Онкология ЛИПОФИЛЛИНГ, ЛИПОГРАФТИНГ ИЛИ ПРОСТО АУТОТРАНСПЛАНТАЦИЯ ЖИРА В РЕКОНСТРУКТИВНОЙ ХИРУРГИИ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ
rus
ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

Научно-практический журнал для практикующих врачей и научных работников

Поиск

ЛИПОФИЛЛИНГ, ЛИПОГРАФТИНГ ИЛИ ПРОСТО АУТОТРАНСПЛАНТАЦИЯ ЖИРА В РЕКОНСТРУКТИВНОЙ ХИРУРГИИ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ

© В.Г. Иванов, М.А. Волох, С.И. Федосов, Е.В. Ермилова, 2015

УДК 616-006.66, 617-089.844, 616-08-035.

В.Г. Иванов1, М.А. Волох2, С.И. Федосов2, Е.В. Ермилова2

1ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова» МЗ РФ, г. Санкт-Петербург

2ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университета им. И.И. Мечникова» МЗ РФ, г. Санкт-Петербург

Иванов Вадим Геннадьевич ― кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник

197758, г. Санкт-Петербург, пос. Песочный, ул. Ленинградская, д. 68, тел. +7-901-372-28-06, e-mail: Этот адрес электронной почты защищён от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Ivanov V.G. ― Cand. Med. Sc., Senior Researcher

68 Leningradskaya St., settlement Pesochniy, St. Petersburg, Russian Federation, 197758, tel. +7-901-372-28-06, e-mail: Этот адрес электронной почты защищён от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

Реферат. Работа посвящена методикам применения собственной жировой ткани как пластического материала в реконструктивной хирургии молочных желез. Анализируются теоретические основы применения жировой ткани, дается характеристика методов введения в зависимости от зоны использования, степени выраженности дефекта и локализации дефекта. Приводятся современные данные о новых методах использования жировой ткани и собственные наблюдения.

Дается оценка последовательной методики трансплантации жировой ткани с позиции наилучшей эффективности;

Как пример эффективного использования, приводится подробный анализ применения аутогенной жировой трансплантации у больных раком молочной железы, которые имеют разные по локализации и площади изъяны после выполненной реконструктивных операций.

Ключевые слова: рак молочной железы, липофиллинг, липографтинг, аутогенная жировая ткань.

Введение

Липофиллинг (аутотрансплантация жира) — это коррекция контуров тела посредством трансплантации аутогенной жировой ткани из донорской зоны в реципиентную, при помощи инъекций. 

Использование аутогенной жировой ткани возможно при любых состояниях, которые характеризуются атрофией или дефектом подкожной жировой клетчатки, а также при желании пациента изменить контур той или иной части тела [2].

