Онкология ОПТИМИЗАЦИЯ МЕТОДОВ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛЮСТЕЙ
rus
ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

Научно-практический журнал для практикующих врачей и научных работников

Поиск

ОПТИМИЗАЦИЯ МЕТОДОВ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛЮСТЕЙ

© И.И. Камалов, А.Т. Фатхутдинова, И.С. Габдулганиева, 2012
УДК 616.716-006.6-073.75

ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития РФ

 

 

Реферат. Проблема лучевой оценки распространенности злокачественных опухолей челюстей неизменно остается одной из наиболее актуальных для современной онкологии. Трудности в лечении больных со злокачественными опухолями челюстей связаны с недооценкой истинной распространенности опухолевого процесса. При этом анатомические особенности лицевого скелета и мягких тканей головы затрудняют обследование, что диктует использование комплекса современных методов лучевой диагностики для визуализации патологических процессов этой области (цифровая рентгенодиагностика, МРТ, современная модификация РКТ). В связи с этим цель исследования — определение возможности цифровой рентгенодиагностики и компьютерно-томографических методов диагностики опухолей челюстей, а также определение истинных границ распространенности опухолевого процесса. Представлены преимущества и недостатки использования современных методов лучевой диагностики в решении этой проблемы.

Ключевые слова: злокачественные опухоли челюстей, современные методы лучевой диагностики.

 

 

Проблема лучевой оценки распространенности злокачественных опухолей челюстей неизменно остается одной из наиболее актуальных для современной онкологии. Значительную долю больных составляют пациенты молодого возраста. Несмотря на прогресс в терапии опухолей челюстей, результаты лечения онкологических больных этой группы до сих пор далеки от желаемых. В большинстве случаев трудности в лечении больных со злокачественными опухолями челюстей связаны с недооценкой истинной распространенности опухолевого процесса. Злокачественные опухоли быстро распространяются на соседние структуры и к моменту распознавания, как правило, инфильтрируют несколько областей, поскольку анатомические образования данной области взаимосвязаны между собой. При этом анатомические особенности лицевого скелета и мягких тканей головы затрудняют обследование, что диктует использование комплекса современных методов лучевой диагностики для визуализации патологических процессов этой области. Знание истинных границ опухолевого процесса определяет возможность выполнения органосохраняющей операции и радикальность хирургического удаления опухолевой ткани, сохранившей жизнеспособность после химиолучевого лечения.

Перспективные методы топической диагностики опухолей челюстей — магнитно-резонансная томография и современные модификации рентгеновской компьютерной томографии — позволяют визуализировать анатомическую локализацию опухоли, ее морфологию и структуру, взаимоотношения с окружающими органами и тканями.

Цель исследования — определение возможностей рентгенологических и компьютерно-томографических методов в диагностике опухолей челюстей, а также определение истинных границ распространенности опухолевого процесса.

Задача исследования состояла в проведении оценки возможностей РКТ и МРТ как самостоятельных методов, а также в сочетании с традиционными рентгенологическими методами:

- в обнаружении новообразования;

- в оценке распространенности опухолевого процесса;

- в выявлении костной деструкции;

- в планировании и оценке эффективности проводимого лечения.

В основу работы положены результаты комплексного клинико-лучевого исследования 32 пациентов (12 мужчин и 20 женщин) с опухолями челюстей. Обследование пациентов включало клиническое исследование, традиционные рентгенологические методы исследования (краниография в носопод-бородочной, боковой и аксиальной проекциях, а также в прямой и косой проекциях нижней челюсти). Рентгеновская компьютерная томография и магнитно-резонансная томография производились по показаниям.

 

 

Традиционные рентгенологические методы исследования

 

Традиционное рентгенологическое исследование включало проведение краниографии в носо-подбородочной, носолобной, правой и левой боковой и аксиальной проекциях, а также рентгенограммы в прямой и косой проекциях нижней челюсти. Оценка рентгенограмм проводилась качественным методом: определяли локализацию, приблизительные размеры опухолей, их число, форму, контуры и структуру. снимки нижней челюсти в косых проекциях позволяли визуализировать ветвь и угол нижней челюсти, исключали наложение обеих половин нижней челюсти друг на друга, что способствовало лучшей визуализации новообразований этой области, оценке состояния прилежащей костной ткани и зубов. Снимки нижней челюсти в прямой проекции были менее информативны, так как тень челюсти наслаивалась на шейный отдел позвоночника, однако была возможность оценить симметричность обеих половин челюсти.

Рентгенограммы в носоподбородочной проекции характеризовали состояние верхней, внутренней и частично задненаружной стенок верхнечелюстной пазухи.

Рентгенограммы в носоподбородочной проекции с открытым ртом характеризовали состояние верхней, частично задненаружной стенок, а также дна верхнечелюстной пазухи.

Рентгенограммы в аксиальной проекции характеризовали состояние переднего, внутреннего и нижнего отделов наружной стенки и задней стенки верхнечелюстной пазухи.

