Онкология КИСТА ХОЛЕДОХА С ХРОНИЧЕСКИМ ПАНКРЕАТИТОМ У ВЗРОСЛЫХ: ОПИСАНИЕ ДВУХ СЛУЧАЕВ И ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 
rus
ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

Научно-практический журнал для практикующих врачей и научных работников

Поиск

КИСТА ХОЛЕДОХА С ХРОНИЧЕСКИМ ПАНКРЕАТИТОМ У ВЗРОСЛЫХ: ОПИСАНИЕ ДВУХ СЛУЧАЕВ И ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 

Б.П. Гауда, Д.С. Десай, Ф. Абрахам, А. Джоши, С.Р. Шах
УДК 616.37-002-006.2

 

Реферат. Кисты холедоха редко сочетаются с хроническим калькулезным панкреатитом. Мы приводим 2 случая кист холедоха, сочетанных с хроническим панкреатитом. Женщина, 27 лет, поступила с жалобами на рецидивирующие боли в животе, лихорадку и желтуху. При КТ-исследовании диагностирована киста холедоха типа 1 с кальцификацией крюч-ковидного отростка поджелудочной железы. При магнитно-резонансной холангиопанкреатографии (МРХПГ) выявлена кальцификация в зоне крючковидного отростка поджелудочной железы и киста холедоха типа 1 с дилатацией правого и левого печеночных протоков в области их слияния, предположена аномалия слияния панкреатобилиарных протоков. Произведено иссечение кисты холедоха и Ro-Y гепатикоеюностомия. Мужчина, 35 лет, поступил с жалобами на боли в животе в течение 4 мес. На КТ предположительно атрофия поджелудочной железы с дилатацией до 1 см панкреатического протока и конкременты в его просвете в зоне ампулы. На МРХПГ выявлены значительная атрофия поджелудочной железы и дефекты накопления в области дистального отдела панкреатического протока возле ампулы. Диагностирован хронический калькулезный панкреатит с кистой холедоха типа 1. Произведено иссечение кисты холедоха с холецистэктомией, гепатикоеюностомия (конец-в-бок) и панкреатикоеюностомия (бок-в-бок). Дано заключение: хронический калькулезный панкреатит, редко сочетающийся с кистами холедоха. В литературе опубликовано лишь 6 подобных случаев. Двум нашим больным с кистами холедоха в сочетании с хроническим панкреатитом проведено хирургическое лечение.

Ключевые слова: эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, киста холедоха, хронический панкреатит.

 

 

Введение

 

Киста холедоха является доброкачественной врожденной кистозной дилатацией экстрапеченочных и/или внутрипеченочных билиарных протоков. Классической презентацией кист холедоха является триада симптомов: боли в животе, желтуха и пальпируемое образование, которые отмечаются у 13—63% пациентов [1]. Калькулезный панкреатит — редкое осложнение кист холехоха [2—11]. Мы описываем 2 случая кист холедоха в сочетании с хроническим панкреатитом и обсуждаем хирургическое лечение данной патологии.