Нет необходимости говорить о преимуществах собственной ткани перед синтетическими инъекционными материалами или имплантатами. Использование жировой ткани в реконструктивно-пластической хирургии известно с давних пор, так еще Neuber в 1883 г. впервые высказал идею пересадки собственной жировой ткани пациента для замещения объема подкожных мягких тканей. В 1889 г. Van Der Meulen использовал в качестве жирового трансплантата большой сальник, удаленный во время хирургического лечения диафрагмальной грыжи. T. Czerny в 1895 г. выполнил аугментацию молочных желез посредством пересадки липомы. Lexer в 1920 г. осуществил аугментацию молочных желез, используя в качестве наполнителя жировые пласты. Также Erich Lexer принадлежит двухтомный трактат «Die Freien Transplantationen» (свободная трансплантация), опубликованный в 1919 г., который содержит почти 300 страниц с техникой пересадки жировой ткани. Однако к этому времени уже были отмечены недостатки пересадки жировой ткани. Так, F. Verderame отметил, что у пересаженного жира имеется тенденция к рассасыванию, поэтому рекомендовал выполнять трансплантацию с гиперкоррекцией. А в 1925 г. Davis и Traut опубликовали данные о методах повышения эффективности трансплантации жировой ткани. В 1929 г. O. Loewe предложил включить в жировой трансплантат дерму, которая, по мнению автора, не только придавала ему плотность, но и обеспечивала лучшую васкуляризацию. К началу 40-х годов прошлого года количество трудов, посвященных исследуемой проблеме, увеличивалось. Анализировались ошибки, осложнения, предлагались новые методы использования жира, проводилось исследование быстроты и объемов потери жировой ткани после пересадки. Bames в 1953 г. доложил о возможности увеличения молочной железы с использованием в качестве наполнителя собственной адипозной ткани пациентки. Конечно результат указанных «экспериментальных» операций был неудовлетворительным, т.к. на тот момент отсутствовало современное представление об анатомо-физиологических свойствах жировой ткани. Первая публикация, отражающая ретроспективные результаты применения жировой ткани в пластической хирургии молочных желез, датируется 1987 г. и посвящена «микроинъекционной методике аугментации молочных желез с помощью липоаспирата полученного после липосакции» (Bircoll и соавт.) [6]. В 1988 г. Американское общество пластических хирургов (American Society of Plastic Surgeons) опубликовало статью «Banned the Procedure», в которой подробно была описана «темная сторона» применения аутогенной жировой ткани и определение данной методики, как «порочной» [7].

Однако накопление опыта и знаний в области применения жировой ткани в качестве пластического материала и дефиниция процедуры липографтинга с позиции трансплантологии позволило сформировать современную и эффективную концепцию использования жирового трансплантата.

Трансплантация собственной жировой ткани, как отдельная методика реконструкции молочных желез, была описана в 2000 г. в статье «Реконструкция после мастэктомии и лампэктомии; Delay/Rigotti» [8]. Однако в том же году публикуется работа «Метод трансплантации жировой ткани хорош в качестве дополнения к реконструкции груди, неудовлетворителен в качестве метода первичной реконструкции…» (American Society of Plastic Surgeons), в которой подробно и обоснованно описываются ряд нерешенных задач, ограничивающих применение данной методики в качестве моноинструмента для реконструктивной хирургии молочных желез [5].

Сейчас продолжаются исследования зависимость степени выживаемости адипоцитов от техники и зоны взятия жира. Ведется поиск универсальной донорской зоны. Проводятся морфологические исследования пересаженной жировой ткани, и устанавливается степень ее резорбции. Изучается процесс васкуляризации жирового трансплантата и ее влияние на степень выживаемости пересаженных адипоцитов. Разрабатываются методики прединъекционной обработки жировой ткани с целью повышения ее жизнеспособности. Несмотря на большие достижения в этих областях, все еще остаются нерешенными многие вопросы.

Итак, учитывая все выше изложенное, сам собой напрашивается вопрос: «Определена ли роль и последовательная методика трансплантации жировой ткани?». Возможно ли широко и активно использовать данную методику. Все вышеизложенное говорит о том, что необходимо четко сформулировать показания, противопоказания и целевую аудиторию пациентов, которым метод липофиллинга не только возможен, но и безопасен.

Основываясь на полученной информации, в нашем центре была начата активная работа по внедрению данной методики в клиническую практику.

 

Цель работы — сформировать современную концепцию трансплантации аутогенной жировой ткани в реконструктивной хирургии молочной железы с позиции максимальной эффективности и безопасности.

 

Материалы и методы

С июня 2014 года по июль 2015 года нами было выполнено 54 операции, с целью как восстановления молочной железы, так и коррекции формы и объема молочных желез посредством трансплантации жировой ткани. Все пациенты проходили тщательный отбор и у всех были определены четкие показания к указанному оперативному лечению. Липографтинг не применялся у пациентов с иммуносупрессией и у тех лиц, которым планировалось проведение лучевой терапии.

