Онкология СФИГМОПЛЕТИЗМОГРАФИЯ В ПРОГНОЗИРОВАНИИ ПЕРВИЧНОЙ НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ КУЛЬТИ ГЛАВНОГО БРОНХА
rus
ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

Научно-практический журнал для практикующих врачей и научных работников

Поиск

СФИГМОПЛЕТИЗМОГРАФИЯ В ПРОГНОЗИРОВАНИИ ПЕРВИЧНОЙ НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ КУЛЬТИ ГЛАВНОГО БРОНХА

Дуглав Е.А., Сигал Е.И., Бурмистров М.В., Сигал Р.Е.
УДК 616-006-057.36

Приволжский филиал РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН

ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ»

 

 

Резюме. Цель исследования - улучшение результатов прогноза первичной несостоятельности культи главного бронха (ПНКГБ) после пневмонэктомии (ПЭ). Материалы и методы: был проведен анализ 96 случаев ПЭ. ПНКГБ развилась у 10 пациентов (9,6%) в период с 4 до 15 дней после операции. Для уточнения прогноза ПНКГБ мы применили фотометрическое устройство, позволяющее измерить значение пульсового кровотока (ПК) под контролем фибробронхоскопа в медиальной, средней и латеральной третях культи главного бронха по ходу шовной линии в ранний послеоперационный период. Измерения были проведены у 96 пациентов, у 10 из которых (9,6%) развилась ПНКГБ. Амплитуда пульсового кровотока, равная или меньшая чем 3 мм в средней части шва, была отмечена у 8 из 10 пациентов с развитием ПНКГБ (80%). У 86 пациентов (89,6%) без развития осложнения, по показаниям фотоплетизмографии, ПНКГБ можно прогнозировать только у 3 пациентов. Таким образом, экспериментально было установлено, что точность определения развития послеоперационного осложнения по показаниям фотоплетизмографа составила 77,21 %. При оценке вероятности развития ПНКГБ можно оргиентироваться на показания ПК культи главного бронха. Выводы: разработан и внедрен в практику прибор и способ эндоскопического контроля пульсового кровотока культи главного бронха, который позволяет изучить состояние пульсового кровотока культи главного бронха у больных после ПЭ в раннем послеоперационном периоде; изучено состояние пульсового кровотока культи главного бронха в трех точках по ходу шовной линии у больных, перенесших ПЭ в раннем послеоперационном периоде; проанализирована взаимосвязь состояния пульсового кровотока культи главного бронха с ее несостоятельностью у больных, перенесших ПЭ.

Ключевые слова: осложнения после пневмонэктомии, несостоятельность культи главного бронха, пульсовой кровоток.

 

 

Введение

 

Хирургическое лечение рака легкого (РЛ) отличается объемностью и травматичностью оперативного вмешательства. Несмотря на постоянное улучшение техники операций, предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных, появление более совершенных способов обработки культи главного бронха (КГБ), использование новейшей медицинской аппаратуры, частота развития бронхоплевральных свищей (БПС) после пневмонэктомии (ПЭ) остается достаточно высокой [1-3]. Окончательно вошла в онкологическую практику стандартная расширенная медиастинальная лимфодиссекция [4-8], сопровождающаяся высоким уровнем деваскуляри-зации и девитализации трахеи и бронхов, что, по мнению ряда авторов, отрицательно сказывается на процессах заживления КГБ [9, 10]. Важную роль в развитии БПС после ПЭ играет деваскуляризация в зоне оперативного вмешательства при расширенных и комбинированных операциях на легких [11-13].

Лечение БПС с эмпиемой плевры (ЭП) до настоящего времени является актуальной задачей: недостаточна эф-фективностьповторных операций [14-17], высока частота их рецидива и летальность после повторных операций [18, 19], высок уровень «хирургической агрессии» при выполнении повторных операций [20, 21]. Вопросы прогнозирования ПНКГБ в настоящее время находятся в состоянии разработки [22, 23]. Хотя за последние 30 лет частота БПС после ПЭ снизилась примерно в десять раз, она все-таки остается высокой и составляет, по данным литературы, 0,4-66,7% [24-35]. Проблема БПС состоит в высоком уровне летальности, которая обусловлена этим грозным осложнением, и составляет, по данным литературы, 25,0-71,2% [37-40]. Хирургическое лечение БПС после ПЭ, которое в настоящее время включает стандартные процедуры, такие как плевральные пункции, дренирование плевральной полости, установка торакопорта, открытое дренирование, торакопластика, закрытие дефекта мышечным стеблем и пластическими материалами, резекция КГБ, часто бывает неудачным из-за возникшей ЭП, хотя и есть сообщения о хороших результатах хирургического лечения ранней ПНКГБ [41] ререзекции КГБ с резекцией карины [42].

