5%, пятилетней — 49,5±1,54%. Средняя продолжительность жизни равнялась 42,5±1,5 месяца.

Показатели двухлетней выживаемости при раке шейки матки составили 67,0+4,2%, трехлетней — 56,9±4,0%, пятилетней — 36,7±3,6%. Средняя продолжительность жизни равнялась 34,1±3,7 месяца.

Показатели двухлетней выживаемости при раке прямой кишки оказались хуже, чем при раке шейки матки, двухлетний — 63,9±3,9%, трехлетний — 51,4±3,6% и пятилетней — 30,6±2,1%. Средняя продолжительность жизни также была меньшей — 30,7±3,5 месяца.

Наилучшие показатели получены при внеорганных саркомах малого таза: 3 из 4 больных прожили более 5 лет.

Показатели выживаемости после ЭТ у больных колоректальным раком отражены на рисунке 6.

Отдаленные результаты эвисцераций в зависимости от поражения регионарных лимфатических узлов были изучены у 49 больных. Установлено, что метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов, особенно на III этапе метастазирования (парааортальные и паракавальные лимфоузлы), снижает пятилетнюю выживаемость в 2 раза.

 

Выводы

  1. При лечении местнораспространенного рака тазовых органов эвисцерация является адекватным и онкологически обоснованным оперативным вмешательством.
  2. Латеральное распространение опухоли на магистральные сосуды не является противопоказанием для радикального оперативного вмешательства.
  3. При резекции прямой кишки наиболее оптимальным является выполнение низких аппаратных резекций.
  4. Для пластики мочевого пузыря оптимальным является использование илеоцекального сегмента, что обеспечивает достаточную емкость, восстановление самостоятельного акта мочеиспускания и предотвращает развитие рефлюкс-пиелонефрита.
  5. Расширение объема оперативного вмешательства не влияет на частоту интраоперационных, послеоперационных осложнений и летальность.
  6. Восстановление функций прямой кишки и мочевого пузыря после ЭОМТ позволяет добиться оптимальных результатов реабилитации и значительно улучшает качество жизни радикально оперированных больных.

 

Литература

  1. Брусиловский М.И. О болезнях прямой и ободочной кишок / М.И. Брусиловский. — М., 1976.
  2. Гоцадзе Д.Т. // Вопр. онкол. — 1997. — № 6. — С. 653-656.
  3. Давыдов М.И., Одарюк Т.С., Нечушкин М.И. // Вопр. онкол. — 1998. — № 5. — С. 618-622.
  4. Кныш В.И. Рак ободочной и прямой кишки / В.И. Кныш. — М., 1997.
  5. Немсадзе Г.Г. // Материалы 1 съезда онкологов. — М., 1996.
  6. Черный В.А., Кикоть В.А., Кононенко Н.Г., Гольдшмид Б.Я. // Вопр. онкол. — 1988. — № 2. — С. 222-228
  7. Boey J., Wong J., Ong G.B. //Ann. Surg. — 1982. — Vol. 195. — P. 513-518.
  8. Cuevas H.R., Torres A., De La Garsia M. // J. Surg. Oncol. — 1988. — Vol. 38. — P. 121-125.
  9. Hafner G.H., Herrera L., Petrelli N.J. // Ann. Surg. — 1992. — Vol. 215. — P. 63-67.
  10.  Matthews C.M., Morris M., Burke T.W. // Obst. Gynecol. — 1991. — Vol. 78. — P. 879-889.
  11. Robertson G., Lopes A., Benyon G. // Brit. J. Obstet. Gynecol. — 1994. — Vol. 101. — P. 529-531.
  12. Вашакмадзе Л.А, Хомяков В.Н., Сидоров Д.В. // Росс. онкологический журнал. — 1999. — № 6. — С. 47-54.
  13. Сидоренко Ю.С. Неоцистопластика при эвисцерации таза при колоректальном раке / Ю.С. Сидоренко, В.Ф. Касаткин // Хирургия — 2011. — № 2. — С. 40-45.
  14. Дедков И.П. Эвисцерация таза по поводу запущенного рака прямой кишки (два наблюдения) II / И.П. Дедков, М.А. Зыбина, В.В. Бялик // Вопр. онкол. — 1977. — Т. 23. — С. 90-95.
  15. Аглуллин И.Р. Эвисцерация и одномоментная пластика тазовых оргаов при местнораспространенном раке.
  16. Федоров В.Д. Клиническая оперативная колопроктология / В.Д. Федоров, Г.И. Воробьев, В.Л. Ривкин. — М., 1994. — 432 с.
  17. Черный В.А. Эвисцерация таза как способ повышения резектабельности запущенного рака прямой кишки / В.А. Черный, В.А. Кикоть, Н.Г. Кононенко и др. // Вопр. онкол. — 1988. — Т. 34. — С. 220-228.
  18. Аppleby L.H. Proctocystectomy: the management of colostomy with ureteral transplants / L.H. Аppleby // Am. J. Surg. — 1950. — № 79. — P. 57-60.
  19. Bricker E.M. The role of pelvic evisceration in surgery / E.M. Bricker, J. Modlin // Surgery. — 1971. — № 30. — P. 76-93.
  20.  Estes N.C. Pelvic exenteration: A treatment for failed rectum cancer surgery / N.C. Estes, J.H. Thomas, W.R. Jewell et al. // Am. Surg. — 1993. — Vol. 59. — P. 420-422.
  21.  Fujimoto S. Combined treatment of pelvic exenterative surgery and intraoperative pelvic hyperthermochemotherapy for locally advanced rectosigmoid cancer: report of a case / S. Fujimoto, M. Takahashi, K. Kobayashi et al. // Surg. Today. — 1993. — Vol. 23. — P. 1094-1098.
  22.  Hohenberger W. Pelvine multiviszerale Resektion aus der Sicht der Chirurgie / W. Hohenberger, N. Thom, P. Hermanek Sr. et al. // Langenbecks Arch. Chir. Suppl. Kogressbd. — 1992. — Vol. 1. — P. 83-88.
  23.  Liu S.Y. Total pelvic exenteration for locally advanced rectal carcinoma / S.Y. Liu, Y.N. Wang, W.Q. Zhu et al. // Dis. Colon. Rectum. — 1994. — Vol. 37.— P. 172-174. 
  24.  

 



Наши партнеры



Copyright © 2015 | Все права защищены
WELCOME | ПОДДЕРЖКА