Онкология КОМБИНИРОВАННОЕ СОИНКТЕРОСОХРАНЯЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ РАКОМ ПРЯМОЙ КИШКИ
rus
ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

Научно-практический журнал для практикующих врачей и научных работников

Поиск

КОМБИНИРОВАННОЕ СОИНКТЕРОСОХРАНЯЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ РАКОМ ПРЯМОЙ КИШКИ

УДК 616.351-006.6-089(476)+615.849

Республиканский научно-практический центр онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н. Александрова, Минск, Беларусь

 

 

Резюме. В статье представлены результаты разработанных на разных этапах развития онкологической науки в РНПЦ ОМР им. Н.Н. Александрова вариантов комбинированного лечения больных первичным раком прямой кишки с использованием предоперационной крупнофракционной лучевой терапии. Применение предоперационной крупнофракционной лучевой терапии как компонента комбинированного лечения больных раком прямой кишки позволило уменьшить частоту локорегионарных рецидивов и расширить показания к проведению сфинктеросохраняющих операций, которые в настоящее время составляют 72% в структуре радикальных операций на прямой кишке. 

Ключевые слова: рак прямой кишки, предоперационная крупнофракционная лучевая терапия.

 

 

Введение

 

В Республике Беларусь в течение последних десятилетий отмечается рост заболеваемости раком прямой кишки (РПК), которая с 1976 г. по 2008 г. увеличилась в 2,5 раза, с 7,7 до 19,0 на 100 тыс. населения. Как причина смерти от злокачественных заболеваний рак прямой кишки в 2008 г. уступал лишь раку легких и желудка [1].

На рисунке отражена динамика заболевших раком прямой кишки и умерших по причине его среди населения Республики Беларусь в абсолютных числах. Несмотря на увеличение числа заболевших, число умерших с 2001 г. постоянно снижается, что свидетельствует об улучшении своевременной диагностики и высокой эффективности проводимого лечения у больных раком прямой кишки.

Повышение эффективности хирургического лечения больных раком прямой кишки путем применения различных вариантов предоперационного облучения в сочетании с сфинктеросохраняющими операциями является актуальной проблемой современной онкологии. В проведенных рандомизированных исследованиях по использованию пред- и послеоперационной лучевой терапии показано, что применение предоперационной или послеоперационной лучевой терапии в дополнении к хирургическому вмешательству снижает частоту местных рецидивов по сравнению с только хирургическим лечением [2, 3, 4], причем эффективность комбинированного лечения с предоперационным облучением выше, чем с послеоперационным [5, 6].

Вместе с тем проблема профилактики рецидивов после хирургического лечения больных раком прямой кишки еще не может считаться решенной, так как даже при комбинированном лечении с неоадъювантной или адъювантной химиолучевой терапией частота рецидивов составляет 6—13%, что является сдерживающим фактором для выполнения сфинктеросохраняющих операций [7].

 

 

Материал и методы

 

На разных этапах развития онкологической науки в РНПЦ ОМР им. Н.Н. Александрова разрабатывались различные варианты комбинированного лечения больных первичным раком прямой кишки.

 

 

Пред- и послеоперационная лучевая терапия у больных раком прямой кишки

 

С целью изучения эффективности различных вариантов лучевого воздействия в комбинированном лечении проведен анализ результатов радикального лечения трех групп больных раком прямой кишки I—III стадии:

1-я группа, контрольная (468 больных) — хирургическое лечение.

2-я группа (624 больных) — предоперационная лучевая терапия (ЛТ) с РОД 5 Гр до СОД 20 Гр с последующей операцией в течение ближайших 24—72 ч.

3-я группа (214 больных) — предоперационная ЛТ с РОД 5 Гр до СОД 20 Гр, операцию выполняли в течение ближайших 24—72 ч, послеоперационная ЛТ с РОД 2 Гр до СОД 36—40 Гр. У подавляющего числа больных интервал между курсами лучевой терапии не превышал 1 мес.

При комбинированном лечении больных РПК с предоперационной ЛТ увеличивается частота гнойно-воспалительных процессов в зоне радиационного воздействия по сравнению с хирургическим лечением: в 1-й группе нагноение в полости таза отмечено у (31,2±2,8)% больных, во 2-й группе — у (41,7±2,4)% больных (р<0,05), в 3-й группе — у (52,3±4,7)% (р<0,05).