Клинический случай 1. Женщина, 27 лет, поступила с жалобами на схваткообразные рецидивирующие боли в верхней половине живота, которые продолжаются 2—3 дня каждые 2—3 мес, уменьшаются при приеме болеутоляющих препаратов. Она принимала ингибиторы протоновой помпы, прокинетики и ферменты в течение 4 лет. Последняя атака абдоминальных болей сопровождалась лихорадкой и желтухой. Общий билирубин — 14 mg/dL, АСТ — 100 U/L, АЛТ — 150 U/L, щелочная фосфатаза — 280 U/L. При КТ-исследовании выявлена киста холедоха типа 1 с кальцифи-кацией крючковидного отростка поджелудочной железы. В другом учреждении больной было выполнено стентирование общего желчного протока без улучшения. При МРХПГ выявлена кальцификация в области крючковидного отростка поджелудочной железы, киста холедоха типа 1 с дилатацией правого и левого печеночных протоков в области их слияния, что предполагало аномалию соединения панкреатобилиар-ного протока, и стент в общем желчном протоке. Не было симптоматики эндокринной и экзокринной дисфункции, больная не отмечала панкреатических болей. Доставлена в наше учреждение для консультации хирурга. До операции общий билирубин снизился до 1,7 mg/dL (прямой — 0,7 mg/ dL), АЛТ — 16 U/L, АСТ — 31 U/L, щелочная фосфотаза — 65 U/L, гамаглутамилтранспептидаза (ГГТ) — 31 U/L, амилаза сыворотки и коагулограмма в пределах нормы. Больной произведено иссечение кисты холедоха с Ro-Y гепатикоею-ностомией. Операция прошла успешно. При наблюдении в течение 4 лет симптоматики первичного заболевания не было, дважды проведено консервативное лечение по поводу симптоматической спаечной тонкокишечной обструкции.

Клинический случай 2. Мужчина, 35 лет, жаловался на схваткообразные боли в правом подреберье и эпига-стрии; желтухи и потери веса не отмечал. При поступлении общий билирубин составил 0,7 mg/dL, АСТ — 23 U/L, АЛТ — 15 U/L, щелочная фосфотаза — 104 U/L, ГГТ — 9 U/L, амилаза — 112 U/L. На КТ-исследовании выявлена атрофия поджелудочной железы с дилатацией панкреатического протока до 1 см. В панкреатическом протоке вблизи ампулы обнаружены конкременты. Выявлена диффузная дилатация общего печеночного протока и общего желчного протока без наличия конкрементов, предположена киста холедоха. При МРХПГ диагноз подтвердился, выявлена значительная атрофия поджелудочной железы; панкреатический проток диаметром 1 см, выявлены дефекты наполнения в дистальном отделе панкреатического протока в зоне ампулы. Установлен диагноз: хронический калькулезный панкреатит и киста холедоха типа 1. Выполнено иссечение кисты холедоха с холецистэктомией, гепатикоеюностомия (конец-в-бок) и панкреатикоеюностомия (бок-в-бок). Исследование тканей головки поджелудочной железы подтвердило диагноз хронического панкреатита. Операция и послеоперационное течение гладкое. При наблюдении в течение 4 мес симптоматики не было.

 

 

Результаты и их обсуждение

 

Клиническими симптомами кист холедоха у детей и новорожденных являются неопределенные боли в животе, холангит и в редких случаях перфорация кисты [12]. Симптоматика кист холедоха у взрослых неспецифическая, патологию выявляют при исследовании осложнений, таких как гепатолитиаз, острый холецистит, острый или хронический панкреатит, обструкция выходного отдела желудка, портальная гипертензия, злокачественные опухоли билиарного тракта [2]. Хронический калькулезный панкреатит редко сочетается с кистами холедоха, в мировой литературе опубликовано лишь 6 случаев [2—11].

Наиболее признанной является гипотеза, что кис-тозная дилатация билиарного тракта является причиной аномального анатомического расположения слияния панкреатобилиарного протока [13, 14]. Панкреатобилиарное слияние располагается прокси-мальнее сфинктера Одди. Длинный общий канал приводит к рефлюксу панкреатического сока в структуры билиарного тракта и вызывает воспаление, эктазию и дилатацию [15, 16]. Аномальный общий канал длиной более 15 мм (при норме 5 мм) возможно также допускает заброс желчи и панкреатического сока. В желчи можно обнаружить амилазу, что объясняет повышение частоты развития холангиокарцином и рака желчного пузыря [17, 18]. Рефлюкс желчи в панкреатический проток вызывает рецидивирующий острый панкреатит, хроническое воспаление, фиброз и кальцификацию поджелудочной железы [19, 20]. Такая аномальная билиарная анатомия была отмечена у 1 из наших больных с кистой холедоха типа 1. Yamashiro и соавт. [20] исследовали механизм активации панкреатических ферментов в кисте холедоха при аномалиях слияния панкреатобилиарного протока на 40 щенках. Через 7—10 дней после операции у всех щенков развилась дилатация общего желчного протока различной степени. Гистологически был подтвержден хронический панкреатит.

