Онкология ПРИНЦИПЫ СКРИНИНГА РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
rus
ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

Научно-практический журнал для практикующих врачей и научных работников

Поиск

ПРИНЦИПЫ СКРИНИНГА РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

© Р.Ш. Хасанов, И.А. Гилязутдинов, С.В. Панченко, И.Б. Чигирёва,
М.Г. Гордиев, К.Т. Шакиров, 2012
УДК 616.65-006.6

 Р.Ш. Хасанов1,2,4, И.А. Гилязутдинов2,4, С.В. панченко3, И.Б. Чигирёва3, М.Г. Гордиев2,
К.Т. Шакиров2

 

1 Приволжский филиал РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, Казань, Россия
2 ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ», Казань, Россия
3 Областной клинический онкологический диспансер, Ульяновск, Россия
4 ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Минздрава РФ, Казань, Россия

 

 

Реферат. Рак предстательной железы — одно из самых распространенных злокачественных новообразований у мужчин во всем мире. Статья представляет собой обзор современных методов скрининга рака предстательной железы. Это определение простатспецифического антигена (ПСА) в сыворотке крови, пальцевое ректальное исследование (ПРИ). Показана чувствительность и специфичность каждого метода.

Ключевые слова: рак предстательной железы, скрининг, простатспецифический антиген, пальцевое ректальное исследование.

 

 

Рак предстательной железы (РПЖ) является второй наиболее часто диагностируемой злокачественной опухолью и шестой по значимости причиной смерти от онкопатологии у мужчин в мире, что составило в 2008 г. 14% от всех новых случаев рака и 6% от всех случаев смерти от рака у мужчин [1]. Удельный вес РПЖ в структуре онкологической заболеваемости мужского населения России увеличился с 1,5% в 1998 г. до 5,17% в 2010 г. и занял 4-е место после злокачественных новообразований органов дыхания, желудка, кожи [2, 3]. РПЖ занимает 3-е место (6,2%) в структуре смертности мужского населения России после рака легкого и желудка [2].

В последнее десятилетие наметилась тенденция к увеличению частоты распространения рака предстательной железы у мужчин сравнительно молодого и работоспособного возраста [4, 5], что, в свою очередь, приводит к росту смертности в этой группе населения.

Учитывая вышесказанное, актуальность диагностики ранних локализованных форм РПЖ не вызывает сомнений. Часто выявляемые случаи бессимптомного течения РПЖ, особенно на ранних стадиях, требуют поиска скрининговых подходов к методам его раннего выявления.

Скрининг рака простаты имеет кардинальные отличия от скрининга злокачественных заболеваний других локализаций, так как в ходе его диагностируются и другие заболевания предстательной железы (доброкачественная гиперплазия предстательной железы, простатит), что позволяет проводить правильную и своевременную терапию.

Скрининг РПЖ проводят на основании определения уровня простатспецифического антигена (ПСА) в сыворотке и пальцевого ректального исследования (ПРИ).

 

Определение содержания ПСА

Диагностика РПЖ кардинально улучшилась с введением анализа сыворотки крови на уровень ПСА [6].

 

Основные формы ПСА в сыворотке крови, обнаруженные на основе иммунологического анализа, следующие:

• с вободные формы ПСА — 5—55% от общего ПСА;

• комплексные (связанные) формы:

 

- ПСА-а1-антихимотрипсин (ПСА-АХТ) — 60—95% от общего ПСА;

- ПСА-а1-макроглобулин (ПСА-МГ) — 1—2% от общего ПСА.

Уровень ПСА является непрерывным параметром, т.е. чем выше его значение, тем больше вероятность наличия РПЖ (таблица). Недавнее исследование по профилактике РПЖ, проведенное в США, подтвердило данные о том, что у многих мужчин РПЖ может присутствовать несмотря на низкий уровень ПСА в сыворотке крови [7].