Был проведен двухфакторный анализ показателей 5-летней безрецидивной выживаемости; они рассчитывались с одновременным учетом стадии рака и уровня локализации опухоли в прямой кишке. Последний признак имел 2 градации: нижнеампуляр-ный отдел и отделы прямой кишки, расположенные проксимальнее нижнеампулярного отдела.

 

В результате проведенного исследования установлено:

1. У больных раком нижнеампулярного отдела прямой кишки II стадии предоперационная лучевая терапия с СОД 20 Гр снижает частоту местного реци-дивирования в сравнении с хирургическим методом на 27,1% (p<0,05). Показатели общей пятилетней выживаемости больных увеличились с (54,0±11,2)% до (86,5±4,4)% (p<0,05).

2. Предоперационная крупнофракционная лучевая терапия улучшает показатели пятилетней безрецидивной выживаемости больных РПК III стадии с локализацией опухоли проксимальнее нижнеампулярного отдела. При лучевой терапии с СОД 20 Гр частота местного рецидивирования по сравнению с хирургическим методом уменьшилась на 15,3% (p<0,05). Показатели общей пятилетней выживаемости больных достоверно не изменились.

3. Дополнение предоперационной крупнофракционной лучевой терапии с СОД 20 Гр и радикальной операции послеоперационной лучевой терапией на ложе удаленной опухоли с СОД 36—40 Гр в режиме классического фракционирования не повлияло на отдаленные результаты лечения больных РПК I—III стадий.

 

 

Применение предоперационной терморадиотерапии у больных раком прямой кишки

 

У 45 больных резектабельным раком прямой кишки I—III стадий изучена эффективность предоперационной терморадиотерапии. Больным проводили предоперационную лучевую терапию в течение 4 дней РОД 5 Гр до СОД 20 Гр в сочетании с локальной внутриполостной электромагнитной гипертермией. Температурно-экспозиционный режим гипертермии составлял 43—45°С в течение 90 мин. Облучение осуществляли сразу после окончания сеанса гипертермии. Радикальное хирургическое вмешательство проводили через 1—3 дня после последнего сеанса терморадиотерапии. Критериями оценки лечебного эффекта служили выраженность морфологических изменений в опухоли, частота возникновения рецидивов и выживаемость больных. Результаты лечения сравнивались с группой больных (п=56), получивших в предоперационном периоде только ЛТ с РОД 5 Гр до СОД 20 Гр. Все больные удовлетворительно перенесли сеансы внутриполостной электромагнитной гипертермии, каких-либо особенностей в ходе последующих хирургических вмешательств и послеоперационного периода у данной группы больных не отмечено. В исследуемой группе выявлено 2 случая местного рецидива, тогда как в контрольной группе 7, 5-летняя выживаемость больных при комбинированном лечении без использования гипертермии составила (55,4±6,7)%, а в группе с предоперационной терморадиотерапией — (71,9±7,7)%.

 

 

Применение предоперационной лучевой терапии (лт) с искусственной гипергликемией (иГ) у больных раком прямой кишки

 

Объектом исследования были 315 больных ре-зектабельным раком прямой кишки, разделенных на 3 группы:

1- я группа — ЛТ с РОД 5 Гр, СОД 20 Гр + операция на 1—4-е сут;

2- я группа — предоперационная ЛТ с предра-диационной ИГ (трехчасовые сеансы) + операция на 1—4-е сут.

3- я группа — предоперационная ЛТ с пострадиационной ИГ + операция на 1—4-е сут.

Сеансы ИГ проводили на 2-й и 4-й дни предоперационной ЛТ. В зависимости от назначенной схемы лечения сеансы облучения опухоли осуществляли спустя 30—40 мин после нормализации уровня глюкозы в крови или за 45—60 мин до достижения необходимого уровня глюкозы в крови (20—30 ммоль/л) путем введения 20—40% раствора глюкозы из расчета 1,2 г сухого вещества на 1 кг массы тела больного в течение 3 ч.

Частота побочных реакций составила в 1-й группе (2,7±1,3)%, в группах с ИГ — (16,9±2,6)%. В 67,3% случаев побочные реакции купировались самостоятельно.

