Онкология ВОЗМОЖНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ВНУТРИАРТЕРИАЛЬНОЙ ПОЛИХИМИОТЕРАПИИ И ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ ПРИ МЕТАСТАТИЧЕСКОМ ПОРАЖЕНИИ ПЕЧЕНИ
rus
ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

Научно-практический журнал для практикующих врачей и научных работников

Поиск

ВОЗМОЖНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ВНУТРИАРТЕРИАЛЬНОЙ ПОЛИХИМИОТЕРАПИИ И ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ ПРИ МЕТАСТАТИЧЕСКОМ ПОРАЖЕНИИ ПЕЧЕНИ

Г.В. Бондарь, Ю.В. Думанский, Н.Г. Семикоз, И.Е. Седаков, Р.В. Ищенко, М.Л. Тараненко


УДК 616-006.6-033.2:616.36-08+615.032.13+615.849

 

Донецкий областной противоопухолевый центр

 

 

Реферат. В Донецком областном противоопухолевом центре разработан и внедрен в клиническую практику способ лечения больных с метастазами в печень, включающий проведение внутриартериальной полихимиотерапии и лучевой терапии и позволяющий улучшить непосредственные и отдаленные результаты. Новым в предложенном решении является проведение лучевой терапии в режиме суперфракционирования дозы, а также формирование мобилизованной культи сосуда для катетеризации, таким образом, практически исключают возможность развития кровотечения и образования гематом при извлечении катетера, а также изменение положения антрального отдела желудка. По этому способу проведено лечение 36 больных. Осложнений от извлечения катетера и длительного его пребывания в собственной печеночной артерии отмечено не было. Преимуществом данного способа лечения, обеспечивающего максимальную терапевтическую концентрацию химиопрепарата в органе-мишени и в зоне лимфогенного метастазирования в ворота печени, является возможность проведения повторных курсов полихимиотерапии при отсутствии тромболитических осложнений. 

Ключевые слова: метастазы в печень, внутриартериальная химиотерапия, лучевая терапия, катетеризация печеночной артерии.

 

 

Наиболее распространенным методом лечения метастазов в печень является химиотерапия, позволяющая добиться субъективного эффекта у 10—14% больных, а средняя продолжительность жизни при этом составляет 7—9 мес. К недостаткам метода можно отнести относительную дороговизну, плохую переносимость и малую эффективность.

Вторичные поражения печени выявляются почти у трети больных со злокачественными опухолями, и особенно часто при новообразованиях органов желудочно-кишечного тракта.

Технически наиболее доступными и простыми методами лечения метастазов в печень следует на сегодня признать внутриартериальную полихимиотерапию и дистанционную лучевую терапию.

Достаточно широкое распространение получил способ регионарной полихимиотерапии метастатического поражения печени, направленный на образование временных высоких доз цитостатиков в органе, которые включают введение катетера в собственную печеночную артерию через желудочно-сальниковую артерию путем выделения последней перевязкой проксимального конца и введения катетера через дистальный конец с дальнейшим проведением в собственную печеночную артерию, введения через катетер отдельных цитостатиков и их соединений фракциями или капельно длительными курсами. После катетеризации катетер выводится через контра-пертурный прокол на коже [3].

Недостатки данного способа лечения метастазов в печень состоят в том, что при извлечении катетера после окончания лечения либо тромбоза последнего, отсутствуют визуальные и пальторные методы определения наличия кровотечения из катетеризируемого сосуда; а так как основные стволы этих артерий принадлежат к сосудам 3-го и 4-го уровня и стволы артерий могут быть расположены в конгломерате метастатически пораженных лимфатических узлов, то развившееся кровотечение может быть смертельно опасным. Следует также отметить, что фиксация немобилизованной правой желудочно-сальниковой артерии к передней брюшной стенке приводит к изменению положения антрального отдела желудка и нарушению эвакуации пищи. К тому же, после извлечения катетера при данном способе нередко образуются гематомы, при вторичном инфицировании которых возникает ряд осложнений, а результаты их лечения остаются неудовлетворительными [2, 3].

Целью исследования явились разработка и внедрение в клиническую практику схемы лечения больных с метастазами в печень, включающую проведение внутриартериальной полихимиотерапии и лучевой терапии, позволяющие улучшить непосредственные и отдаленные результаты.