Таким образом, несмотря на многочисленные исследования и разработки, в настоящее время в мире отсутствует единый концептуальный подход к проблеме ПНКГБ после ПЭ. Разработка новых технологических и тактических мероприятий, направленных на повышение эффективности профилактики ПНКГБ после ПЭ, представляется весьма актуальной.

 

 

Материалы и методы

 

Исследование основано на изучении состояния ПК 96 пациентов, перенесших ПЭ, которым в раннем послеоперационном периоде был использован оригинальный способ эндоскопического фотометрического измерения относительной величины ПК в различных отделах КГБ (патент РФ № 2357645 от 10.06.09). С помощью данного аппарата были доступны измерения пульсаций сосудов в подслизистом слое КГБ под контролем фибробронхо-скопа. ПНКГБ развилась у 10 (9,6%) пациентов группы. Сущность способа состоит в том, что после операции ПЭ в условиях наркозного сна через интубационную трубку вводят эндоскопический фиброволоконный аппарат, дистальный конец которого подводят к КГБ. Затем в биопсийный канал эндоскопа вводился гибкий световод до соприкосновения дистальным концом с исследуемым участком слизистой КГБ. Второй конец световода подключался к фотометрическому преобразователю. Световод представлен на рис. 1(а, б).

Исследуемые участки КГБ поочередно освещались источником света через световод бронхоскопа, работающего в штатном режиме (рис. 2, 3). Отраженный световой поток, промодулированный пульсовым кровенаполнением исследуемого участка, через оптоволоконный проводник, размещенный в рабочем канале фибробронхоскопа, попадал на фотопреобразователь, вызывая изменение фототока. Далее после усиления и обработки сигнал попадал в микропроцессорный блок аппарата МДФ 20-01, представляющего собой комплекс измерительных и регистрирующих устройств, связанных в единую следящую систему (рис. 4).

После оцифровки сигнал передавался для отображения на миллиметровую термобумагу в виде амплитуд пульсаций. Сигнал с выхода датчика, проходящий через ткани и отображающийся на термобумаге в виде амплитуд, включает две составляющие: пульсирующую компоненту, обусловленную изменением объема артериальной крови при каждом сердечном сокращении, и постоянную «базовую» составляющую, определяемую

Измерения решено было проводить в трех точках трех зон КГБ по ходу шовной линии. Для этого КГБ была схематично разделена на три зоны по ходу шовной линии: латеральную (зона, ближняя к трахеобронхиальному углу), среднюю (зона средней трети шовной линии), медиальную (зона, ближняя к карине). У каждого больного имелось 3 измерения (в 3 точках медиальной, средней и латеральной зон КГБ), которые были отображены в виде амплитуды колебаний на бумажном ленточном носителе. Количественную составляющую уровня ПК оценивали по амплитуде кривой в миллиметрах (мм). Примеры амплитуд ПК представлены на рис. 5 (а, б).

 

 

Результаты исследования

 

Более всего ПК страдал в медиальной зоне КГБ в 47 (48,96%) наблюдениях. В средней трети ПК страдал больше, чем в других зонах, у 23 (23,96%) пациентов. В латеральной трети КГБ ПК был ниже, чем в других частях КГБ, только у 5 (5,21%) пациентов. В медиальной и средней третях культи ПК страдал в одинаковой степени, и показатели были ниже таковых в латеральной трети у 17 (17,71%) пациентов. В медиальной и латеральной третях культи ПК страдал в одинаковой степени, и показатели были ниже таковых в средней трети у 3 (3,13%) пациентов. В латеральной и средней третях КГБ ПК страдал в одинаковой степени, и показатели были ниже таковых в медиальной трети лишь у 1 (1,04%) пациента. ПНКГБ развилась у 10 (9,6%) пациентов основной группы. У 5 (50%) из 10 пациентов с ПНКГБ показатели амплитуд фотоплетизмографии в одной из точек измерения были равны или меньше 2 мм. При этом у 1 пациента данные показатели были отмечены в медиальной и средней третях КГБ, у 2 - в средней трети культи, у 2 - в медиальной трети культи. В последних 2 случаях показатели в средней трети культи были равны 3 мм. У 3 (30%) из 10 пациентов с ПНКГБ показатели амплитуд фотоплетизмографии в точках измерения были равны 3 мм. При этом у 1 пациента данные показатели были отмечены в медиальной и средней третях КГБ, у 2 - в средней трети КГБ. У 2 (20%) из 10 пациентов с развитием осложнения показатели амплитуд фотоплетизмографии были больше 3 мм во всех зонах КГБ. Зоне риска развития ПНКГБ соответствуют значения, меньшие или равные 3 мм, только в средней части КГБ по ходу шовной линии. Измерения были осуществлены у 96 пациентов. Показания фотоплетизмографа <3 мм в средней трети КГБ по ходу шовной линии были у 8 из 10 пациентов с развитием ПНКГБ, то есть у 80%. Если рассмотреть группу людей без ПНКГБ (86 пациентов), то по показанию фотоплетизмографа данное осложнение прогнозировалось у 3 пациентов, то есть точность составила 96,5%.