Дифференциальная диагностика между доброкачественными и злокачественными заболеваниями, по данным рентгенографии, была возможна лишь в случаях, когда последние вызывали выраженное повреждение костных структур, что соответствовало далеко зашедшей стадии патологического процесса, основным рентгенологическим признаком злокачественных новообразований челюстей являлась деструкция костной ткани, косвенно указывающая на разрушение кости злокачественной опухолью.

Однако границы мягкотканого компонента опухоли из-за большого числа костных структур сложной конфигурации, изображения которых накладывались друг на друга, как правило, не выявлялись.

В результате изучения опухолей челюстей традиционными рентгенологическими методами были выявлены некоторые недостатки данного метода:

- из-за наложения теневых изображений костных структур исследование верхней челюсти в ряде случаев было затруднено;

- установить точные размеры опухоли не всегда представлялось возможным (только в случаях небольших размеров и отсутствия распространенности опухоли, а также в зависимости от положения опухоли и направления пучка рентгеновских лучей);

- при больших размерах опухоли трудно было ответить на вопрос о размерах деструкции костной ткани челюстей, состоянии стенок верхнечелюстных пазух при распространении в них опухоли;

- выявлялась только выраженная деструкция костной ткани;

- невозможность отличить опухолевую ткань в пределах верхнечелюстной пазухи от воспалительно измененной слизистой оболочки и жидкого содержимого.

В связи с имеющимися недостатками традиционных рентгенологических методов в диагностике опухолей челюстей возникла необходимость в более современных методах лучевой диагностики, таких как рентгеновская компьютерная томография и магнитно-резонансная томография.

 

 

Рентгеновская компьютерная томография

 

При оценке диагностической эффективности рентгеновской компьютерной томографии (РКТ) использовались следующие семиотические критерии:

- визуализация патологического образования;

- неоднородность патологического образования;

- деструкция костей;

- инвазия патологического образования в окружающие анатомические структуры.

Визуализация патологического образования. Как правило, мягкотканый компонент, являющийся отображением опухолевых масс, выявлялся у всех больных с опухолями околоносовых пазух и верхней челюсти.

Неоднородность патологического образования. Рентгеновская плотность опухолевых масс при ден-ситометрии находилась в очень широких пределах по шкале Хаунсфилда — от 12 до 72 ед. Н, что позволяло использовать этот критерий для дифференциальной диагностики с доброкачественными изменениями околоносовых пазух носа (гайморит, полип, киста, пристеночное утолщение слизистой и т.д.), так как их денситометрические показатели находились в тех же пределах.

Деструкция костей. Злокачественные опухоли к моменту распознавания, как правило, инфильтрировали несколько областей, что сопровождалось разрушением костных структур.

инвазия патологического образования в окружающие анатомические структуры. В связи с тем, что необходимым условием выбора плана лечения являлось точное определение степени распространенности процесса, проводилась оценка возможностей РКТ по выявлению инвазии опухоли в окружающие анатомические структуры. Диагностика деструкции костных тканей позволяла уверенно судить о распространенности процесса. Также РКТ позволяла определить объем удаляемых тканей, привлечь необходимых специалистов для выполнения этой сложной операции. Кроме того, используя возможности компьютерной томографии, получали информацию для построения трехмерных реконструкций зоны поражения с целью последующего планирования объема оперативного вмешательства. В связи с этим возросло значение РКТ как метода, позволяющего при динамическом наблюдении за развитием патологического процесса определить момент исчезновения опухолевого образования из зон, поражение которых ранее не позволяло провести радикальную операцию. В первую очередь это касалось крылонебной и подвисочной ямок.

Однако дифференциальная диагностика постлучевых изменений и продолженного роста опухоли при РКТ была практически невозможна. Это объяснялось тем, что их денситометрические показатели сходны между собой.

В дифференциальной диагностике послеоперационных изменений с рецидивом или продолженным ростом опухоли возможности РКТ были резко ограничены изменениями анатомии мягких тканей в послеоперационном периоде.

Однако не следует думать, что при использовании РКТ во всех случаях удавалось четко определить распространенность процесса. Так, большие затруднения вызывала дифференциальная диагностика опухолевых и воспалительных изменений околоносовых пазух при отсутствии деструкции их стенок. Это не только затрудняло диагностику непосредственно самой опухоли, но и не позволяло четко обозначить границы поражения.

Таким образом, анализируя и сопоставляя полученные данные удалось доказать достаточно высокую эффективность РКТ в диагностике опухолей челюстей.

Преимущества ркт:

- позволяет проводить топическую диагностику опухолей;

- определяет малейшую деструкцию костей;

- определяет деформацию пораженного анатомического отдела и смежных областей;

- позволяет проводить не только качественный, но и количественный (денситометрический) анализ, позволяющий судить о структуре опухолевой ткани;

- более точное определение размеров опухоли;

- возможность построения трехмерных реконструкций для более полной оценки размеров костной деструкции и планирования объема лечения;

- позволяет при динамическом наблюдении за развитием результатов лучевой терапии патологического процесса определить момент исчезновения опухолевого образования из зон, поражение которых ранее не позволяло провести радикальную операцию.