 

 

Материал и методы

 

В Донецком областном противоопухолевом центре разработан и внедрен в клиническую практику способ внутриартериальной полихимиотерапии в сочетании с лучевой терапией. Первым этапом проводилась внутриартериальная полихимиотерапия, при низкой эффективности последней к лечению добавляли лучевую терапию.

В клинике пролечено 36 больных раком различных локализаций. Лучевая терапия проводилась в режиме суперфракционирования дозы: 2 раза в день с РОД 1 Гр через 4 ч. Сеанс лучевой терапии проводился по такой схеме: утром с переднего поля облучалась область печени в дозе 0,1 Гр, затем 3-минутный перерыв и с того же переднего поля облучалась печень в дозе 0,4 Гр. Через 4 ч печень облучалась с заднего поля в дозе 0,1 Гр, затем 3-минутный перерыв, затем 0,4 Гр на область печени с заднего поля и 0,5 Гр на область печени с переднего поля. Облучение проводилось до СОД — 30 Гр. Поля облучения выбирались после топометрической подготовки больного на основании данных рентгенологических и ультразвуковых исследований.

В Донецком областном противоопухолевом центре разработан и внедрен в клиническую практику способ катетеризации печеночной артерии, который позволяет снизить до минимума количество осложнений, связанных с катетеризацией и внутриартериальной полихимиотерапией.

Способ осуществляют следующим образом. Производят верхнесрединную лапаротомию с ревизией органов брюшной полости. При наличии метастазов в печени выполняют катетеризацию собственной печеночной артерии. Для этого выделяют правую желудочно-сальниковую артерию по Ескег и соавт. (1962), пересекают последнюю и производят мобилизацию сосуда в дистальном направлении путем лигирования пристеночных сосудов до уровня отхождения второго пристеночного сосуда. Путем рассечения мобилизованной артерии вскрывают просвет сосуда, вводят в указанную артерию катетер. Проводят катетер из правой желудочно-сальниковой артерии через желудочно-двенадцатиперстную артерию в собственную печеночную артерию. Наличие катетера в собственной печеночной артерии контролируют пальпаторно. Обычно длина введенного катетера составляет 12—14 см. Катетер фиксируют в правой желудочно-сальниковой артерии посредством лигатуры. В круглой связке печени при помощи металлического бужа с оливой на конце формируют тоннель в продольном направлении. Через сформированный тоннель выводят на переднюю брюшную стенку конец мобилизованной правой желудочно-сальниковой артерии с введенным в нее катетером. Выведение катетера на переднюю брюшную стенку через круглую связку печени обеспечивает возможность удаления катетера в последующем (после завершения химиотерапии) без повторной операции. Катетер, выведенный на переднюю брюшную стенку, фиксируют к коже, лапаротомную рану ушивают послойно наглухо.

Для катетеризации использовался полихлорвиниловый катетер для эпидуральной анестезии длиной 1 м № 16—17 с наружным диаметром 1—1,2 мм.

Преимуществом данного способа катетеризации, обеспечивающего максимальную терапевтическую концентрацию химиопрепарата в органе-мишени и зоне лимфогенного метастазирования в ворота печени, является возможность проведения повторных курсов полихимиотерапии при отсутствии тромбо-литических осложнений.

Во всех случаях катетеризации сосудов интра-операционно производился хроматоскопический контроль правильности установки катетера, для чего в установленный и фиксированный катетер медленно вводился 1% раствор метиленового синего, при этом в качестве растворителя применялся 5% раствор глюкозы. Как правило, через 10—15 с наступало окрашивание зоны, кровоснабжаемой катетеризированным сосудом. При необходимости установка катетера корректировалась. Введение метиленового синего является дополнительным лечебным мероприятием, так как это контрастное вещество обладает бактерицидным и бактериоста-тическим эффектом, а тот факт, что содержимое желчных протоков в 17,2% случаев имеет сапрофитную флору, позволяет включить в лечебную стратегию, наряду с внутриартериальным введением химиопрепаратов, введение антибиотиков широкого спектра действия — цефалоспоринов, фторхинолонов [1, 5, 6].

Курс внутриартериальной химиотерапии начинали с 3—5-го дня после операции, по мере восстановления перистальтики кишечника.

