Онкология АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКИЙ АСПЕКТ УСКОРЕННОЙ ГОСПИТАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПОСЛЕ РЕЗЕКЦИИ ПИЩЕВОДА С ОДНОМОМЕНТНОЙ ПЛАСТИКОЙ
rus
ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

Научно-практический журнал для практикующих врачей и научных работников

Поиск

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКИЙ АСПЕКТ УСКОРЕННОЙ ГОСПИТАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПОСЛЕ РЕЗЕКЦИИ ПИЩЕВОДА С ОДНОМОМЕНТНОЙ ПЛАСТИКОЙ

В.А. Сизов, 2014 
УДК  616.32-089.87:616-089.5

 

В.А. Сизов 

 

ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского», г. Москва

 

 

Сизов Вадим Андреевич — врач-анестезиолог, аспирнт 105066, г. Москва, ул. Нижняя Красносельская, д. 43, тел. +7-926-752-69-34, e-mail: Этот адрес электронной почты защищён от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

 

Реферат. Мультидисциплинарный подход и стандартизация периоперационного ведения пациентов с предстоящей эзофагопластикой может значительно улучшить исход лечения. Нами выполнено одноцентровое проспективное нерандомизированное исследование. Из 67 пациентов были сформированы две группы: 33 пациента в группе контроля и 34 пациента, которым применена схема периоперационного ведения в рамках протокола улучшенной ранней реабилитации. Было выявлено статистически значимое различие в частоте развития гипоксемии в раннем послеоперационном периоде, времени ИВЛ в отделении реанимации и интенсивной терапии, а также времени госпитализации после операции. Таким образом, предложенный протокол улучшает исходы хирургического лечения, удешевляет его, за счет снижения частоты послеоперационных осложнений и времени реабилитации после операции.
Ключевые слова: анестезиологическое пособие, эзофагэктомия, послеоперационное ведение.

 

 

Введение

 

В течение последних 30 лет частота послеоперационных осложнений и летальность после резекции пищевода с одномоментной пластикой снизилась. Тем не менее, летальность, по мировым данным, остается довольно высокой — около 8-11%, а частота осложнений может достигать 40-50% [1-3]. В России по разным данным летальность пациентов, перенесших эзофагэктомию с одномоментной пластикой, составляет 6,5-14,9%, а частота осложнений — 10,2-73,7% [4-10].

Считается, что результаты лечения тесно связаны с числом операций этого вида, выполняемых отдельным хирургом, и количеством эзофагопластик, проводимых в лечебном учреждении [11-17]. В то время как хирургический доступ не влияет на исходы [18-21]. Несмотря на ранние оптимистичные сообщения о результатах малоинвазивных резекции пищевода, попытки снизить заболеваемость и летальность при помощи таких методик на данный момент не увенчались успехом. Хотя частота дыхательных осложнений и летальность при малоинвазивной технике или открытой операции достоверно не отличаются [22, 23].

Ряд исследований определили факторы риска, оказывающие серьезное влияние на смертность. Установлено, что возраст пациента, общее состояние, нутритивный статус, легочные осложнения и потребность в переливании крови, могут быть значимыми предикторами смертности [4-6, 24-26].

Сомнительно, что решение одной проблемы из комплекса задач периоперационного ведения пациентов этой группы может серьезно повлиять на исходы хирургического лечения. Однако мультидисциплинарный подход и стандартизация пери­операционного ведения пациентов с предстоящей эзофагэктомией может значительно улучшить исход лечения, что показано во многих работах зарубежных и российских исследователей, посвященных программам ранней госпитальной реабилитации [5, 32-34].

Считается, что анестезиологическое обеспечение имеет прямое влияние на кардиопульмональные нарушения и несостоятельность анастомоза [27], однако в мировой и, особенно, в отечественной литературе анестезиологическому обеспечению в рамках программы ранней госпитальной реабилитации после экстирпации пищевода с одномоментной пластикой, уделено недостаточное внимание, хотя показано, что ряд анестезиологических подходов, таких как оптимизация инфузионной терапии, рациональное использование вазопрессоров, поддержание перфузии кондуита и использование торакальной эпидуральной аналгезии (Th5–Th8) способны снизить количество осложнений и летальность [5, 28-34].