Во всех случаях липографтинг применялся, как дополнительная методика к основной реконструктивно-пластической операции и был направлен на моделирование формы молочной железы и исправление, возникших в ходе реконструктивной операции визуальных и косметических дефектов. 

Таким образом, мы решали следующие задачи:

1) увеличение проекции молочной железы;

2) наполнение верхнего склона;

3) восстановление симметрии;

4) добавление объема молочных желез после реконструктивных операций с использованием полнослойных комплексных аутотрансплантатов (лоскутов).

Планирование предстоящего вмешательства осуществлялось в соответствие с принципами принятыми в трансплантологии, а именно:

1. Необходимо выбрать донорскую зону с целью получения требуемого объема липоаспирата. Предпочтение отдается зонам с достаточным количеством жира: параумбиликальная область, фланки живота, внутренняя поверхность бедер, зона галифе, спина, плечи [5].

2. Определить зоны интереса (реципиентную зону) и соотнести, полученный объем липоаспирата с резервной емкостью реципиентной зоны.

3. Выбрать слой введения.

4. Определить кратность операций.

Важнейшими составляющими липографтинга являются:

1) Анестезия. В зависимости от объема забираемого жира и количества донорских зон нами использовалась местная анестезия с внутривенным потенциированием или ЭТН. Для забора жира используется тумесцентная техника: Sol. Lidocaini 10% - 1 ml + Sol. NaCl 0.9% - 400 ml + Sol. Adrenalini 0.5 ml. Для предотвращения наводнения адипоцитов мы отказались от применения в составе раствора глюкозы и бикарбоната;

2) Техника забора жира. Для получения липоаспирата с максимальным количеством живых адипоцитов и минимизации содержания в липоаспирате крови мы используем: деликатные канюли, минимальный вакуум (до 0.6 Бар), минимальную агрессию в донорской зоне [1, 9];

3) Подготовка к введению. После забора жира последний центрифугируется в течение 1,5 минут на оборотах 1300 в минуту. При этом обеспечивается минимальный контакт липоаспирата с воздухом, минимум трансфера из системы в систему [8, 3];

4) Собственно введение жира. Для введения жира мы используем технику micro-grafts [2], послойное ретроградное введение без сопротивления. Гиперкоррекция недопустима, т.к. чем больше объем жира, тем выше риск липонекроза [4]. На этапе введения строгое соблюдение принципа FTF (fat to fat) и FTM (fat to muscle). Для определения допустимого объема пересаженного жира в реципиентную область мы руководствуемся понятием «реципиентная емкость», количество пересаженного жира в один горизонтальный слой ограничено емкостью 2-мм каналов и необходимостью соблюдения не меньшего расстояния между ними, чтобы не компрометировать васкуляризацию реципиентного ложа [2]. Границы зоны введения можно раздвинуть, если проводить липофилинг не в один, а в два и больше ярусов. Следует лишь помнить, что расстояние между слоями по вертикали должно быть достаточным для сохранения все той же васкуляризированной прослойки реципиентных тканей между ними;

5) Распределение объема полученного жира.

Все этапы операции направлены на улучшение приживаемости жира.

В послеоперационном периоде наносились повязки на места проколов и назначалась периоперационная антибактериальная терапия.

Неприемлемым для послеоперационного периода считалось применение холода, давления и массажа реципиентной зоны. 

 

Пример 1

Пациентка О., 33 года. Диагноз: Рак правой молочной железы, состояние после комплексного лечения в 2012 г. BRCA-мутация. Состояние после двухсторонней подкожной мастэктомии с одномоментной реконструкцией имплантами. Рипплинг в области верхнего склона правой молочной железы.

 

Рис. 1 (а, б)

 

Пример 2

Пациентка Х., 40 лет. Диагноз: Рак левой молочной железы. Состояние после комплексного лечения в 2013 году. Состояние после подкожной мастэктомии слева с одномоментной реконструкцией имплантом в комбинации с ТДЛ, профилактической подкожной мастэктомии справа с одномоментной реконструкцией имплантом от 26.07.2013. Дефицит верхнего склона молочных желез, рубцовая деформация нижнего склона правой молочной железы.