До настоящего момента не получено данных, на основании которых можно было бы определить оптимальное пороговое значение ПСА для выявления непальпируемого, но клинически значимого РПЖ.

Широкое распространение исследования на ПСА привело к повышению количества выполняемых биопсий предстательной железы в США до миллиона в год. Однако уровень ПСА в сыворотке не является специфичным для рака простаты. Таким образом, из примерно 4 мужчин с повышенным уровнем ПСА, подвергающихся биопсии простаты, только у одного действительно будет выявлено заболевание. Более того, у некоторых мужчин при наличии злокачественного процесса в предстательной железе уровень ПСА остается в пределах нормальных цифр, и таким образом рак остается невыявленным. Было предложено использовать некоторые модификации значения ПСА в сыворотке, которые могут повысить специфичность этого показателя для ранней диагностики РПЖ, а именно: возрастные нормы, плотность ПСА, плотность ПСА переходной зоны, скорость ПСА, время удвоения ПСА и его молекулярные формы.

Развитие молекулярной диагностики предоставило перспективы для специфического тестирования рака простаты. Это генетическое исследование мочи на ПСА-3 — ген, кодирующий участок мРНК, расположенный в 9-й хромосоме, гиперэкспрессирован в клетках рака простаты по сравнению со всеми остальными клетками. Согласно международным исследованиям, при сравнении сывороточных уровней ПСА и уровня РСА3 в моче ПСА-3 оказался более специфичным для рака простаты.

Начальные исследования свидетельствуют, что этот новый маркер обладает гораздо большей специфичностью, чем тест на ПСА. В отличие от сывороточных маркеров, ПСА-3 (простатспецифическая некодирующая мРНК) измеряется в осадке мочи, полученной после массажа предстательной железы. Преимуществом ПСА-3 является его несколько более высокая чувствительность и специфичность по сравнению с ПСА. ПСА-3 отражает небольшие, но значимые увеличения показателя при положительном результате биопсии [8], однако не зависит от объема предстательной железы или наличия простатита [9]. Информация о том, связан ли уровень ПСА-3 с агрессивностью опухоли, противоречива. Хотя этот показатель потенциально имеет прогностическую ценность для выявления РПЖ у мужчин с повышенным уровнем ПСА, у которых первичная биопсия тем не менее показала отрицательный результат, метод определения ПСА-3 остается экспериментальным.

 

Среди новых биомаркеров РПЖ можно выделить следующие:

1. Простатический специфический мембранный антиген (PSMA) увеличивается при метастатическом раке, особенно при резистентности к гормонам. Считается, что PSMA в большей степени, чем ПСА, характеризует скрытое клиническое прогрессирование (Milowsky, 2004).

2. Хромогранин А — потенциальный опухолевый маркер, выделяется секреторными гранулами ней-роэндокринных клеток. Выделение этого маркера предсказывает плохой прогноз (Tricoli, 2004).

3. При раннем раке экспрессируется глютатион S-трансфераза Pl (GSTPl). Этот маркер может обнаруживаться в крови и моче и позволяет дифференцировать рак простаты от простатической интраэпите-лиальной неоплазии (PIN) (Nacayama, 2004).

4. Антиген простатических стволовых клеток (PSСA) выявляется при метастатическом РПЖ, инвазии семенных пузырьков и капсулы простаты, используется как мишень для моноклональных антител (Han, 2004).

В ближайшем будущем несколько молекулярных диагностических анализов, возможно, будут использоваться не только в лабораториях, но и в клинической практике, например, для обнаружения гибридных генов TMPRSS2-erg, специфических для РПЖ, в осадке мочи после массажа предстательной железы (Shappell S.B., 2008; Tomlinns S.A. et al., 2009). На данном этапе ни один из перечисленных биомаркеров не используется в клинической практике в качестве основания для назначения пациентам проведения биопсии предстательной железы с целью исключения РПЖ.