Таким образом, экспериментально было установлено, что точность прогноза развития послеоперационного осложнения по показаниям фотоплетизмографа составила 77,2%.

 

 

Выводы

 

1. Разработан и внедрен в практику прибор и способ эндоскопического контроля пульсового кровотока культи главного бронха, который позволяет изучить состояние пульсового кровотока культи главного бронха у больных после пневмонэктомии в раннем послеоперационном периоде. Способ позволяет измерять пульсовой кровоток подслизистого слоя в различных точках культи главного бронха по ходу шовной линии.

2. Изучено состояние пульсового кровотока культи главного бронха в трех точках по ходу шовной линии у больных, перенесших пневмонэктомию в раннем послеоперационном периоде. Отмечено, что более всего пульсовой кровоток страдал в медиальной зоне культи главного бронха в 47 (48,96%) наблюдениях. В средней трети ПК страдал больше, чем в других зонах, у 23 (23,96%) пациентов. В латеральной трети

КГБ ПК был ниже, чем в других частях КГБ, только у 5 (5,21%) пациентов. В медиальной и средней третях культи ПК страдал в одинаковой степени, и показатели были ниже таковых в латеральной трети у 17 (17,71%) пациентов. В медиальной и латеральной третях культи ПК страдал в одинаковой степени, и показатели были ниже таковых в средней трети у 3 (3,13%) пациентов. В латеральной и средней третях КГБ ПК страдал в одинаковой степени, и показатели были ниже таковых в медиальной трети лишь у 1 (1,04%) пациента. 3. Проанализирована взаимосвязь состояния пульсового кровотока культи главного бронха с ее несостоятельностью у больных, перенесших пневмонэктомию. Определено, что при показаниях фотоплетизмографа, равных или меньших 3 мм именно в средней трети шва культи главного бронха, первичную несостоятельность культи главного бронха возможно прогнозировать с точностью до 77,21%. Очевидно, что развитие первичной несостоятельности культи главного бронха напрямую зависит от состояния пульсового кровотока подслизи-стого слоя культи главного бронха в зоне шва.

 

 

Литература

 

1. Вагнер Е.А. Хирургическая тактика при распространенной гангрене легкого /Е.А.Вагнер, В.М.Субботин, А.П.Кубариков //Грудная хирургия - 1987. - № 4. - С. 18-24.

2. Сардак В.Г. Использование свободного кожного трансплантата для дополнительного укрепления культи бронха /В.Г. Сардак, Ю.Ф. Викалюк //Врачебное дело. - 1987. - №2. - С. 29-32.

3. Early complications after pneumonectomy: retrospective study of 168 patients /I. Alloubi, J.Jougon, F.Delcambre et al. //Interact CardioVasc Thorac Surg 2010;11:162-165.

4. Рукосуев А.А. Медиастинальная лимфаденодиссекция в хирургическом лечении немелкоклеточного рака легкого /А.А. Рукосуев //Грудная и сердечно-сосудистая хирургия - 1994. -№ 2. - С. 38.

5. Горшков В.Ю. Хирургическое лечение распространенного рака легкого / В.Ю. Горшков - Н. Новгород: Изд-во Нижегородской государственной медицинской академии, - 2000 - 100 с.

6. Бисенков Л.Н. Хирургия рака легкого в далеко зашедших стадиях заболевания/Л.Н. Бисенков,С.В. Гришаков,С.А. Шалаев - СПб.: Гиппократ, 1998. - 384 с.

7. Трахтенберг А.Х. Клиническая онкопульмонология / А. Х. Трахтен-берг, В.И. Чиссов. - М.: ГЭОТАР Медицина, 2000. - 600 с.

8. Давыдов М.И. Современная стратегия онкохирургии / М.И. Давыдов // Вест. Рос. акад. мед. Наук - 2001.- № 9 - С. 43-46.

9. Левашев Ю.Н. Применение клеевых композиций в хирургии легких (обзор литературы и собственные данные) / Ю.Н. Левашев, В.И. Егоров // Грудная хирургия - 1987. - № 3. - С. 78-82.

