А.В. Ларюков, Р.С. Куртасанов, Е.В. Пузакин

ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер» МЗ РТ, г. Казань 

Ларюков Андрей Викторович — кандидат медицинских наук, заведующий отделением лучевой диагностики 
420019, г. Казань, Сибирский тракт, д. 29, тел. +7-960-032-42-96, e-mail: Этот адрес электронной почты защищён от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Реферат. В статье представлены данные о возможностях методов лучевой и ядерной диагностики в выявлении костных метастазов периферического немелкоклеточного рака легкого. На основании анализа большого клинического материала установлена зависимость частоты костных метастазов от гистологической структуры и размеров первичного очага. Приведены рекомендации по использованию методов лучевой диагностики в выявлении костных метастазов периферического немелкоклеточного рака легкого в зависимости от гистологической структуры и размеров первичной опухоли.
Ключевые слова: периферический немелкоклеточный рак легкого, костные метастазы, лучевая диагностика.

Рак легкого — наиболее распространенное в мировой популяции злокачественное образование, занимающее первое место в структуре онкологической заболеваемости мужского населения стран СНГ, его доля составляет 18-22% [1].

На долю периферического рака приходится 20-30% от общего числа случаев рака легкого, а на долю немелкоклеточного рака легкого 70-80% [2].

Несмотря на проведение радикального хирургического лечения, и использование современных методик консервативной терапии у потенциально курабельных больных периферическим немелкоклеточным раком легкого (ПНРЛ) пятилетняя выживаемость остается низкой [3, 4]. Частой причиной этого являются своевременно нераспознанные отдаленные метастазы и, как следствие, неверно оцененная стадия заболевания и неадекватная лечебная тактика.

Сведения о частоте и локализации отдаленных метастазов рака легкого основаны преимущественно на данных аутопсии [5, 6] и разноречивы. 

Нами проведен ретроспективный анализ историй болезни и амбулаторных карт 5877 больных раком легкого (РЛ), проходивших лечение в РКОД МЗ РТ с 2006 по 2010 гг. Периферический рак легкого был выявлен у 2347 больных (39,9%), из них у 1473 диагностирован немелкоклеточный рак легкого, что составило 62,8% от всех больных периферическим раком легкого. 

Отдаленные метастазы выявлены у 215 (14,59%) больных (всего выявлен 241 метастаз). Метастазы в кости выявлены у 57 (23,6%), легкое — у 62 (25,7%), головной мозг — у 34 (14,1%) пациентов, печень — у 32 (13,3%) больных, надпочечники — у 28 (11,6%), отдаленные лимфатические узлы — у 22 (9,1%), почки — у 6 (2,5%) больных (в 25 случаях наблюдались сочетанные метастазы) (табл. 1). 

Достаточно изучены подходы к диагностике метастатическического поражения легких, печени, надпочечников и отдаленных лимфатических узлов. 

Диагностические алгоритмы выявления метастатического поражения костной системы у больных с периферическим немелкоклеточным раком легкого в литературе практически не представлены, что и вызвало наш интерес.

Клиническим симптомом метастатического поражения костей является боль, которая наблюдается у 67-68% больных, а припухлость мягких тканей у 17% больных [7, 8]. Однако следует помнить, что боли и припухлость появляются достаточно поздно и за редким исключением свидетельствуют о далеко зашедшем деструктивном процессе. На ранних этапах своего развития костные метастазы являются «немыми» очагами. Отсутствие клинических проявлений, бессимптомное течение костных метастазов рака легкого не является редкостью, их процент возрастает и составляет от 20 до 60%.

Подтверждением бессимптомного течения костных метастазов рака легкого является высокая частота их обнаружения при аутопсии у больных, умерших в течение 1 года после проведенного оперативного лечения по поводу рака легкого, что дает возможность предположить их бессимптомное течение и наличие до оперативного вмешательства. Высокий процент посмертного обнаружения метастазов в кости при раке легкого обусловлен не только их бессимптомным течением, но и недостаточно полным обследованием пациентов [9]. Среди первичных злокачественных опухолей рак легкого занимает первое место по частоте бессимптомного течения костных метастазов [10]. Рак легкого имеет склонность к метастазированию в кости на ранних стадиях.

 Безусловный интерес представляет зависимость частоты костных метастазов от гистологической структуры и размеров первичной опухоли.