В связи с этим целью нашего исследования стало разработать и внедрить в работу в рамках протокола улучшенной реабилитации, принципы анестезиологического обеспечения пациентов с резекцией пищевода и одномоментной пластикой, а также оценить результаты лечения после внедрения такого протокола.

 

 

Материалы и методы

 

За 2,5 года (с 2011 по 2014 гг.) нами выполнено одноцентровое проспективное нерандомизированное исследование. В исследования мы включили пациентов, которым выполнена резекция пищевода с одномоментной пластикой желудочной или кишечной трубкой по поводу злокачественного новообразования, доброкачественной стриктуры или ахлазии пищевода. Критериями исключения стали:

- возраст более 75 лет;

- кровопотеря более 2000,0 мл;

- операция более 8,5 часов;

- экстренная операция;

- незавершенная пластика.

Всего за это время было выполнено 91 оперативное вмешательство. В исследование вошли 67 пациентов, из которых были сформированы две группы: 33 пациента в группе контроля и 34 пациента в основной группе, которым выполнено анестезиологическое обеспечение по вновь принятому протоколу. Характеристика групп представлена в таблице 1. Между группами не отмечено статистически значимых различий (Манн — Уитни тест, точный тест Фишера).

Протокол периоперационного ведения больных основной группы можно разделить на предоперационную подготовку, интраоперационное и послеоперационное ведение. Анестезиологический аспект этого протокола представлен во всех периодах, но более всего, конечно, в интраоперационном периоде.

Протокол периоперационного ведения основной группы представлен в таблице 2

Основными принципами интраоперационного ведения стали:

- протективная вентиляция легких;

- ограничение гиперволемии;

- обеспечения перфузии кондуита;

- высокая эпидуральная анальгезия;

- рациональное использование вазопрессоров;

- защита от аспирации в течение операции;

- поддержание нормотермии;

- ранняя или немедленная экстубация.

Протективную вентиляцию легких осуществляли как при однолегочной, так и при двухлегочной вентиляции. Основные принципы однолегочной протективной вентиляции:

- ДО не больше 5-6 мл/кг;

- ПДКВ = 6-8 мм рт. ст. на зависимое легкое;

- пермиссивная гиперкапния;

- рекрутмент после однолегочной вентиляции. 

При двухлегочной протективной вентиляции:

- ДО 6-8 мл/кг;

- ПДКВ = 6-8 мм рт. ст.;

- регулярный рекрутмент. 

Для ограничения гиперволемии мы использовали эмпирическое ограничение инфузионной терапии или цель-ориентрованую инфузию жидкости. При проведении эмпирического ограничения гиперволемии нашим ориентиром стала приблизительный ориентир поддерживающей инфузии 3-5 мл/кг/ч. и компенсация только видимых потерь (кровопотеря и объем мочеотделения) без компенсации потерь перспирации и/или в «треть пространство». Для проведения цель-ориентированной инфузионной терапии мы применяли оценку вариации ударного объема с помощью монитора FloTrac Vigileo, компании Edwards. Эти подходы позволили сократить объем инфузионной терапии в 1,5-2 раза, без увеличения частоты ОПН, метаболического ацидоза или других явлений гипоперфузии. В таблице 3 представлены объемы инфузионной терапии контрольной и основной групп. Единственное статистически значимое различие между группами — темп мочеотделения. Однако никакой клинической разницы в частоте острой почечной недостаточности или острого повреждения почек не выявлено. Таких осложнений не было ни в одной группе.

Одна из ключевых задач анестезиологического обеспечения при экстирпации пищевода с одномоментной пластикой — сохранить и поддержать перфузию кондуита. Однако именно этот аспект анестезиологического обеспечения вызывает большое количество споров.

На данный момент нет общего мнения о влиянии использование высокой грудной эпидуральной анальгезии (Th6-7) на характеристики кровотока в нео­пищеводе. Ряд работ показали значительное улучшения кровотока в неопищеводе после начала инфузии местного анестетика [35-36]. Однако существуют работы, показавшие обратное, а именно, что инфузия местного анестетика значимо снижает кровоток в кондуите. Причем, назначения вазопрессоров приводит к восстановлению и улучшению перфузии неопищевода [37-38]. 