Несмотря на достаточно высокую эффективность рентгеновской компьютерной томографии, этот метод имел некоторые недостатки:

- невозможность дифференциальной диагностики постлучевых изменений и продолженного роста опухоли;

- невозможность дифференциальной диагностики послеоперационных изменений, рецидива новообразования или продолженного роста опухоли;

- затруднена дифференциальная диагностика опухолевых и воспалительных изменений в околоносовой пазухе при отсутствии деструкции стенок;

- лучевая нагрузка на пациента.

В этой связи возник вопрос об информативности магнитно-резонансной томографии в диагностике опухолей челюстей.

 

 

Магнитно-резонансная томография

 

Как было отмечено выше, возможности РКТ были ограничены при дифференциальной диагностике новообразования с доброкачественными изменениями слизистой полости носа (гайморит, киста, полип и т.д.), так как их денситометрические критерии находились в тех же пределах. В отличие от РКТ, при магнитно-резонансной томографии (МРТ) на Т2-взвешенных изображениях (ВИ) опухоль сопровождалась сигналом средней интенсивности, который четко дифференцировался от высокоинтенсивного сигнала, получаемого от воспаленной слизистой оболочки, жидкости и жировой ткани. Сигнал от опухолей при выполнении Т1-ВИ во всех случаях становился гетерогенным и четко дифференцировался от высокоинтенсивного сигнала, получаемого от воспаленной слизистой. В целом границы опухолевого поражения были визуализированы более четко при выполнении МРТ с внутривенным контрастным усилением на Т1-ВИ, в то время как дополнительных данных по сравнению с Т2-ВИ получено не было. Следовательно, внутривенное контрастное усиление хелатами гадолиния позволяло получать дополнительную диагностическую информацию о распространенности патологического процесса.

Таким образом, при МРТ на Т1-ВИ с контрастным усилением на основании гетерогенного сигнала от ткани опухоли удавалось более четко дифференцировать опухолевую ткань от ретрообструктивного воспаления слизистой оболочки, мышечной и жировой ткани.

Возможности КТ и МРТ как методов, позволяющих при динамическом наблюдении за развитием патологического процесса определить момент исчезновения опухолевого образования из зон, поражение которых ранее не позволяло провести радикальную операцию, примерно равны.

В дифференциальной диагностике послеоперационных изменений с рецидивом или продолженным ростом опухоли следует целиком опираться на данные МРТ, так как возможности РКТ при этом резко ограничены изменениями анатомии мягких тканей в послеоперационном периоде.

 

Преимущества МРТ:

- значительная разница интенсивности сигнала от неизмененной и опухолевой ткани позволяет с большой точностью устанавливать истинные границы опухоли;

- с помощью МРТ удается отличить опухолевую ткань в пределах верхнечелюстной пазухи от воспалительно измененной слизистой оболочки;

- нет лучевой нагрузки на пациента;

- возможность дифференциальной диагностики послеоперационных изменений и рецидива или продолженного роста опухоли.

Анализ клинико-рентгенологических и компьютерно-томографических методов позволил нам прийти к следующим выводам:

- при недостаточной информации клинико-рентгенологического метода обследования больных с опухолями челюстей целесообразно использовать РКТ и МРТ в качестве уточняющих методов;

- диагностические возможности РКТ позволили объективно выявить распространенность патологического процесса, деструктивные костные изменения;

- МРТ позволила более точно выявить истинные границы распространенности опухолевого процесса на основании разницы сигнала от новообразования и доброкачественных процессов слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи;

- диагностические возможности РКТ и МРТ при планировании оперативного лечения соизмеримы, однако в дифференциальной диагностике послеоперационных изменений от рецидива необходимо МРТ-обследование.

 

 

Литература

 

1. Араблинский, А.В. Визуализация опухолей слизистой оболочки полости носа, придаточных пазух и верхней челюсти при помощи компьютерного томографа / А.В. Араблинский, А.М. Сдвижков, А.Н. Гетман [и др.] // Медицинская визуализация. — 2001. — № 4. — С.50—56.

2. Араблинский, А.В. Компьютерная и магнитно-резонансная томография в диагностике и оценке местной распространенности опухолей полости носа, придаточных пазух и верхней челюсти / А.В. Араблинский, А.М. Сдвиж-ков, А.Н. Гетман [и др.] // Медицинская визуализация. — 2002. — № 3. — С.74—83.

3. Габуния, р.и. Компьютерная томография в клинической онкологии / Р.И. Габуния, Е.К. Колесникова. — М.: Медицина, 1995. — С.31—38.

4. лесняк, В.Н. Магнитно-резонансная и компьютерная томография в диагностике злокачественных опухолей верхней челюсти и смежных областей: автореф. дис. ... канд. мед. наук / В.Н. Лесняк. — М., 1993.

5. Харченко, В.п. Новые направления в лучевой диагностике распространенных злокачественных опухолей верхней челюсти, слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух / В.П. Харченко, Е.С. Коробкина, А.У. Минкин // Вопросы онкологии. — 1999. — Т. 45, № 1. — С.53—58.

 



Наши партнеры



Copyright © 2015 | Все права защищены
WELCOME | ПОДДЕРЖКА