10. Omentoplasty for postpneumonectomy bronchopleural fistulas / H. Yokomise, Y. Takahashi, K. Inui et al. // European Journal of Cardio-Thoracic Surgery - 1994. - Vol.8(3). - P. 122-124.

11. Трахтенберг А.Х. Клиническая онкопульмонология / А.Х. Трахтенберг, В.И. Чиссов. - М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2000. - 600 с.

12. Добровольский С.Р. Дефекты диагностики как причина летальных исходов в торакальной хирургии / СР. Добровольский, М.И. Перельман // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 1995. - № 4 - С. 61-64.

13. Alexiou C., Beggs D., Rogers V.L. Pneumonectomy for non-small cell lung cancer: predictors of operative mortality and survival // Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 2001. - Vol. 20, № 3. - P. 476-480.

14. Наумов В.Н. Торакомиопластические операции в хирургии туберкулеза легких / В.Н. Наумов, А.Я. Шайхаев, В.В. Тестов//Грудная и сердечно-сосудистая хирургия - 1991. - № 7. - 46-48.

15. Отс О.Н. Хирургическое лечение патологии оперированного легкого / О.Н. Отс // Торакальная хирургия / Отв. ред. акад. М.И. Перель-ман: Тез. науч. конф. - М., 1993. - С. 67-72.

16. Current indications and results for thoracoplasty and intrathoracic muscle transposition. /A. Krassas, R. Grima, P. Bagan et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2010; 37:1215-1220.

17. Management of postpneumonectomy empyema Using Free Flap and Pedicled Flap. / K. Takanari, Y. Kamei, K. Toriyama et al. //Ann. Thorac. Surg. 2010; 89:321-323.

18. Королева Н.С. Хирургия трахеи и бронхов / Н.С. Королева, А.Я. Самохин, Н.А. Жаворонков // Торакальная хирургия / Отв. ред. акад. М.И. Перельман: Тез. науч. конф. - М., 1993 - 56-61.

19. Transstemal closure of bronchopleural fistula after pneumonectomy /A. De la Riviere, J. Defauw, P. Knaepen et al. // The Annals Of Thoracic Surgery - 1997 - Vol. 64. - P. 954-957.

20. Postpneumonectomy empyema: the role of intrathorcic muscle tran-position / P.C. Pairolero, P.G. Arnold, V.F. Trastec et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1990. - Vol. 99 - P. 958-968.

21. Schneiter D., Cassina P., Korom S. Accelerated treatment for early and late postpneumonectomy empyema // Ann. Thorac. Surg. - 2001. - Vol. 72. - P. 1668-1672.

22. A simple solution for management of the postpneumonectomy empyema cavity / M. Kent, R. Korst, L. Gayle et al. // The Annals Of Thoracic Surgery - 2004 - Vol. 78. - P. 1107-1108.

23. Naidoo, R. Lung resection for multidrug-resistant tuberculosis / R. Naidoo, A. Reddi // Asian Cardiovascular and Thoracic. Ann. - 2005 -Vol. 13 - P. 172-174.

24. Исходы резекции легких и пульмонэктомии при распространенных формах туберкулеза / Т.М. Кариев, М.А. Ибрагимов, Ш.Т. Алиев, P.P. Атабеков // Грудная хирургия. - 1988. - № 3. - С. 45-48.

25. Бартусевичене А.С. Комплексное рентгенологическое исследование после резекции легких [Текст] : автореферат дис. ... д-ра мед. наук : 14.00.19 / А. С. Бартусевичене ; Вильнюсский ГУ им. В. Кап-сукаса. - Вильнюс, 1973. - 43 с.

26. Тевит Б.М. Пластика культи бронха твердой мозговой оболочкой при пневмонэктомии у больных раком легкого / Б.М. Тевит, А.А. Смородин, Е.П. Малюгина // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 1990. - № 5. - С. 51-53.

27. Bronchopleural fistula after stapled closure of bronchus / S.R Vester, L.P. Faber, C.F. Kittle et al. // Ann. Thorac. Surg. - 1991. - Vol. 52, № 6. - P. 1253-1257.

28. Asamura H., Naruke Т., Tsuchiya R. Bronchopleural fistulas associated with lung cancer operations. Univariate and multivariate analysis of risk factors, management, and outcome // J. Thorac. Cardiovasc. Surg, - 1992. - Vol. 104, № 5. - P. 1456-1464.