 

 

Пальцевое ректальное исследование (ПРИ)

 

В диагностике заболеваний предстательной железы особое внимание уделяется ПРИ. В ситуациях, когда уровень простатспецифического антигена остается в пределах нормы, этот метод позволяет выявить рак предстательной железы и предположить стадию заболевания [10]. Большинство новообразований предстательной железы локализуются в периферической зоне предстательной железы и могут быть выявлены при ПРИ, если их объем достигает 0,2 мл и более.

Пальцевое исследование прямой кишки — самый простой, дешевый и безопасный метод обследования в диагностике заболеваний предстательной железы, в том числе и рака. Более того, ПРИ остается обязательным методом не только для диагностики, но и для дифференциальной диагностики ряда заболеваний простаты, в том числе доброкачественной гиперплазии простаты, ее острых и хронических инфекционно-воспалительных заболеваний. В среднем только у одной трети пациентов с наличием пальпируемых участков, подозрительных на рак предстательной железы, впоследствии морфологически верифицируют злокачественную опухоль простаты [10].

К недостаткам метода относится и частая невозможность оценки стадии рака предстательной железы, поскольку небольшие опухоли, расположенные в передних отделах железы, как правило, не пальпируются. И не всегда размеры простаты, определяемые при пальцевом ректальном исследовании, соответствуют истинным размерам доброкачественной гиперплазии простаты [11].

Выявление подозрительных уплотнений с помощью ПРИ является абсолютным показанием для проведения биопсии предстательной железы. Примерно у 18% всех больных РПЖ выявляется только по подозрительным участкам при ПРИ независимо от уровня ПСА [12]. Выявление подозрительных участков при ПРИ у больных с уровнем ПСА<2 нг/мл имеет положительную прогностическую ценность в 5—30% [13]. Однако, по данным Б.П. Матвеева и соавт. (1999), используя только ПРИ, можно выявить РПЖ в 5,6% [5].

Скрининг рака предстательной железы является противоречивым вопросом современной медицины в общем и в урологической практике в частности [14]. Достоинства введения национальных программ скрининга рака простаты в Европе в настоящее время находятся в центре обсуждения. Пока подход к скринингу рака предстательной железы в разных западных странах отличается. В США отношение к скринингу рака предстательной железы наиболее благоприятное. Американское сообщество по изучению рака рекомендует выполнение скрининга рака предстательной железы для всех мужчин в возрасте старше 50 лет. Между тем все мужчины должны быть ориентированы в вопросах, связанных с возможными последствиями ранней диагностики и лечения рака предстательной железы, и поэтому принятие решения об участии в скрининге является совместным с врачом.

Неоспоримые доказательства того, что скрининг по уровню ПСА снижает смертность от РПЖ, до сих пор не представлены [15].

В 2009 г. были опубликованы долгожданные результаты 2 проспективных рандомизированных исследований. В ходе скринингового исследования рака предстательной железы, легкого, яичков и колоректального рака (Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian — PLCO) 76 693 пациента в 10 исследовательских центрах США были рандомизированы в группу прохождения ежегодного ПСА-скрининга и ПРИ или в группу обычного лечения (контрольную). По результатам 7-летнего последующего наблюдения показатель заболеваемости РПЖ на 10 тыс. человеко-лет составил 116 (2820 случаев рака) в скрининговой группе и 95 (2322 случая рака) — в контрольной группе (соотношение рисков 1,22) [16]. Показатель смертности на 10 тыс. человеко-лет составил 2 (50 летальных исходов) в скрининговой группе и 1,7 (44 летальных исхода) — в контрольной группе (соотношение рисков 1,13). Данные после 10 лет наблюдения были обработаны на 67% и коррелировали с этими общими результатами. Исследовательская группа проекта PLCO пришла к выводу, что смертность от РПЖ очень низка и лишь незначительно различается между двумя группами.