 

Рис. 2 (а, б)

В зависимости от клинического случая пациенткам проводился от одного до трех сеансов липографтинга. Следует отметить, что за одинадцатимесячный период наблюдения потеря жировой ткани в реципиентной области составила от 0 до 30%.

 

Результаты и обсуждение

Возрастающие требования к эстетическому результату реконструктивных операций приводит к необходимости поиска дополнительного малоинвазивного метода коррекции первичного результата. С нашей точки зрения, использование жировой ткани, как дополнительного пластического материала в реконструктивной хирургии, безопасно, практично, эффективно.

 

Заключение

Разработанная методика забора и трансплантации собственной жировой ткани в наибольшей степени отвечает принципам трансплантологии, обеспечивающим максимальную приживляемость трансплантатов.

Во всех случаях применения трансплантации жировой ткани, как дополнительной коррегирующей методики, в реконструктивной хирургии молочных желез, был достигнут отличный эстетический результат. Устранение деформации контура получено у 70% пациентов при первичном липофилинге. Однако частота положительных результатов увеличивается при повторном липофиллинге.

Наряду с менее стабильным результатом в зонах подкожного рубцевания, непрогнозируемая потеря до 30% трансплантата в реципиентной области по причине недостаточной реваскуляризации, является главным недостатком аутотрансплантации жировой ткани.

 

 

Литература

1. Babovic S. Complete breast reconstruction with autologous fat graft - a case repot / S. Babovic // J. Plast. Reconstr. Aesthet. Surg. — 2010. — Vol. 63, № 7. — P. 561-563.

2. Coleman S.R. Facial augmentation with structural fat grafting / S.R. Coleman // Clin. Plast. Surg. — 2006. — P. 567-577.

3. Conde-Green A. Effects of centrifugation on cell composition and viability of aspirated adipose tissue processed for transplantation / A. Conde-Green, L.S. Baptista, N.F. de Amorin // Aesthet. Surg. J. — 2010. — Vol. 30, № 2. — P. 249-255.

4. Del Vecchio D. Breast reconstruction for breast asymmetry using recipient site pre-expansion and autologous fat grafting: a case report / D. Del Vecchio // Ann. Plast. Surg. — 2009. — Vol. 62, № 5. — P. 523-527.

5. Erdim M. The effects of the size of liposuction cannula on adipocyte survival and the optimum temperature for fat graft storage: an experimental study / M. Erdim, E. Tezel, A. Numanoglu // J. Plast. Reconstr. Aesthet. Surg. — 2009. — Vol. 62, № 9. — P. 1210-1214.

6. Gutowski K.A. Current applications and safety of autologous fat grafts: a report of the ASPS fat graft task force / K.A. Gutowski // Plast. Reconstr. Surg. — 2009. — P. 272-280.

7. Hong S.J. Enhancing the viability of fat grafts using new transfer medium containing insulin and beta-fibroblast growth factor in autologous fat transplantation / S.J. Hong, J.H. Lee, S.M. Hong // J. Plast. Reconstr. Aesthet. Surg. — 2010. — Vol. 63, № 7. — P. 1202-1208.

8. Kim I.H. Evaluation of centrifugation technique and effect of epinephrine on fat cell viability in autologous fat injection / I.H. Kim, J.D. Yang, D.G. Lee // Aesthet. Surg. J. — 2009. — Vol. 30, № 2. — P. 249-255.

9. Karacalar A. No-touch Technique for autologous fat transplantations. — In Abstract Book. The XVI Congress of ISAPS, May 26-29, 2002, Istambul, Turkey. — Р. 117.



Наши партнеры



Copyright © 2015 | Все права защищены
WELCOME | ПОДДЕРЖКА