Онкология К ВОПРОСУ ДИАГНОСТИКИ БОЛЬНЫХ С МЕТАСТАЗАМИ В БЕЗ ВЫЯВЛЕННОГО ПЕРВИЧНОГО ОЧАГА
rus
ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

Научно-практический журнал для практикующих врачей и научных работников

Поиск

К ВОПРОСУ ДИАГНОСТИКИ БОЛЬНЫХ С МЕТАСТАЗАМИ В БЕЗ ВЫЯВЛЕННОГО ПЕРВИЧНОГО ОЧАГА

© С.В. Зинченко, Р.Ш. Хасанов, М.В. Бурмистров, Р.Г. Хамидуллин, В.А. Чернышев, А.Н. Рудык, М.А. Бусыгин, 2012
УДК 616-033.2-07

ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ», Казань, Россия ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Минздрава РФ, Казань, Россия Приволжский филиал РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН, Казань, Россия

 

 

Реферат. Проблема пациентов с метастазами злокачественных опухолей без выявленного первичного очага — это отсутствие первичной опухоли, что не позволяет назначить адекватную терапию. Диагностика у данной категории пациентов направлена на поиск первичного очага и на оценку распространенности метастатического поражения. Прорыв в поиске первичного очага, на наш взгляд, возможен с внедрением в клиническую практику математического моделирования, позволяющего с высокой долей вероятности предположить локализацию первичной опухоли. В исследование был включен 581 пациент с метастазами злокачественных опухолей без выявленного первичного очага, наблюдавшийся с 1996 по 2008 г. в Республиканском клиническом онкологическом диспансере МЗ РТ (Казань). При жизни первичный очаг был выявлен у 181 пациента (31,1%) на сроках от 2 до 38 мес [в среднем (6,11±0,67) мес]. На примере наиболее многочисленной группы пациентов (69 человек), у которых впоследствии был выявлен первичный очаг в легком (результативный признак), продемонстрирована методика математического анализа связей с имеющимися при первичном обращении факторными признаками (пол, возраст, распространенность, морфология и локализация метастазов). 

Ключевые слова: метастазы без выявленного первичного очага, х2-корреляция, математическая модель.

 

 

Проблема диагностики и лечения больных с метастазами злокачественных опухолей без выявленного первичного очага (МЗОБПО), на долю которых приходится около 3—15% [1, 2, 4] больных с впервые зарегистрированным диагнозом злокачественного новообразования, является весьма актуальной и нерешенной на сегодняшний день. Несмотря на то что показатели заболеваемости данной категории пациентов входят в первую десятку самых распространенных злокачественных образований [2, 3], отношение к ним большинства онкологов остается неоднозначным.

Внедрение в клиническую практику компьютерной, магнитно-резонансной и позитронной эмиссионной томографии [5], методов иммунодиагностики [6, 7] значительно улучшили показатели обнаружения первичной опухоли, но проблема остается нерешенной [8, 9].

Не менее важным остается вопрос об экономической эффективности диагностики и лечения больных с МЗОБПО. Не секрет, что затраты на обследование и возможное дальнейшее лечение этих пациентов остаются наиболее высокими, однако их назначение и выполнение, зачастую, является необоснованным или даже ненужным [10].

 

 

Материал и методы

 

Проведен ретроспективный анализ историй болезни и амбулаторных карт 581 больного с МЗОБПО, обследовавшегося и получавшего лечение в Республиканском клиническом онкологическом диспансере МЗ РТ с 1996 по 2008 г. Из них 324 (55,7 %) мужчин и 257 (44,3 %) женщин. Все пациенты были в возрасте от 17 до 83 лет. Средний возраст пациентов составил (55,78±0,97) года. При жизни первичный очаг был выявлен у 181 пациента (31,1%) на сроках от 2 до 38 мес [в среднем (6,11 ±0,67) мес]. Локализация выявленных первичных опухолей указана в табл. 1.

Еще у 4 пациентов на основании гистологического и иммуногистохимического исследований метастазов был диагностирован рак легкого (бронхиоло-альвеолярный рак легкого — 2 человека, крупноклеточный рак легкого — 1 пациент, мелкоклеточный рак легкого — 1 пациент), но за период наблюдения клинически себя не проявившие. Таким образом, у 69 пациентов был идентифицирован первичный очаг в легком.

Корреляционный анализ с целью определения взаимосвязи между учетными признаками и выявлением первичной опухоли был проведен у всех пациентов при условии обнаружения 5 и более первичных очагов одной и той же локализации. В результате проведенного анализа отобраны признаки, связанные с проявлением первичного очага. Эти так называемые факторные признаки были следующими: пол, возраст, морфология метастаза, локализация метастазов, распространенность метастатического поражения. Другие учетные признаки (длительность заболевания, общее состояние здоровья, профессия, характер лечения) не были связаны с проявлением первичного очага указанных локализаций.

На примере самой многочисленной категории пациентов с выявленным первичным очагом в легком представлены результаты математического моделирования. Единственным результативным признаком был выявленный первичный очаг в легком. После группировки и классификации учетных признаков (результативный, факторный) данные были сведены в таблицы, позволившие установить взаимосвязь между двумя и более переменными с использованием алгоритма таблиц сопряженности [11]. Связь между признаками вычисляли с помощью коэффициента корреляции (Пирсона). В связи с громоздкостью расчетов мы использовали для решения уравнений компьютерную программу Excel и Statistika 6.0. Сила связи оценивалась по величине коэффициента корреляции [в нашем случае коэффициент Крамера (КК)]. Связь слабая при значении КК от 0 до 0,29; средняя — от 0,3 до 0,69; сильная — 0,7 до 1. При положительных значениях КК — связь прямая, при отрицательных — обратная. Различия считались достоверными при р<0,05.