Европейское рандомизированное исследование РПЖ (European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer — ERSPC) включало 162 243 мужчин из 7 стран в возрасте от 55 до 69 лет. Мужчин рандо-мизированно распределяли в группу для прохождения ПСА-скрининга (в среднем 1 раз в 4 года) или в контрольную группу, не подвергавшуюся скринингу. При 9-летней медиане наблюдения кумулятивная заболеваемость РПЖ составила 8,0% в экспериментальной группе и 4,8% — в контрольной группе [17]. Соотношение уровней смертности от РПЖ в экспериментальной группе по сравнению с контрольной составило 0,8. Разность абсолютных рисков составила 0,71 летальных исходов на 1 тыс. мужчин. Это означает, что для предотвращения 1 смерти от РПЖ необходимо провести скрининг 1410 пациентов и лечение 48 дополнительных случаев РПЖ. Исследователи ERSPC пришли к выводу, что ПСА-скрининг снизил уровень смертности на 20%, но был связан с высоким риском гипердиагностики.

Оба исследования привлекли большое внимание и вызвали дискуссии. В исследовании PLCO уровень доказательности в экспериментальной группе составил 85% для ПСА и 86% для ПРИ. Однако показатель заболеваемости РПЖ в экспериментальной группе достиг 40% за первый год и вырос до 52% на шестой год для ПСА, а в подгруппе ПРИ варьировал от 41 до 46%. Более того, достоверность результатов при проведении биопсии была лишь 40—52%, тогда как в исследовании ERSPC — 86%. Таким образом, исследование PLCO, вероятно, так и не сможет ответить на вопрос о том, влияет ли ПСА-скрининг на смертность от РПЖ.

В исследовании ERSPC эффективность применения скрининга можно будет по-настоящему оценить через 10—15 лет последующего наблюдения. Основываясь на результатах этих 2 крупных рандомизированых исследований, подавляющее большинство урологических сообществ пришли к заключению, что в настоящее время широкое использование массового ПСА-скрининга нецелесообразно. Вместо этого следует использовать раннюю диагностику (внеплановое обследование) в сочетании с информированием мужского населения.

Предлагается проводить исходное определение уровня ПСА в возрасте 40 лет, на основе которого можно установить частоту обследований [18]. Для мужчин с начальным уровнем ПСА <1 нг/мл представляется достаточным 8-летний интервал между обследованиями [19]. Мужчинам старше 75 лет с исходным уровнем ПСА <3 нг/мл нет необходимости проходить дальнейшее ПСА-тестирование, поскольку риск смерти от РПЖ у этой группы очень низкий [19].

Отсутствие в Российской Федерации государственной программы скрининга РПЖ ставит перед каждым регионом задачу самостоятельного решения данной проблемы. Опыт прошлых лет показывает, что мероприятия по ранней диагностике эффективны, если они проводятся в условиях диспансеризации. Комплексное обследование пациентов диспансерной группы с применением ПСА, ПРИ, ТРУЗИ и других методов дает основную надежду на раннее выявление РПЖ. Основой диспансеризации является формирование групп повышенного онкологического риска, активное обследование пациентов данных групп с целью раннего выявления РПЖ, что является непременным условием улучшения результатов лечения и снижения смертности от данной патологии.

 

 

Литература

 

1. Ahmedin,J. Global Cancer Statistics / J. Ahmedin, B. Freddie, M.C. Melissa [et al.] // Cancer J. Clin. — 2011. — Vol. 61. — P.69—90.

2. Аксель, Е.М. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2008 г. / Е.М. Аксель // Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. — 2010. — Т. 21.

3. Злокачественные новообразования в России в 2010 году (заболеваемость и смертность) / под ред. В.И. Чиссова, B. В. Старинского, Г.В. Петровой. — М.: ФГУ «МНИОИ им. П.А. Герцена Росмедтехнологий». — 2011. — 256 с.

4. Асаад, О. Урологические осложнения рака предстательной железы / О. Асаад, В.В. Мешков // Международный медицинский журнал. — 2002. — № 4 — С.23.

