Онкология ОПЫТ РЕКОНСТРУКТИВНО-ПЛАСТИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИИ У БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ С СОХРАНЕНИЕМ СОСКОВО-АРЕОЛЯРНОГО КОМПЛЕКСА
rus
ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

Научно-практический журнал для практикующих врачей и научных работников

Поиск

ОПЫТ РЕКОНСТРУКТИВНО-ПЛАСТИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИИ У БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ С СОХРАНЕНИЕМ СОСКОВО-АРЕОЛЯРНОГО КОМПЛЕКСА

© Р.И. Кочетков, В.Н. Савельев, А.П. Борисов, М.С. Буканова, М.В. Ткачев, М.С. Ламонов, 2015

УДК 618.19-006.6:618.191-089.844

 

 

Р.И. Кочетков, В.Н. Савельев, А.П. Борисов, М.С. Буканова, М.В. Ткачев, М.С. Ламонов

ГБУЗ «Самарский областной клинический онкологический диспансер», г. Самара

 

 

Кочетков Роман Иванович — врач-онколог

443031, г. Самара, ул. Солнечная, д. 50, тел. +7-927-267-43-79, e-mail: Этот адрес электронной почты защищён от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Реферат. В статье и отражены эстетические результаты реконструктивно-пластических операций с сохранением сосково-ареолярного комплекса и определены возможные показания к данной операции.

Ключевые слова: рак молочной железы, реконструктивно-пластические операции, сосково-ареолярный комплекс, пластическая операция, эстетический результат, хирургические методики.

 

 

Введение

Развитие реконструктивно-пластической хирургии молочной железы, основанное на достижениях онкологической науки, определило появление совершенно новых оперативных методик. Стремление получить более значимый эстетический результат привело сначала к частичному, потом и к полному сохранению кожного чехла молочной железы [1, 2], но с удалением соского-ареолярного комплекса (САК). Различные хирургические методики восстановления соска и ареолы молочной железы, несмотря на разнообразие способов, были малоэффективны и частота неудовлетворительных результатов доходила до 30-35% [3]. Поэтому следующим шагом стала разработка и внедрение так называемых сосково-ареоло-сберегающих мастэктомий (nipple-areola-sparingmastectomy), которые заключались в полном подкожном удалении молочной железы с сохранением САК и некоторого количества ткани железы под ним в качестве источника кровоснабжения [4-7]. Первоначальная оценка полученных результатов показала эстетические преимущества данной методики реконструкции, которая практически полностью нивелировала последствия онкологической операции [8]. Однако, несмотря на продвижения данной операции в мире, остаются много не до конца решенных вопросов, в частности, не сформулированы четкие показания для сохранения соска и ареолы в зависимости от стадии заболевания, морфогенеза опухоли, не в полной мере отработаны технические моменты хирургических доступов, существуют трудности в определении степени надежности кровообращения САК, способов замещения дефекта молочной железы. Все выше перечисленное делает каждую работу, посвященной данной тематике, актуальной.

 

Цель работы — внедрить реконструктивно-пластические операции (РПО) с сохранением САК у больных раком молочной железы (РМЖ), определить возможные показания к сохранению САК путем создания диагностического алгоритма, оценить полученные результаты как отдельно, так и в зависимости от вида реконструктивной операции.

 

Материалы и методы

В период 2012-2013 гг. 83 больным РМЖ (23-63 лет) выполнены радикальные мастэктомии (РМЭ) с сохранением САК и одномоментной реконструкцией. Распределение больных в зависимости от стадии заболевания и структуры выполненных РПО представлены в таблице 1.