Нет однозначного мнения и об использовании вазопрессоров. Существуют экспериментальные работы, показывающее снижение кровотока в кондуите после назначения вазопрессора [39-41]. Однако данные работы проведены на моделях с патологическими характеристиками сосудистого русла или на геморрагических моделях. В то же время в работе T. Zakrison et al. «Perioperative vasopressors are associated with an increased risk of gastrointestinal anastomotic leakage» показано, что использование вазопрессоров при нормоволемии не приводит ухудшению кровотока в неопищеводе и увеличению частоты несостоятельности анастомоза.

К тому же в работах O.Y. Al-Rawi и D. Pathak доказано улучшение параметров кровотока в кондуите при назначении вазопрессоров для лечения системной гипотензии у пациентов в нормоволемии, например, системной гипотензии после начала использование высокой грудной эпидуральной анальгезии (Th6-7).

Учитывая вышесказанное, мы считаем, что для поддержания адекватной перфузии кондуита необходимо:

- поддержание нормоволемии (при этом необходимо избегать как гиперволемию, так и особенно, гиповолемию);

- поддержание постоянного высокого перфузионного давления, в том числе с помощью рационального использования вазопрессоров;

- использование высокой грудной эпидуральной анальгезии (Th6-7), однако только в условиях поддержания нормального перфузионного давления.

Доказано, что многие дыхательные нарушения после эзофагэктомии связаны с аспирацией желудочного содержимого [42-43]. Поэтому важной частью анестезиологического обеспечения мы считаем профилактику как явной, так и «тихой» аспирации на протяжении всего оперативного вмешательства.

Эффективным методом профилактики аспирации на момент индукции в анестезию у больных с высоким риском аспирации (высокая стриктура пищевода, ахлазия) считается быстрая последовательная индукция. Этот метод позволяет безопасно и быстро разобщить пищеварительный тракт и дыхательные пути, и предотвратит аспирацию. 

Ключевые моменты быстрой последовательной индукции:

- преоксигенация (денитрогенизация);

- отсутствие масочной вентиляции;

- прием Селлика сразу после потери сознания.

Для правильной преоксигинации (денитрогенизации) необходимо при открытом клапане вдоха, на высоком потоке дыхательной смеси (больше 10 л/мин.), при высокой фракции О2 (80-100%) герметично приложить маску и под контролем газоанализатора дождаться примерного выравнивания О2 на вдохе и выдохе (около 3-5 мин.). В дальнейшем провести быструю индукцию по очередности — современные гипнотик (не титруя), быстрый миорелаксант (листенон или рокуроний в индукционной дозе) и наркотический анальгетик.

После потери сознания выполнить прием Селлика (давление на перстневидный хрящ с усилием 3 Ньютона, 3 кг) и, исключая вентиляцию маской, после действия миорелаксанта интубировать трахею. Прекратить давление на перстневидный хрящ после подтверждения положения интубационной трубке в трахее (с помощью капнограммы). Необходимость применения метода Селлика дискутабельна [44], однако исполнение хотя бы двух других принципов быстрой последовательной индукции обеспечивает безопасную индукцию.

Для снижения риска «тихой» аспирации можно использовать гель-смазку на манжету одна или двухпросветной интубационной трубки [45-46]. Мы использовали регулярную санацию рото- и носоглотки обычным аспиратором, особенно на этапах экстирпации пищевода и перед экстубацией, что также считается эффективной мерой профилактики «тихой» аспирации [47-48].

Сложно переоценить значение анальгезии в послеоперационном периоде. Этот важный аспект лечения должен начинаться еще до операции. Анальгезию пациентов основной группы можно разделить на два компонента: системная анальгезия и регионарные методики. Пациенты основной группы перед операцией получали в/в 30 мг кеторалака, за 30 минут до конца 1,0 г парацетамола в/в/к и 100 мг трамадола в/м по приезду в ОРиИТ. Далее больной получал 1,0 г парацетамола в/в/к, 30 мг кеторалака в/в каждые 8 часов от первого введения, и 3-4 раза в сутки 100 мг трамадола в/м. 