Анализ ретроспективных данных показал, что вероятность костных метастазов достоверно выше при аденокарциноме (p<0,05). Статистически значимой зависимости частоты костных метастазов от размеров первичной опухоли не выявлено, однако отмечено значимое преобладание метастатического поражения скелета у пациентов с размером опухоли Т2 (рис. 1).

Эти данные послужили основанием для проведения комплексного обследования с использованием методов лучевой и ядерной диагностики пациентов с периферическим немелкоклеточным раком легкого вне зависимости от наличия клинической симптоматики поражения скелета.

Нами проведено комплексное обследование 55 пациентов с морфологически подтвержденным ПНРЛ. У 30 пациентов выявлено метастатическое поражение костей (54%). Кроме того, дополнительно у обследованных пациентов было выявлено метастатическое поражение надпочечников, селезенки и периферических лимфатических узлов.

Проанализирована частота метастатического поражения скелета в зависимости от размера и гистологической структуры первичной опухоли, а также сроки выявления костных метастазов в зависимости от размера первичного очага (табл. 2, рис. 2). 

Предпринята попытка сравнения возможностей ОФЭКТ/КТ, рентгеновской компьютерной томографии, ПЭТ/КТ с ФДГ и МРТ позвоночника.

Безусловно, наибольшей диагностической ценностью обладает ПЭТ/КТ с ФДГ в выявлении костных метастазов, тем более что литический характер костных метастазов преобладает у пациентов с ПНРЛ.

ОФЭКТ уступает ПЭТ с ФДГ в выявлении очагов размером менее 5 мм.

Диагностические возможности этих методов значительно повышает использование гибридных установок, в которых КТ подсистема, позволяя оценить анатомическую структуру, повышает специфичность исследования.

С учетом полученных результатов, считаем целесообразным всем потенциально операбельным пациентам с ПНРЛ, особенно с аденокарциномой и плоскоклеточным раком с размером первичной опухоли Т1 и Т2, проводить ПЭТ/КТ с ФДГ, что дополнительно позволяет выявить метастатические очаги в других органах, не обнаруженные другими методами.

Учитывая ограниченное количество ПЭТ-систем и высокую стоимость исследования, ОФЭКТ/КТ может являться альтернативой в выявлении костных метастазов у данных пациентов, однако в связи с ограниченными возможностями метода в выявлении костных очагов менее 5 мм необходимо мониторирование пациентов с экспозицией 3-4 месяца.  

Литература

1. Чиссов В.И. Злокачественные новообразования в России в 2010 году / В.И. Чиссов, В.В. Старинский, Г.В. Петрова. — М., 2011. — 532 с.

2. Little A.G. National survey of non-small cell lung cancer of the United States: Epidemiology, pathology and patterns of care / A.G. Little, E.G. Gay, L.E. Gaspar et al. // Lung Cancer. — 2007. — Vol. 11, № 4. — P. 87—89.

3. Трахтенберг А.Х. Особенности диагностики и лечения крупноклеточного рака легкого / А.Х. Трахтенберг, Г.А. Франк, В.В. Поддубленко // Российский онкологический журнал. — 2007. — № 3. — С. 4—8.

4. Scagliotti G. Simptoms, signs and staging of lung cancer / G. Scagliotti // Carcinoma of the lung. — 1995. — Vol. 1, № 1. — P. 102—132.

5. Давыдов М.И., Полоцкий Б.Е. Рак легкого. — М.: Медицина, 1997. — 207 с.

6. Boring C., Squires T., Tong T. et al. Cancer statistic // C.A. Cancer S. Clin. — 1994. — Vol. 44. — P. 7—26. 

7. Васильев Ю.Д. Некоторые клинико-рентгенологические проявления костных метастазов рака легкого / Ю.Д. Васильев, С.Н. Попов // Советская медицина. — 1971. — № 5. — С. 95—98. 

8. Гарин А.М. Клиника отдаленных метастазов рака легкого // Рак легкого; Под ред. Б.Е. Петерсона. — М., 1971. — С. 141—149. 

9. Трапезников Н.Н. Общие закономерности метастазирования злокачественных новообразований в кости / Н.Н. Трапезников, Б.П. Ахмедов // Хирургия. — 1977. — № 2. — С. 65-72.

10. Трахтенберг А.Х. Особенности диагностики и лечения крупноклеточного рака легкого / А.Х. Трахтенберг, Г.Н. Франк, В.В. Поддубный // Российский онкологический журнал. — 2007. — № 3. — С. 4—8.