Онкология ХИРУРГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ РАДИКАЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА БИЛИОПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ
rus
ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

Научно-практический журнал для практикующих врачей и научных работников

Поиск

ХИРУРГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ РАДИКАЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА БИЛИОПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ

Р.М. Тазиев, И.Р. Аглуллин, Ф.И. Дидакунан, М.И. Аглуллин, М.И. Зиганшин, И.Р. Сафин, 2014
УДК [616.34+616.36]-006.6-089.8

 

 

Р.М. Тазиев, И.Р. Аглуллин1, Ф.И. Дидакунан2, М.И. Аглуллин2, М.И. Зиганшин2, И.Р. Сафин2

 

1 ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» МЗ РФ, г. Казань

2 ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер» МЗ РТ, г. Казань

 

 

Аглуллин Ильдар Рауфович — доктор медицинских наук, профессор кафедры онкологии и хирургии 420029, г. Казань, Сибирский тракт,  д. 29,
тел.  (843) 519-27-39, e-mail: Этот адрес электронной почты защищён от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

 

Реферат. Проанализировано 277 случаев панкреатодуоденальных резекций. Специфическими осложнениями панкреатодуоденальной резекции являются послеоперационный панкреатит и развитие несостоятельности панкреатоеюнального анастомоза. Введение нового метода обработки культи поджелудочной железы с формированием инвагинационного панкреатоеюнального анастомоза позволило умeньшить несостоятельность швов панкреатоеюнального анастомоза до 0,7%, а послеоперационная летальность — до 3,1%. 
Ключевые слова: панкреатодуоденальнии резекции, панкреатоеюнальный анастомоз.

 

 

Введение

 

Вопросам хирургического лечения поражений органов билиопанкреатодуоденальной зоны посвящены многочисленные исследования и публикации, однако данная проблема до сих пор не решена [5, 16]. Особые трудности возникают при объемных образованиях головки поджелудочной железы, самой двенадцатиперстной кишки и ее большого сосочка, а также дистального отдела общего желчного протока, радикальное лечение которых требует выполнения такой технически сложной и травматической операции, как панкреатодуоденальная резекция [2, 7].

В настоящее время панкреатодуоденальная резекция — это единственный метод лечения, который позволяет достоверно увеличить продолжительность жизни больных с поражением органов билиопанкреатодуоденальной зоны [9, 12]. Показания к ней возникают также при распространении рака желудка и ободочной кишки на двенадцатиперстную кишку и головку поджелудочной железы [5, 13, 14]. Этот вид операции в последние годы все шире выполняется по поводу хронического «головчатого» панкреатита [1]. Однако широкое применение панкреатодуоденальной резекции ограничено неблагоприятными непосредственными результатами: послеоперационная летальность составляет 18-20% [8]. Имеют место и другие данные. Так, Trede и соавт. [15] отмечают снижение послеоперационной летальности с 18 до 10% и ниже. Cameron и соавт. [10] приводят данные о выполнении более 100 операций без летальных исходов. Однако у большинства хирургов частота осложнений в ближайшем послеоперационном периоде варьирует от 15 до 60%, а летальность — от 10 до 30% [2, 3, 6]. Анализ литературы показывает, что после­операционный панкреатит и несостоятельность швов панкреатоеюнального анастомоза является ведущей причиной летальных исходов. Частота этих осложнений колеблется от 10 до 40% [1, 4, 8, 11].

Проблема профилактики развития культевого панкреатита и несостоятельности швов панкреатоеюнального анастомоза не теряют своей актуальности и в настоящее время. Нет единого подхода в определении оптимального уровня резекции поджелудочной железы и способа обработки ее культи с формированием панкреатоеюнального анастомоза, предупреждающего развитие культевых панкреонекрозов. По нашему мнению, несостоятельность панкреатоеюнальных анастомозов  обусловлена главным образом некрозом культи поджелудочной железы в результате пострезекционных расстройств кровообращения в этой зоне.