В качестве регионарных методик анальгезии у больных с трасхиатальной экстирпацией использовали эпидуральную анальгезию, а больных с экстирпацией пищевода из трех доступов, помимо эпидуральной инфузии использовалась внутрираневая или паравертебральная инфузия 0,2% ропивакаина не менее течение 48 часов после операции с помощью эластомерной помпы с возможностью болюса. Такая схема анальгезии позволяет удерживать ВАШ на значения 3-5 в течение первых 3-х суток. Хорошая анальгезия без дополнительной седации снижает частоту дыхательных осложнений у больных данной группы [27-31].

В протоколе ведения больных основной группы жестко не нормировалось время экстубации. Считается, что сама по себе ранняя или немедленная экстубация не приводит к снижению частоты осложнений и летальности [32, 33, 49], однако, на наш взгляд, мультимодальный подход приводит к снижению времени ИВЛ после операции или к возможности немедленной экстубации.

 

 

Результаты

 

Результаты лечения представлены в таблице 4. 

 

Обсуждения и выводы

 

Нам не удалось получить статистически значимые результаты по количеству осложнений, кроме частоты развития гипоксемии в раннем послеоперационном периоде, однако мы получили статистически значимое снижение времени ИВЛ после операции, времени нахождения в ОРиИТ и времени госпитализации в основной группе по сравнению с группой контроля.

На наш взгляд, мультидисциплинарный подход и стандартизация периоперационного ведения пациентов, преемственность, при лечении пациентов с предстоящей эзофагэктомией, может значительно улучшить исход лечения. Большой вклад в улучшение исходов лечения в рамках ускоренной госпитальной реабилитации вносит анестезиологическое обеспечения выполненное на основании представленных принципов.

 

 

Литература

 

1. Chang A.C., Ji H., Birkmeyer N.J. et al. Outcomes after transhiatal and transthoracic esophagectomy for cancer // Ann Thorac. Surg. — 2008. — 85. — P. 424—429.

2. Connors R.C., Reuben B.C., Neumayer L.A., Bull D.A. Comparing outcomes after transthoracic and transhiatal esophagectomy: a 5-year prospective cohort of 17,395 patients // J. Am. Coll. Surg. — 2007. — 205. — P. 735—740.

3. Jamieson G.G., Mathew G., Ludemann R. et al. Postoperative mortality following oesophagectomy and problems in reporting its rate // Br. J. Surg. — 2004. — 91 (8). — P. 943—7.

4. Лебединский К.М. Операционный риск при резекции пищевода с одноэтапной внутригрудной эзофагопластикой: дис. … канд мед. наук: 22.04.1997 / К.М. Лебединский. — СПб, 1997. 

5. Ткаченко С.В., Мовчан К.Н., Роман Л.Д. Роль анестезиологического обеспечения в улучшении результатов однаэтапных внутригрудных резекций пищевода по поводу эзофагиального рака. — 2005.

6. Беркасова И.В. Профилактика и интенсивная терапия нутритивной недостаточности при реконструктивных операциях на пищеводе. — 2013.

7. Баландин В.В. Тактика инфузионной терапии в раннем послеоперационном периодеу больных раком грудного отдела пищевода. — 2007.

8. Хасанов А.Ф, Саетгараев А.К Послеоперационные осложнения и летальность при ранней экстубации больных раком пищевода. — 2009.

9. Волкова Е.Э., Вашакмадзе Л.А. Ускоренная госпитальная реабилитация больных после расширенно-комбинированных операций по поводу рака грудного отдела пищевода и кардии. — 2010.

10. Швырева Н.Е. Периоперационный период и анестезия при радикальных операциях по поводу стенозирующих заболеваний пищевода и желудка. — 2012.

11. Dimick J.B., Wainess R.M., Upchurch G.R. Jr et al. National trends in outcomes for esophageal resection // Ann Thorac. Surg. — 2005. — 79 (1). — P. 212—8.

12. Birkmeyer J.D., Stukel T.A., Siewers A.E. et al. Surgeon volume and operative mortality in the United States // N. Engl. J. Med. — 2003. — 349 (22). — P. 2117—27.