29. Weissberg D. Suture closure versus stapling of bronchial stump in 304 lung cancer operations / D. Weissberg, M. Kaufman // Scand. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. - 1992. - Vol.26(2). - P. 125-127

30. The pectoral muscle flaps in the treatment of bronchial stump fistula following pneumonectomy /G. Kalweit, P. Feindt, H. Huwer, I. Volkmer, E. Gams// Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 1994 - 8: 358.

31. Bronchogenic cancer in the elderly: operative risk and long-term prognosis / G. Massard, R. Moog, J.M. Wihlm, R. Kessler, A. Dabbagh, A. Lesage, N. Roeslin, G. Morand // Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1996. - 44(1): 40-5.

32. Asamura H. Management of the bronchial stump in pulmonary resections: a review of 533 consecutive recent bronchial closures / H. Asamura, H. Kondo, R. Tsuchiya // European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. - 2000. - Vol. 17 - P. 106-110.

33. Deschamps С., Bernard A., Nichols F.C. Empyema and bronchopleural fistula after pneumonectomy: factors affecting incidence // Ann. Thorac. Surg. - 2001. - Vol. 72. - P. 243-248.

34. Morbidity and mortality after 94 extrapleural pneumonecto-mies for empye ma / Y. Shiraishi, Y. Nakajima, A. Koyama et al. // The Annals Of Thoracic Surgery. - 2000. - Vol.70. - P. 1202-1206.

35. Analysis of risk factors in bronchopleural fistula after pulmonary resection for primary lung cancer / M. Sonobe, M. Nakagawa, M. Ichinose et al. // European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. - 2000. - Vol.18. - P. 519-523.

36. Mediastinal reinforcement after induction therapy and pneumonec-tomy: comparison of intercostal muscle versus diaphragm flaps / D. Lardinois, A. Horsch, T. Krueger et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. -2002. - Vol.21. - P. 74-78.

37. Вагнер Е.А., Ильчишин В.И. и др. Реторакотомии и повторные операции на легких. //Вестник хирургии. - 1992. - № 3. - С. 321-327.

38. Добровольский, СР. Дефекты диагностики как причина летальных исходов в торакальной хирургии / СР. Добровольский, М.И. Перельман // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 1995. - № 4. - С. 61-64.

39. Давыдов М.И. Современная стратегия онкохирургии / М.И. Давыдов // Вест. Рос. акад. мед. наук - 2001.

40. Гиллер, Б.М. Результаты удаления ранее резецированного легкого / Б.М. Гиллер, Д.Б. Гиллер // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 1996. - № 5. - С. 53-56.

41. Early surgical treatment of bronchopleural fistula afterpneumonec-tomy. / B. Zhang, C. Yu, Y. Liu et al. // Nan Fa ng Yi Ke Da Xue Xue Bao, May 1, 2010; 30(5): 1147-9.

42. Carinal sleeve resection for persistent bronchopleural fistula after completion right pneumonectomy. / V. Chan, F. Shamji, S. R. Sun-daresan // Ann Thorac Surg 2010;89:1266-1268.

43. Postpneumoectomy state / S.E. Kopec, S.R. Irwin, C.B. Umali-Torres et al. // Chest. - 1998. - Vol. 92, № 6. - P. 238-252.

44. Analysis of factors for development fistula agter pneumonecto-my fir lung cancer / S. Haraguchi, K. Koizumi, M. Gomibushi et al // Nippon Kyoby GekaGakkaiZasshi. - 1996. - Vol. 44, № 10. - P. 1835-1839.

45. Factors affecting postoperative morbidity and mortality in destroyed lung / S. Halezeroglu, M. Keles, A. Uysal et al. // The Annals Of Thoracic Surgery - 1997. - Vol. 64 - P. 1635-1638.

46. Al-Kattan, K. Bronchopleural fistula after pneumonectomy for lung cancer / K. Al-Kattan, L. Cattelani, P. Goldstraw // Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 1994. - Vol. 9. - P. 479-482.

47. Postpneumoectomy state / S.E. Kopec, S.R. Irwin, C.B. Umali-Torres et al. // Chest. - 1998. - Vol. 92, № 6. - P. 238-252.

48. Postpneumonectomy bronchopleural fistula after sutured bronchial closure: incidence, risk faktorrs and management / C.D. Wright, J.C. Wain, D.J. Mathisen, H.C. Grillo // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1996. - Vol.l 12, № 5. - P. 1367-1371.

49. Sabanathan, S. Management of postpneumonectomy bronchopleural fistula: a review / S.Sabanathan, J. Richardson // J. Thorac. Cardio- vasc. Surg. - 1994. - Vol. 35 - P. 449-457.



Наши партнеры



Copyright © 2015 | Все права защищены
WELCOME | ПОДДЕРЖКА