 

 

Результаты

 

В анатомическом эксперименте мы провели исследования ангиоархитектоники поджелудочной железы применительно к панкреатодуоденальной резекции. Для этого лигировали все сосуды, питающие головку поджелудочной железы, вводили рентгеноконтрастное вещество в селезеночную и нижнюю артерии поджелудочной железы, которые являются основными источниками кровоснабжения сохраняемой ее части при панкреатодуоденальной резекции. Поджелудочную железу пересекали на уровне верхней брыжеечной вены. Производили рентгеновазографию. Изучение рентгеновазограмм показало, что в ряде случаев в зоне предполагаемой резекционной линии при панкреатодуоденальной резекции инъекция сосудов контрастной массой оказалась неполноценной, выявились аваскулярные зоны. 

На основании анализа полученных ангиорамм мы пришли к заключению, что смещение резекционной линии в дистальном направлении положительно сказывается на кровоснабжении сохраненной части поджелудочной железы. Резекционную линию следует располагать в непосредственной близости от крайней панкреатической ветви селезеночной артерии.

Формирование панкреатоеюнального анастомоза с учетом ангиологических исследований включает пересечение поджелудочной железы на необходимом уровне и создание анастомоза «конец в конец» между культей поджелудочной железы и тощей кишкой инвагинационным способом. Для мобилизации поджелудочной железы рассекаем переходную складку брюшины над верхним краем поджелудочной железы, смещаем лимфатические узлы, прилегающие к селезеночной артерии. Брюшину рассекаем вдоль нижнего края поджелудочной железы. Последнюю мобилизуем до соответствующего уровня в зависимости от протяженности опухоли, чтобы резекционный срез располагался на расстоянии не менее 3 см от края опухоли и проксимальнее поджелудочной ветви селезеночной артерии. После удаления панкреатодуоденального комплекса культю поджелудочной железы мобилизуем в дистальном направлении путем рассечения переходной складки брюшины по верхнему и нижнему краям, выделяем из ретроперитонеанальной области на протяжении 3-4 см. Мобилизацию доводим до уровня вступления в паренхиму железы поджелудочной ветви селезеночной артерии, затем дистальнее описанного выше сосуда на протяжении 1,5-2 см. На расстоянии 3-4 см от края резекционной линии тощей кишки и культи поджелудочной железы дистальнее поджелудочной ветви селезеночной артерии накладываем первый ряд швов: узловые серозно-мышечные с захватом паренхимы железы в поперечном направлении. Подобными швами составляем второй ряд шовной полосы у резекционной линии. Формируем передний ряд швов. Погружаем культю поджелудочной железы в серозно-мышечный цилиндр тощей кишки на протяжении 4 см вместе с крайней сохраненной поджелудочной ветвью селезеночной артерии, располагая второй ряд швов на уровне между крайней сохраненной и последующими поджелудочными ветвями селезеночной артерии.

В абдоминальном отделении ГАУЗ «РКОД МЗ РТ» с 1982 по 2013 гг. было выполнено 277 панкреатодуоденальных резекций с летальностью 3,1%. Возраст больных составил от 36 до 77 лет. 

Панкреатодуоденальную резекцию у всех больных производили по принятой в клинике методике. Первый этап — мобилизацию и удаление гастропанкреатодуонального комплекса — производили стандартно. Последовательность анастомозов в восстановительном этапе была следующей: поджелудочно-кишечный, желчно-кишечный, желудочно-кишечный с добавлением межкишечного анастомоза. У 193 больных билиопанкреатодуоденальным раком заболевание сопровождалось выраженной механической желтухой. Панкреатодуоденальную резекцию у больных этой группы выполнили после ликвидации холестаза путем холицистостомии или чрескожный чреспеченочной холангиостамии.

Проведен клинический анализ 116 больных для определения оптимального уровня резекции поджелудочной железы. 

Оперированных больных разделили на 2 группы. В 1-ю (контрольную) группу вошли 15 больных, оперированных по стандартной методике с пересечением поджелудочной железы на уровне верхнее-брыжеечной вены, во 2-й (группе клинических наблюдений) — 101 больной, прооперированный с учетом оптимального кровоснабжения сохраняемой культи (авторское свидетельство № 1598973), формированием инвагинационного конце-концевого панкреатоеюнального анастомоза и активным дренированием панкреатоеюнального комплекса. При несоответствии культи поджелудочной железы и диаметра тощей кишки в последние годы используем инвагинационный панкреатогастроанастомоз между культей поджелудочной железы и задней стенкой культи желудка.