13. Rouvelas I., Jia C., Viklund P. et al. Surgeon volume and postoperative mortality and oesophagectomy for cancer // Eur. J. Surg. Oncol. — 2007. — 33. — P. 162—8.

14. Migliore M., Choong C.K., Lim E. et al. A surgeon’s case volume of oesophagectomy for cancer strongly influences the operative mortality rate // Eur. J. Cardiothorac. Surg. — 2007. — 32. — P. 375—80.

15. Verhoef C., van de Weyer R., Schaapveld M. et al. Better survival in patients with esophageal cancer after surgical treatment in university hospitals: a plea for performance by surgical oncologists // Ann Surg. Oncol. — 2007. — 14. — P. 1678—87.

16. Wouters M.W., Wijnhoven B.P., Karim-Kos H.E. et al. High-volume versus lowvolume for esophageal resections for cancer: the essential role of case-mix adjustments based on clinical data // Ann Surg. Oncol. — 2008. — 15. — P. 80—7.

17. Hollenbeck B.K., Dunn R.L., Miller D.C. et al. Volume-based referral for cancer surgery: informing the debate // J. Clin. Oncol. — 2007. — 25. — P. 91—6.

18. Connors R.C., Reuben B.C., Neumayer L.A., Bull D.A. Comparing outcomes aftertransthoracic and transhiatal esophagectomy: a 5-year prospective cohort of 17,395 patients // J. Am. Coll. Surg. — 2007. — 205. — P. 735—740.

19. Chang A.C., Ji H., Birkmeyer N.J. et al. Outcomes after transhiatal and transthoracic esophagectomy for cancer // Ann. Thorac. Surg. — 2008. — 85. — P. 424—9.

20. Chang A.C., Ji H., Birkmeyer N.J. et al. Outcomes after transhiatal and transthoracic esophagectomy for cancer // Ann. Thorac. Surg. — 2008. — 85. — P. 424—9.

21. Orringer M.B., Marshall B., Chang A.C. et al. Two thousand transhiatal esophagectomies:changing trends, lessons learned // Ann. Surg. — 2007. — 246. — P. 363—74.

22. Law S. Minimally invasive techniques for oesophageal cancer surgery // Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol. — 2006. — 20 (5). P. 925—4.

23. Gemmill E.H., McCulloch P. Systematic review of minimally invasive resection forgastro-oesophageal cancer // Br. J. Surg. — 2007. — 94. — P. 1461—7.

24. Ferguson M.K., Martin T.R., Reeder L.B. et al. Mortality after esophagectomy: risk factor analysis // World J. Surg. — 1997. — 21 (6). — P. 599—604. 

25. Law S., Wong K.H., Kwok K.F. et al. Predictive factors for postoperative pulmonary complications and mortality after esophagectomy for cancer // Ann. Surg. — 2004. — 240 (5). — P. 791—800.

26. Ferguson M.K., Durkin A.E. Preoperative prediction of the risk of pulmonary complications after esophagectomy for cancer // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 2002. — 123 (4). — P. 661—9.

27. Ng J.M. Perioperative anesthetic management for esophagectomy // Anesthesiol. Clin. — 2008. — 26. — P. 293—304.

28. Flisberg P., Tornebrandt K., Walther B., Lundberg J. Pain relief after esophagectomy:thoracic epidural analgesia is better than parenteral opioids // J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. — 2001. — 15. — P. 282—287.

29. Rudin A., Flisberg P., Johansson J. et al. Thoracic epidural analgesia or intravenous morphine analgesia after thoracoabdominal esophagectomy: a prospective follow-up of 201 patients // J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. — 2005. — 19. — P. 350—357.

30. Popping D.M., Elia N., Marret E. et al. Protective effects of epidural analgesia on pulmonary complications after abdominal and thoracic surgery: a metaanalysis // Arch. Surg. — 2008. — 143. — P. 990—999.

31. Cense H.A., Lagarde S.M., de Jong K. et al. Association of no epidural analgesia with postoperative morbidity and mortality after transthoracic esophageal cancer resection // J. Am. Coll. Surg. — 2006. — 202. — P. 395—400.

32. Brodner G., Pogatzki E., Van Aken H. et al. A multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation in patients undergoing abdominothoracic esophagectomy // Anesth. Analg. — 1998. — 86. — P. 228—234.