На предоперационном этапе особое внимание уделялось выявлению прямых или косвенных признаков, указывающих на возможность вовлечения в опухолевый процесс САК. Так, во время клинического осмотра важно было определить подвижность соска и кожи над опухолью относительно ее самой. Измерялся размер опухоли и расстояние от края опухоли до САК. Ультразвуковое исследование (УЗИ) и маммография позволяли более точно измерить расстояние от края опухоли до кожи, диагностировать наличие опухолевой «дорожки» к САК, предположить статус регионарных лимфатических узлов. Выбор методики реконструкции молочной железы обсуждался с каждой пациенткой индивидуально. На основе первоначально представленной информации о существующих методах оценивались их преимущества и недостатки с учетом диагноза, возможных вариантов адьювантного лечения, объема и формы молочных желез, а также индивидуальных пожеланий пациентки. У 49 пациенток были использованы радиарные (или S-образные) разрезы в верхне-наружнем квадранте от передней подмышечной линии до наружного края ареолы. При необходимости разрез мог огибать полуокружность ареолы сверху или снизу. 11 пациенткам, у которых молочная железа была малого и среднего объема без выраженного птоза, РПО была выполнена через субмаммарный доступ в латеральной трети. 23 больным с выраженным птозом и объемом молочных желез применялся комбинированый циркум-вертикальный и циркум-ареолярный доступ для ликвидации излишков кожного чехла. Интраоперационно производилось срочное цитологическое (мазки отпечатки) и гистологическое исследование ткани из-под соска. Толщина оставляемой под соском ткани у первых 15 пациенток было 1-1,5 см, у остальных — не более 0,3-0,5 см. Жизнеспособность САК оценивалась в конце операции по цвету кожи и методом диафаноскопии. Собственные ткани для реконструкции молочной железы были использованы у 41 пациентки. Восстановление железы ТРАМ-лоскутом (n-37) выполнялась на ипсилатеральной ножке с субтотальной резекцией 2 и полным удалением 4 зоны. Лоскут полностью деэпидермизировался на глубину 0,7-0,9 мм после чего переводился на грудную клетку. Дефект в апоневрозе прямой мышцы живота выше пупочного кольца ушивался двух рядным швом, ниже укреплялся полипропиленовой сеткой. У 2 пациенток с малым объемом молочной желез дефект восполнен кожно-мышечным ТД лоскутом (без денервации сосудисто-нервного пучка, с полной мобилизацией в проксимальных и дистальных отделах), расширенным за счет подкожной клетчатки по всей поверхности широчайшей мышцы спины, расположенной глубже поверхностной фасции. Кожный лоскут полностью деэпидермизировался и распределялся по нижней полуокружности железы для создания ее естественного контура. У 31 пациентки молочная железа реконструирована с использованием эндопротезов. Полный мышечный карман (мобилизированная большая грудная и передняя зубчатая мышцы) сформирован у 5 пациенток, у остальных пациенток — частичный мышечный карман. При этом нижняя полуокружность ложа эндопротеза представляла собой полипропиленовую сетку, вшитую между нижним краем отсеченной большой грудной мышцы и субмаммарной складкой, передняя зубчатая мышца оставалась интактной. Объем протезов варьировался от 200 до 550 мл, преимущественно устанавливались высоко профильные протезы анатомической формы. Двух этапная РПО была проведена у 13 пациенток с высоким риском послеоперационного облучения или в случае планируемой в конце специального лечения коррекции контрлатеральной молочной железы. Первым этапом устанавливался в полный мышечный карман анатомический экспандер, заполненный на треть. Полностью сохраненный кожный лоскут адаптировался по всей поверхности большой грудной мышцы. Время экспансии до +30% общего объема составляло 1,5-2 месяца. Второй этап (замена экспандера на эндопротез) проходил через 4-6 месяцев после завершения специального противоопухолевого лечения. Симметризирующие вмешательства на противоположной молочной железе в виде масторедукции в случае РПО с использованием собственных тканей выполнены у 12 пациенток. Для достижения симметрии во время РПО имплантами 5 больным выполнена мастопексия, 13 пациенткам — масторедукция, 11 — эндопротезирование противоположной молочной железы. Специальное противоопухолевое лечение в виде адьювантной полихимиотерапии проведено 59 пациенткам, лучевая терапия — 15, гормональная терапия антиэстрогенами — 28.

 

Результаты и обсуждение

Результаты лечения больных прослежены в сроки от 13 до 36 месяцев. Непосредственные осложнения в виде частичного некроза соского-ареолярного комплекса (менее 25%) возникли у 4 (4,8%) пациенток. Это не потребовало дополнительного оперативного вмешательства, местное лечение раны привело к ее заживлению через 3-4 недели. Полных некрозов САК зафиксировано не было. Частичный некроз (менее 25%) ТРАМ-лоскута и ограниченный содружественный некроз мастэктомического лоскута развился у одной пациентки с избыточной массой тела и никотиновым анаменозом более 20 лет. При проведении срочного морфологического исследования у 3 пациенток диагностирован опухолевый процесс в ткани из-под соска. У одной пациентки получен аналогичный результат во время плановой проводки препарата. Полученные результаты были основанием для удаления САК, его реконструкция выполнена интраоперационно у 3 пациенток за счет кожного островка ТРАМ-лоскута, у одной пациентки — в отсроченном порядке. Локо-регионарный рецидив РМЖ в подмышечной области, диагностированный у 2 (2,4%) пациенток в сроки 8 и 14 месяцев, потребовал дополнительного иссечения, при этом у одной из них в срок 18 месяцев возникли отдаленные метастазы (печень и легкие). Ни одного местного рецидива в области САК не было диагностировано ни у одной из пациенток. Изолированные отдаленные метастазы в кости скелета и позвоночник диагностированы у 2 (2,4%) пациенток в сроки до 24 мес.