 

 

Результаты и их обсуждение

 

Проведя все указанные расчеты, мы получили следующие данные (табл. 2).

Для удобства расчетов в представленной математической модели был применен коэффициент детерминации (R2) , который вычисляется путем возведения в квадрат коэффициента корреляции R (в нашем исследовании — коэффициент Крамера). Эта величина обозначает долевой вклад изучаемого факторного признака в вариабельность результативного и выражается в процентах. Так, если КК=0,3, то R2=0,09 и, следовательно, данный факторный признак обусловливает 9% вариабельности результативного признака [11] (табл. 3).

Анализируя данные, представленные в табл. 2 и 3, можно предположить у мужчин преимущественно в возрасте до 50 лет наличие метастазов в лимфатические узлы средостения и шеи, с плевритом и метастазами в легкие нейроэндокринной опухоли, плоскоклеточного рака или с подозрением на бронхиолоальвеолярный рак, с высокой долей вероятности первичного очага в легком. Таким образом, при наличии всех или части указанных факторных признаков диагностику следует направить именно на поиск первичного очага в легком. При неэффективности поиска лечение следует проводить как при раке легкого соответствующего морфологического подтипа и распространенности.

Для оценки эффективности предлагаемой математической модели в рамках настоящей научной работы с января 2009 по февраль 2010 г. была сформирована опытная группа пациентов с МЗОБПО, которым на амбулаторном этапе был проведен анализ локализации вероятного первичного очага. Всего пациентов было 38, мужчин — 22, женщин — 16, средний возраст пациентов составил (55±2,3) года.

После клинического и инструментального обследования пациентов была применена математическая модель для идентификации первичной опухоли. Согласно предложенной модели с учетом имеющихся факторных признаков с высокой степенью вероятности удалось предположить локализацию первичной опухоли у 32 (84,2%) пациентов. У 6 (15,8%) пациентов предположить вероятный первичный очаг по имеющимся таблицам сопряженности не представлялось возможным.

За период наблюдения первичный очаг реализовался у 18 (47,4%) пациентов, 12 (31,6%) пациентов находятся под наблюдением, 8 (21%) больных умерли на сроках 2—8 мес от прогрессирования заболевания без проявления первичной опухоли. У 16 (42,1%) пациентов выявленный первичный очаг совпал с предположенной ранее локализацией. Исходя из представленных данных, можно заключить, что предлагаемая математическая модель позволила с точностью до 88,9% предположить вероятную локализацию первичного очага (из числа пациентов, которым она была применена), подтвержденную его последующей идентификацией.

 

 

Выводы

 

Математическое моделирование в поиске первичной опухоли позволяет достаточно точно (88,9%) предположить локализацию первичной опухоли, что значительно удешевляет диагностику и оптимизирует лечение у данной категории пациентов.

 

 

Литература

 

1. Комаров и.Г. Метастазы злокачественных опухолей без выявленного первичного очага / И.Г. Комаров, Д.В. Ко-мов. — М.: Триада-Х, 2002. — 136 с.

2. Pavlidis, N. Diagnostic and therapeutic management of cancer of an unknown primary / N. Pavlidis, E. Briasoulis, J. Hainsworth, F.A. Greco // European Journal Cancer. — 2003. — Vol. 39, № 14. — P.1990—2005.

3. Аксель, Е.М. Злокачественные новообразования желудочно-кишечного тракта: основные статистические показатели и тенденции / Е.М. Аксель // Современная онкология: опухоли желудочно-кишечного тракта. — 2001. — Т. 3, № 4. — С.42—43.

4. Van de Wouw, A.J. The unknown biology of the unknown primary tumour: a literature review / A.J. van de Wouw, R.L. Jansen, E.J. Speel, H.F. Hillen // Annals of Oncology. — 2003. — Vol. 14, № 2. — P.191—196.

5. Mantaka, P. PET with 2-[F-18]-fluoro-2-deoxy-D-glucose (FDG) in patients with cancer of unknown primary (CUP): influence on patients diagnostic and therapeutic management / P. Mantaka, R.P. Baum, A. Hertel [et al.] // Cancer Biother Radiopharm. — 2003. — Vol. 18, № 1. — P.47—58.

6. Kaufmann, O. Value of p63 and cytokeratin 5/6 as immunohistochemical markers for the differential diagnosis of poorly differentiated and undifferentiated carcinomas / O. Kaufmann, E. Fietze, J. Mengs, M. Dietel // Am. J. Clin. Pathol. — 2001. — Vol. 116, № 6. — P.823—830.

7. Giard, R.W. Metastasis of an unknown primary tumor, management attuned to histopathology / R.W. Giard // Ned. Tijdschr. Geneeskd. — 2002. — Vol. 146, № 36. — Р.1681—1685.

8. Bugat, R. Standards, options and recommendations for the management of patient with carcinoma of unknown primary site / R. Bugat, A. Bataillard, T. Lesimple [et al.] // Bull. Cancer. — 2002. — Vol. 89, № 10. — Р.869—875.

9. Pavlidis, N. Cancer of unknown primary: biological and clinical characteristics / N. Pavlidis // Annals of oncology. — 2003. — Vol. 14, № 3. — P.11 — 18.

10. Greco, F.A. Carcinoma of unknown primary site / F.A. Greco, H.A. Burris, J.B. Erland // Cancer. — 2000. — Vol. 89, № 15. — Р.2655—2660.

11. Вахитов, Ш.М. Анализ связей в социально-гигиенических исследованиях с использованием таблиц сопряженности / Ш.М. Вахитов. — Л., 1990. — 30 с.



Наши партнеры



Copyright © 2015 | Все права защищены
WELCOME | ПОДДЕРЖКА