5. Матвеев, Б.П. Эпидемиология рака предстательной железы / Б.П. Матвеев // Клиническая онкоурология: руководство для врачей. — М.: Медицина, 2003. — C. 435—440.

6. Stamey, T.A. Prostate-specific antigen as a serum marker for adenocarcinoma of the prostate / T.A. Stamey, N. Yang, A.R. Hay [et al.] // New Engl. J. Med. — 1987. — Vol. 317. — P.9—16.

7. Thompson, I.M. Prevalence of prostate cancer among men with a prostate-specific antigen level < or=4.0 ng per milliliter / I.M. Thompson, D.K. Pauler, P.J. Goodman [et al.] // New Engl. J. Med. — 2004. — Vol. 350. — P.39—46.

8. Deras, I.L. PCA3: a molecular urine assay for predicting prostate biopsy outcome. / I.L.Deras, S.M. Aubin, A. Blase [et al.] // J. Urol. — 2008. — Vol. 79. — P.1587—1592.

9. Hessels, D. DD3 (PCA3)-based molecular urine analysis for the diagnosis of prostate cancer / D. Hessels, J.M. Klein Gunnewiek, I. van Oort [et al.] // Eur. Urol. — 2003. — Vol. 44. — P.8—15.

10. пушкарь, Д.Ю. Алгоритм ранней диагностики рака предстательной железы / Д.Ю. Пушкарь, А.В. Бормотин, А.В. Говоров // Российский медицинский журнал. — 2003. — Т. 11, № 8.

11. Лоран, О.Б. Простатспецифический антиген и морфологическая характеристика рака предстательной железы / О.Б. Лоран, Д.Ю. Пушкарь, Г.А. Франк. — М.: МЕДпресс-информ, 1999. — 144 с.

12. Richie, J.P. Effect of patient age on early detection of prostate cancer with serum prostate-specific antigen and digital rectal examination / J.P. Richie, W.J. Catalona, F.R. Ahmann [et al.] // Urology. — 1993. — Vol. 42. — P.365—374.

13. Carvalhal, G.F. Digital rectal examination for detecting prostate cancer at prostate-specific antigen levels of 4 ng/ ml or less / G.F. Carvalhal, D.S. Smith, D.E. Mager [et al.] // J. Urol. — 1999. — Vol. 61. — P.835—839.

14. Stamey, T.A. The prostate specific antigen era in the United States is over for prostate cancer: what happened in the last 20 years? / T.A. Stamey, M. Caldwell, J.E. McNeal [et al.] // J. Urol. — 2004. — Vol. 172. — P.1297—1301.

15. Ilic, D. Screening for prostate cancer: a Cochrane systematic review. / D. Ilic, D. O’Connor, S. Green [et al.] // Cancer Cuses Control. — 2007. — Vol. 18(3) — P.279—285.

16. Andriole, G.L. Mortality results from a randomized prostate-cancer screening trial. / G.L. Andriole, E.D. Crawford, R.L. Grubb 3rd // N. Engl. J. Med. — 2009. — Vol. 360. — P.1310—1319.

17. Schroder, F.H. Screening and prostate-cancer mortality in a randomized European study / F.H. Schroder, J. Hugosson // N. Engl. J. Med. — 2009. — Vol. 360. — P.1320— 1328.

18. Borgermann, C. Problems, objective, and substance of early detection of prostate cancer / C. Borgermann, H. Loertzer, P. Hammerer // Urology. — 2010. — Vol. 49. — P.181—189.

19. Roobol, M.J. Is additional testing necessary in men with prostate-specific antigen levels of 1.0 ng/mL or less in a population-based screening setting? / M.J. Roobol, D.W. Roobol, F.H. Schroder // Urology. — 2005. — Vol. 65. — P.343—346.



Наши партнеры



Copyright © 2015 | Все права защищены
WELCOME | ПОДДЕРЖКА