Эстетические результаты оценивались сразу после операции и через год. Критериями оценки было достижение симметрии по объему, форме молочных желез, уровню САК, субмамарных складок, а также симметрия движения молочных желез, возможность изменения формы в различных положениях тела. Отличный, хороший, удовлетворительный и неудовлетворительный результат зафиксирован соответственно у 5/19/18/2 пациенток, у которых реконструктивная операция проводилась с использованием имплантов. Аналогичный анализ, проведенный у пациенток после восстановления молочной железы за счет собственных тканей, продемонстрировал большее количество отличных и хороших результатов (соответственно 15 и 20), в то время как удовлетворительных — всего 4. Через год треть пациенток с реконструкцией аутотканями нашли свои результаты более значимыми, а пациентки после РПО имплантами отнеслись к ним более критично. У 6 (7,2%) — ротация эндопротеза, у 4 (4,8%) — развитие капсулярной контрактуры 3 степени, у 3 (3,6%) — образование липогранулем. Число сторонников РПО с сохранением САК постоянно увеличивается во всем мире. Так, Mendonça et al. [9] в литературном обзоре на момент октября 2013 года нашел более 440 публикаций, посвященных данной тематике. Очевидно, что эстетические преимущества подобной реконструкции заставляют хирургов-онкологов и пластических хирургов постоянно работать в этом направлении: детализировать показания к сохранению САК, совершенствовать и разрабатывать новые оперативные приемы. На данный момент абсолютным противопоказанием к сохранению САК является его опухолевое поражение, другие варианты носят рекомендательный характер. В частности, обсуждается максимально допустимый размер опухоли, ее локализация, расстояние от края опухоли до САК, наличие мультицентричности поражения или количества метастатически пораженных регионарных лимфатических узлов. В нашем наблюдении основными критериями отбора пациентов было отсутствие клинических, инструментальных признаков поражения соска и ареолы с обязательным цито- и гистологическим подтверждением чистоты края резекции по САК. Мы целенаправленно отказались от использования различных математических формул для оценки соотношения размера опухоли с расстоянием до края САК. Отсутствие локо-регионарных метастазов в зоне соска и ареолы за указанный в данном исследовании период вселяют надежу на правильность выбора, однако для полноценных выводов необходимо дождаться 5-летних результатов.

Способ восстановления молочной железы всегда является дискутабельным моментом, сторонники реконструкции собственными тканями [10-12] указывают на естественную мягкость и симметричную подвижность молочных желез, способность лоскута в большей мере противостоять адьювантному химио-лучевому лечению, а также его содружественному увеличению в случае изменения массы тела пациентки. С другой стороны, эстетические результаты РПО с использованием имплантов, представленные в последнее время стали значительно лучше, а меньшая продолжительность операции, как и сама оперативная травма делает данный способ более привлекательным для самих пациенток [13, 14]. Endara et al. [15] показал, что на первом месте по частоте использования стоит 2-х этапная РПО с использованием экспадера-эндопротеза (45%), далее одномоментная РПО имплантами (37%), РПО собственными тканями составляет примерно 18%. В нашем исследовании восстановление молочной железы наиболее часто используемая методика (39 пациенток), одномоментная реконструкция имлантами занимает второе место (31 пациентка) и 2-х этапная (13 больных). Это объясняется тем, что на 2012 год был накоплен больший опыт выполнения РПО собственными тканями, однако сейчас тенденция стала меняться и у больных, не вошедших в данное исследование, количество РПО с использованием имплантов стало преобладать. Отсутствие выраженных послеоперационных осложнений в том или ином способе реконструкции позволяет сделать выбор методики более индивидуально для каждой пациентки.

 

Заключение

РПО с сохранением САК у больных РМЖ является перспективным направлением современного развития онкопластической хирургии. Дальнейшее совершенствование методик, анализ отдаленных результатов лечения будет способствовать получению более значимых эстетических результатов и улучшению качества жизни больных.