Анализ непосредственных результатов показал, что специфическими осложнениями, характерными для панкреатодуоденальных резекций, являются развитие послеоперационного панкреатита и несостоятельность швов панкреатоеюнального анастомоза. Внедрение нового способа обработки поджелудочной железы и модификация метода формирования инвагинационного панкреатоеюнального анастомоза позволили снизить частоту развития послеоперационного панкреатита и несостоятельности швов панкреатоеюнального анастомоза до 1,7%. 

Наряду с формированием надежного панкреатоеюнального анастомоза, требуется создание «функциональной» панкреатэктомии на время заживления анастомозов, для чего мы широко применяем сандостатин и его аналоги (октреотид, октреотид депо). Изучены результаты применения сандостатина у 23 больных перенесших панкреатодуоденальные резекции. Препарат вводили по схеме 0,1 мг подкожно во время операции, затем 0,1 мг через каждые 12 часов в течение 4-5 суток. Контрольная группа состояла из 10 больных, перенесших панкреатодуоденальную резекцию без применения сандостатина. В основной и контрольной группах изучали показатели амилазы, характер отделяемого по дренажам. Применение сандостатина в первые сутки приводила к значительному снижению уровня амилазы по сравнении с таковым в контрольной группе. 

Накопление опыта выполнения панкреатодуоденальных резекций и совершенствование методов пред- и послеоперационного ведения больных позволяют существенно улучшать непосредственные исходы панкреатодуоденальных резекций со снижением летальности до 3,1%.

 

Литература

 

1. Буянов В.М., Егиев В.Н. // Хирургия. — 1996. — № 2. — С. 5-7.

2. Данилов М.В., Помелов В.С., Вишневский В.А. и др. // Хирургия. — 1990. — № 10. — С. 94—100.

3. Егиев В.И., Рудаков М.Н. // Анн. хир. гепатол. — 1997. — Т. 2. — С. 82—87.

4. Патютко Ю.И., Игнатюк В.Г., Лагошный А.Т. и др. // Хирургия. — 1995. — № 3. — С. 26—29.

5. Черный В.А. Хирургическое и комплексное лечение рака желудка: автореф. дисс. … док. мед. наук. — К., 1983.

6. Шалимов А.А. // Анн. хир. гепатол. — 1996. — Т. 1. — С. 62—66.

7. Шалимов А.А., Шалимов С.А., Панченко С.Н. и др. // Хирургия. — 1986. — № 10. — С. 156—159.

8. Akkermans M. Decision making in the treatment of pancreatic cancer, a retrospective analysis. — Amsterdam, 1994.

9. Brooks J.R., Brooks D.C., Levine J.D. // Ann. Surg. — 1989. — Vol. 209. — P. 405—410.

10. Cameron J.L., Pitt H.A., Yeo C.J., Lillemoe K.D. // Ann. Surg. — 1993. — Vol. 217. — P. 430—410.

11. Crist D.W., Cameron J.L. // Hepato-Grast-roenterology. — 1989. — Vol. 36. — P. 478—485.

12. Evans D.B., Skibber J.M., Ames F.C. et al. // Cancer Bull. — 1991. — Vol. 43. — P. 279—282.

13. Mafune K., Tanaka Y., Ma V.V., Takido K. // Surg. Oncol. — 1995. —Vol. 60. — P. 227—281.

14. Suzaki W. et al. // Surg. Taday. — 1996. — Vol. 26. — P. 42—45.

15. Trede M., Schwall G., Saeger H. // Ann. Surg. — 1990. — Vol. 211. — P. 447—458.

16. Wade T.P., Halaby I.A. et al. // Surgery. — 1996. — Vol. 680. — P. 1989—1994.



Наши партнеры



Copyright © 2015 | Все права защищены
WELCOME | ПОДДЕРЖКА