Частота послеоперационных осложнений значительно не отличалась и составила соответственно в 1-й группе (56,9±4,1)%, во 2-й группе — (52,4±5,5)%, в 3-й группе — (50,6±5,4)%. Послеоперационная летальность составила в 1-й группе (2,1±1,2)%, во 2-й и 3-й группах — (1,8±1,0)%.

Проведенное исследование показывает, что по критерию 5-летней выживаемости включение предрадиационной ИГ позволило повысить эффективность лечения больных раком прямой кишки II стадии с 71,0% до 93,0% (р<0,01), а использование постлучевой ИГ при III стадии снижает риск возобновления роста опухоли в зоне лучевого воздействия с 44,9% до 12,2% (р<0,05).

 

 

Применение предоперационной дистанционной крупнофракционной высокодозной лучевой терапии в лечении больных раком прямой кишки

 

Современные разработки более эффективных методов противоопухолевой терапии требуют применения высоких (канцерицидных) доз лучевой терапии с целью девитализации злокачественных клеток и снижения риска развития местных рецидивов рака после радикального хирургического вмешательства.

Объектом исследования послужили данные о 93 больных раком прямой кишки, которым было проведено комбинированное лечение. Метод включал проведение предоперационной крупнофракционной лучевой терапии под защитой организма антиокси-дантным комплексом витаминов А, Е, С с последующей операцией через 1—3 сут.

Разовая очаговая доза на первичный очаг составила 7 Гр, разовая очаговая доза на зону регионарного метастазирования — 5 Гр. Суммарная очаговая доза на опухоль составила 35 Гр, что по биологическому эффекту эквивалентно 68 Гр в режиме обычного фракционирования дозы. Суммарная очаговая доза на зону регионарного метастазирования составила 25 Гр за 5 дней, что эквивалентно 40 Гр в режиме обычного фракционирования. Операции выполняли через 24—72 ч после лучевого лечения.

Местных лучевых реакций не наблюдалось. Ни у одного больного лучевая терапия не была прервана.

Гнойно-воспалительные осложнения в послеоперационном периоде развились у 37 [(39,8±5,1)%] больных. В послеоперационном периоде умерли 4 [(4,3±2,1)%] пациента.

Частота возникновения местных рецидивов в течение пяти лет наблюдения составила (6,7±2,6)%, а общая выживаемость — (64,6±5,5)%.

 

 

Применение сочетанной предоперационной высокодозной лучевой терапии у больных раком прямой кишки

 

На основании результатов (снижение частоты местных рецидивов) применения высокодозной предоперационной лучевой терапии с целью расширения показаний для проведения сфинктеросохраняющих операций разработан метод комбинированного лечения больных РПК с применением сочетанной предоперационной лучевой терапии.

Предоперационная сочетанная лучевая терапия, включающая дистанционную лучевую терапию с РОД 5 Гр до СОД 25 Гр и сеанс внутрипросветной лучевой терапии с РОД 10 Гр, на следующий день после завершения дистанционной лучевой терапии была проведена 101 пациенту. Через 24 ч после завершения лучевой терапии выполняли хирургическое вмешательство.

Сфинктеросохраняющие операции проведены 87 пациентам, что составило 86,1%. Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной кишки в анальный канал выполнена у 28 (27,7%) пациентов. Чрезбрюшная резекция прямой кишки была выполнена у 59 (58,4%) больных.

Наиболее частым осложнением в послеоперационном периоде были гнойно-воспалительные процессы, которые составили 32,7% в общей структуре послеоперационных осложнений.

При I, II и III стадиях рака прямой кишки пятилетняя общая выживаемость составила (92,9±6,9)%, (75,7±6,4)% и (54,2±9,4)% соответственно.

В течение пяти лет наблюдений местный рецидив развился у 3 больных, что составило 2,9%.

 

Результаты и их обсуждение

 

Рак прямой кишки является не только онкологической, но и социальной проблемой: лечение несет в себе потенциальный риск окончательной колосто-мии и значительного уменьшения перспектив социальной реабилитации. В последние годы в крупных онкопроктологических клиниках мира отчетливо прослеживается тенденция к увеличению количества сфинктеросохраняющих операций. Аналогичная закономерность отмечается и в ГУ РНПЦ ОМР им. Н.Н. Александрова, где процент сфинктеросох-раняющих операций за 1993—2008 гг. возрос с 23,2% до 72,0%. За указанный период времени сфинкте-росохраняющее лечение проведено 1292 больным, среди которых чрезбрюшная резекция прямой кишки выполнена 888 больным (68,7%) и брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной ободочной кишки в анальный канал — 404 (31,3%) больным. Представленные данные наглядно показывают, что совершенствование техники хирургических вмешательств и медицинского инструментария позволило в последние годы ограничить показания к выполнению брюшно-анальных резекций в пользу низких чрезбрюшных резекций.