33. Low D.E., Kunz S., Schembre D. et al. Esophagectomy: it’s not just about mortality anymore: standardized perioperative clinical pathways improve outcomes in patients with esophageal cancer // J. Gastrointest Surg. — 2007. — 11. — P. 1395—140.

34. Волкова Е.Э., Вашакмадзе Л.А., Хомяков В.М. Ускоренная госпитальная реабилитация больных после расширенно-комбинированных операций по поводу рака грудного отдела пищевода и кардии. 

35. Michelet P., Roch A., D’Journo2 X.-B. Effect of thoracic epidural analgesia on gastric blood flow after oesophagectomy // Acta Anaesthesiologica Scandinavica. — 2007. — Vol. 51, Issue 5.  — P. 587—594. 

36. Lazar G., Kaszaki J. Thoracic epidural anesthesia improves the gastric microcirculation during experimental gastric tube formation // Abraham S. Surgery. — 2003. — 134. — P. 799—805.

37. Al-Rawi O.Y., Pennefather S.H., Page R.D. The effect of thoracic epidural bupivacaine and an intravenous adrenaline infusion on gastric tube blood flow during esophagectomy // Anesth Analg. — 2008. — 106. — P. 884–887. 

38. Pathak D. et al. Phenylephrine infusion improves blood flow to the stomach during oesophagectomy in the presence of a thoracic epidural analgesia // Eur. J. Cardiothorac. Surg. — 2013. — 44. — P. 130—3.

39. Theodorou D., Drimousis P.G., Larentzakis A. The effects of vasopressorson perfusion of gastric graft after esophagectomy. An experimental study // J. Gastrointest. Surg. — 2008. — 12. — P. 1497—1501. 

40. Zakrison T., Nascimento B.A. Jr, Tremblay L. Perioperative vasopressors are associated with an increased risk of gastrointestinal anastomotic leakage // World J. Surg. — 2007. — 31. — P. 1627—1634. 

41. Guzman J.A., Dikin M.S., Kruse J.A. Lingual, splanchnic, and systemic hemodynamic and carbon dioxide tension changes during endotoxic shock and resuscitation // Appl. Physiol. — 2005. — 98. — P. 108—113.

42. Cui Y. Pulmonary complication after esophagectomy results from multiple factors // Ann. Thorac. Surg. — 2002. — 74 (5). — P. 1747. 

43. Kauer W.K., Stein H.J., Bartels H. et al. Intratracheal long-term pH monitoring: a new method to evaluate episodes of silent acid aspiration in patients after esophagectomy and gastric pull up // J. Gastrointest Surg. — 2003. — 7 (5). — P. 599—602.

44. Ovassapian, Andranik MD*; Salem, M Ramez MD Sellick’s Maneuver: To Do or Not Do; Anesthesia & Analgesia: November 2009. — Vol. 109. — Issue 5 — P. 1360—1362.

45. Blunt M.C., Young P.J., Patil A. et al. Gel lubrication of the tracheal tube cuff reduces pulmonary aspiration // Anesthesiology. — 2001. — 95 (2). — P. 377—81.

46. Sanjay P.S., Miller S.A., Corry P.R. et al. The effect of gel lubrication on cuff leakage of double lumen tubes during thoracic surgery // Anaesthesia. — 2006. — 61 (2). — P. 133—7.

47. Illing L., Duncan P.G., Yip R. Gastroesophageal reflux during anaesthesia // Can J. Anaesth. — 1992. — 39 (5 Pt 1). — P. 466—70.

48. Shackcloth M.J., McCarron E., Kendall J. et al. Randomized clinical trial to determine the effect of nasogastric drainage on tracheal acid aspiration following oesophagectomy // Br. J. Surg. — 2006. — 93 (5). — P. 547—52.

49. Neal J.M., Wilcox R.T., Allen H.W. et al. Near-total esophagectomy: the influence of standardized multimodal management and intraoperative fluid restriction // Reg. Anesth. Pain Med. — 2003. — 28 (4). — P. 328—34. 



Наши партнеры



Copyright © 2015 | Все права защищены
WELCOME | ПОДДЕРЖКА