Список сокращений:

САК — сосково-ареолярный комплекс;

РПО — реконструктивно-пластические операции;

РМЖ — рак молочной железы;

РМЭ — радикальные мастэктомии;

УЗИ — ультразвуковое исследование. 

Литература

1. Kroll S.S. The oncologic risks of skin preservation at mastectomy when combined with immediate reconstruction of the breast / S.S. Kroll, F. Ames, S.E. Singletary, M.A. Schusterman // Surg. Gynecol. Obstet. — 1991. — 172. — P. 17-20.

2. Singletary S.E. Skin-sparing mastectomy with immediate breast reconstruction: the M. D. Anderson Cancer Center experience / S.E. Singletary // Ann. Surg. Oncol. — 1996. — 3. — P. 411-416

3. Jabor M.A. Nipple-areola reconstruction: satisfaction and clinical determinants / M.A. Jabor, P. Shayani, D.R. Collins, T. Karas, B.E. Cohen // Plast. Reconstr. Surg. — 2002. — 110. — P. 457-463; discussion 464-465

4. Sacchini V. Nipple-sparing mastectomy for breast cancerand risk reduction: oncologic or technical problem? / V. Sacchini, J.A. Pinotti, A.C. Barros, A. Luini // J. Am. Coll. Surg. — 2006. — 203. — P. 704-714.

5. Garcia-Etienne C.A. Nipple-sparing mastectomy: initial experience at the Memorial Sloan-Kettering Cancer Center and a comprehensive review of literature / C.A. Garcia-Etienne, H.S. Cody Iii, J.J. Disa, P. Cordeiro, V. Sacchini // Breast J. — 2009. — 15. — P. 440-449.

6. Cense H.A. Nipple-sparing mastectomy in breast cancer: a viable option? / H.A. Cense, E.J. Rutgers, M. Lopes Cardozo, J.J. Van Lanschot // Eur. J. Surg. Oncol. — 2001. — 27. — P. 521-526.

7. Stanec Z. Skinsparing mastectomy with nipple-areola conservation / Z. Stanec, R. Zic, S. Stanec, S. Budi, D. Hudson, P. Skoll // Plast. Reconstr. Surg. — 2003. — 111. — P. 496-48.

8. Caruso F. Nipple sparing subcutaneous mastectomy: sixty-six months follow-up / F. Caruso, M. Ferrara, G. Castiglione et al. // Eur. J. Surg. Oncol. — 2006. —32. — P. 937-940

9. Alexandre Mendonça Munhoz Immediate nipple-areola-sparing mastectomy reconstruction: An update on oncological and reconstructiontechniques / Alexandre Mendonça Munhoz, Eduardo Montag, José Roberto Filassi, Rolf Gemperli // World J. Clin. Oncol. — 2014. — August 10. — 5 (3). — P. 478-494

10. Blondeel P.N. One hundred free DIEP flap breast reconstructions: a personal experience / P.N. Blondeel // Br. J. Plast. Surg. — 1999. — 52. — P. 104-111.

11. Warren Peled A. Outcomes after total skin-sparing mastectomy and immediate reconstruction in 657 breasts / A. Warren Peled, R.D. Foster, A.C. Stover et al. // Ann. Surg. Oncol. — 2012. — 19. — P. 3402-3409.

12. Gerber B. Skin-sparing mastectomy with conservation of the nipple-areola complex and autologous reconstruction is an oncologically safe procedure / B. Gerber, A. Krause, T. Reimer et al. // Ann. Surg. — 2003. — 238. — P. 120-127.

13. Salgarello M. Nipple-sparing mastectomy with immediate implant reconstruction: cosmetic outcomes and technical refinements / M. Salgarello, G. Visconti, L. Barone-Adesi // Plast. Reconstr. Surg. — 2010. — 126. — P. 1460-1471. [PMID: 21042102 DOI: 10.1097/]

14. Moyer H.R. Nipple-sparing mastectomy: technical aspects and aesthetic outcomes / H.R. Moyer, B. Ghazi, J.R. Daniel, R. Gasgarth, G.W. Carlson // Ann. Plast. Surg. — 2012. — 68. — P. 446-450.

15. Endara M. Breast reconstruction following nipple-sparing mastectomy: a systematic review of the literature with pooled analysis / M. Endara, D. Chen, K. Verma et al. // Plast. Reconstr. Surg. — 2013. — 132. — P. 1043-105.

 



Наши партнеры



Copyright © 2015 | Все права защищены
WELCOME | ПОДДЕРЖКА