Предпосылками к расширению показаний для выполнения сфинктеросохраняющих операций послужили результаты проведенных нами исследований по изучению эффективности различных вариантов предоперационной лучевой терапии, позволивших снизить частоту локорегионарных рецидивов. Стандартизировать показания к таким операциям при раке прямой кишки позволяют возросшие диагностические возможности: трансректальное УЗИ, МРТ, КТ. Необходимым условием при проведении операций больным раком прямой кишки является техника хирургического вмешательства с выполнением тотальной мезоректальной эксцизии. Резервом для увеличения числа сфинктеросохраняющих операций являются больные раком нижнеампулярного отдела прямой кишки. Таким больным мы проводим неоадъювантную химиолучевую терапию, и в случае регрессии опухоли — хирургическое вмешательство с выполнением интерсфинктерной резекции прямой кишки и формированием толстокишечного резервуара.

Наряду с увеличением частоты выполнения сфинктеросохраняющих операций у больных раком прямой кишки благодаря совершенствованию хирургической техники, достижений анестезиологии, а также адекватной предоперационной подготовки пациентов послеоперационная летальность снизилась с 7,6% в 1993 г. до 1,5% в 2008 г.

 

 

Заключение

 

В течение последних десятилетий в Республике Беларусь произошло значительное увеличение заболеваемости раком прямой кишки. Несмотря на увеличение числа заболевших, число умерших постоянно снижается, что свидетельствует об улучшении диагностики и высокой эффективности проводимого лечения.

Проведенные исследования по эффективности разработанных различных вариантов комбинированного лечения больных раком прямой кишки с применением предоперационной лучевой терапии крупными фракциями показали достоверное уменьшение частоты местных рецидивов и увеличение общей и безрецидивной 5-летней выживаемости, что позволило расширить показания к выполнению сфинктеросохраняющих операций.

 

 

Литература

 

1. поляков, с.М. Злокачественные новообразования в Беларуси (1999—2008) / С.М. Поляков, Л.Ф. Левин, Н.Г. Шебеко, О.Ф. Щербина; под ред. И.В. Малаховой, И.В. Залуцкого. — Минск: РНПЦ МТ, 2009. — 205 с.

2. Improved survival with preoperative radiotherapy in resectable rectal cancer. Swedish Rectal Cancer Trial // N. Engl. J. Med. — 1997. — Vol. 336, № 14. — P.980—987.

3. Preoperative radiotherapy in combination with total mesorectal excision improves local control in resectable rectal cancer. Report from a multicenter randomized trial. For the Dutch Colorectal Cancer Group and other cooperative investigators / E. Kapiteijn, C.A.M. Marijnen, I.D. Nagtegaal [et al.] // N. Engl. J. Med. — 2001. — Vol. 345, № 9. — P.638—646.

4. Preoperative radiotherapy for resectable rectal cancer: a metaanalysis / C. Camma, M. Giunta, F. Fiorica [et al.] // JAMA. — 2000. — Vol. 284, № 8. — P.1008—1015.

5. Frykholm, G.J. Preoperative or postoperative irradiation in adenocarcinoma of the rectum: final treatment results of a randomized trial and an evaluation of late secondary effects / G.J. Frykholm, B. Glimelius, L. Pahlman // Dis. Colon Rectum. — 1993. — Vol. 36, № 6. — P.564—572.

6. Marijnen, C.A.M. The role of radiotherapy in rectal cancer / C.A.M. Marijnen, B. Glimelius // European Journal of Cancer. — 2002. — Vol. 38, № 7. — P.943—952.

7. Preoperative versus postoperative chemoradiotherapy for rectal cancer. For the German Rectal Cancer Study Group / R. Sauer, H. Becker, W. Hohenberger [et al.] // N. Engl. J. Med. — 2004. — Vol. 351, № 17. — P.1731—1740.



Наши партнеры



Copyright © 2015 | Все права защищены
WELCOME | ПОДДЕРЖКА