Внутриартериальная химиотерапия проводилась по модифицированной схеме, разработанной в Донецком областном противоопухолевом центре. Наиболее часто в качестве препаратов первой линии использовались 5-фторурацил и препараты платины. Комплексное лечение больных исследуемой группы предполагало проведение до четырех последовательных курсов внутриартериальной полихимиотерапии. По нашим данным, наиболее оптимальным является введение химиопрепаратов по принципу: один день — один препарат. При этом ежедневно в режиме непрерывной длительной инфузии с использованием дозаторов лекарственных веществ ДШ-07 или UN2/50 вводили суточную дозу препарата с сохранением курсовой дозы.

 

 

Результаты и их обсуждение

 

К середине курса у 14 (36,7%) и у 22 (45,5%) больных по окончании исчезли болевые ощущения, улучшилось общее состояние, у 28 (81,9%) больных к концу курса лучевой терапии наметилась тенденция к нормализации биохимических показателей. Во время лечения больным проводилась дезинток-сикационная, гепатопротекторная терапия. Средняя продолжительность жизни больных составила 17,9 мес после окончания курса лучевой терапии. Причиной смерти 18,9% больных явилась генерализация первичного опухолевого процесса, метастазы в легкие и головной мозг.

У 82% больных с метастазами в печень сочетанное применение лучевой терапии и внутриартериальной полихимиотерапии позволило получить выраженный симптоматический эффект.

Осложнений от извлечения катетера и длительности его пребывания в собственной печеночной артерии отмечено не было.

 

 

Выводы

 

Таким образом, с одной стороны, применение внутриартериального пути доставки химиопре-паратов обеспечивает возможность транспорта противоопухолевых препаратов непосредственно к органу-мишени, а с другой стороны, лучевая терапия, наряду с анальгетическим и цитостатическим эффектами, оказывает потенцирующее действие химиопрепаратов.

При облучении области печени по предложенной методике не наблюдается лучевых реакций и осложнений. Лучевая терапия является наиболее простым, доступным методом лечения, может быть использована при нарушенной функции печени.

Преимущества описанного способа катетеризации заключаются в обеспечении максимальной безопасности и снижения риска развития кровотечения или образования гематомы при извлечении катетера после окончания лечения, отсутствии тромбоэмбо-лических осложнений.

Сочетанное применение лучевой терапии и внутриартериальной полихимиотерапии показано больным с множественным метастатическим поражением печени, хирургическое лечение которым не показано.

 

 

Литература

 

1. Малиновский, Н.Н. Циторедуктивная хирургия злокачественных опухолей печени: интраартериальная регионарная и гипертермическая интраоперационная интраперитонеальная химиотерапия / Н.Н. Малиновский, А.Н. Северцев, Е.И. Брехов [и др.] // Кремлевская медицина. Клинический вестник. — 2000. — № 2. — С. 7—12.

2. Ганцев, Ш.Х. Онкология: учебник / Ш.Х. Ганцев. — М.: Медицинское информативное агентство, 2004. — 516 с.: ил.

3. Гаспарян, С.А. Регионарная длительная внутриарте-риальная химиотерапия злокачественных опухолей / С.А. Гаспарян, Г.Е. Островерхов, Н.Н. Трапезников. — М.: Медицина, 1979. — С. 124—126.

4. Дедерер, Ю.М. Атлас операций на печени / Ю.М. Дедерер, Н.П. Крылова. — М.: Медицина, 1975. — 200 с.: ил.

5. комаров, Ф.и. Болезни органов пищеварения и системы крови / Ф.И. Комаров, А.И. Хазанов, А.В. Калинин [и др.]; под ред. Ф.И. Комарова. — М.: Медицина, 1996. — 528 с.: ил.

6. тюляндин, С.А. Практическая онкология: избранные лекции / С.А. Тюляндин, В.М. Моисеенко. — СПб.: Центр ТОММ, 2004. — 784 с.

7. Шалимов, А.А. Хирургия печени и желчевыводящих путей / А.А. Шалимов, С.А. Шалимов, М.Е. Нечитайло, Б.В. Доманский. — Киев: Здоровья, 1993. — 512 с.: ил.



Наши партнеры



Copyright © 2015 | Все права защищены
WELCOME | ПОДДЕРЖКА