Nakagohri и соавт. [3] описали врожденную кисту холедоха с хроническим калькулезным панкреатитом и аномалией панкреатобилиарного протока у 42-летнего мужчины, который жаловался на боли в спине. Они выполнили резекцию кисты, гепатикоею-ностомию, латеральную панкреатикоеюностомию и резекцию нижней порции головки поджелудочной железы с целью удаления общего канала, который потенциально мог вызвать рецидивирование панкреатита. Jalleh, Williamsson [4], Todani и соавт. [6] представили случай женщины, 32 года, с кистой холедоха типа 1 с рецидивирующим острым панкреатитом, который привел к развитию хронического калькулезного панкреатита после многочисленных операций, включая субтотальное иссечение кисты с Ro-Y гепатикоеюностомией. Она перенесла резекцию головки поджелудочной железы с реконструкцией, включавшей конец-в-конец панкреатикоеюностомию и конец-в-бок дуоденоеюностомию. При исследовании препарата установлена аномалия слияния пан-креатобилиарного протока длиной 20 мм.

Наиболее часто встречающимися злокачественными опухолями билиарного тракта являются холангио-карциномы, аденокарциномы и рак желчного пузыря. Price и соавт. [22] описали случай плоскоклеточного рака кисты холедоха типа 1 и хронического кальку-лезного панкреатита с холедохолитиазом у 41-летней женщины с клинической картиной простуды, безболевой желтухи, зуда и иктеричности склер. При эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии диагностировано образование в зоне билиарной бифуркации, киста холедоха 4 см с множественными конкрементами, кальцификация головки поджелудочной железы, отсутствие аномалии слияния панкреато-билиарного протока. В Центре, специализирующемся на операциях по поводу кист холедоха, проведен анализ данных острого или рецидивирующего панкреатита. Наибольшее число случаев, опубликованных в литературе (Япония), наблюдается у Yamaguchi [5]: из 1433 пациентов, перенесших операции, лишь у 6 больных был панкреатит (0,4%). В серии Todani и соавт. [6] из 73 пациентов, которым произведено иссечение кисты холедоха, острый панкреатит развился в 4 случаях, проведено консервативное лечение (2,7%).

Swisher и соавт. [7] привели обзор 32 взрослых пациентов с кистами холедоха. У 18 (56,3%) больных было 30 документированных эпизодов панкреатита; они были отмечены при всех типах кист холедоха и не зависели от возраста, пола и расовой принадлежности больного. У всех 18 больных с аномалией панкреатобилиарного слияния развился панкреатит по сравнению только с 2 больными из 6 с нормальной анатомией панкреатического протока (р<0,06). В данной серии лишь у 1 пациента с кистой холедоха типа 1 был хронический панкреатит, боли исчезли после хирургической резекции кисты и головки поджелудочной железы.

Komuro и соавт. [8] провели ретроспективное исследование 64 больных с кистами холедоха за 23 года. В группе больных, которым выполнено иссечение с гепатикоэнтеростомией, у 1/3 пациентов был острый панкреатит по сравнению с 57,1% пациентов в группе, где была выполнена цистоэнтеростомия [наблюдение в течение (8,1±6,1) года]. Лишь у 1 (1,6%) больного с сахарным диабетом развился хронический панкреатит. В другом исследовании Koshinaga и соавт. [9] оценивали эффективность первичного иссечения кисты (первая группа) и вторичной эксцизии кисты после ранее сформированной цистодуоденостомии для внутреннего дренирования (вторая группа) в отношении развития послеоперационного панкреатита. Общая частота развития панкреатита составила 20,8%. Среди 53 больных у 13,6 % пациентов (6/44) первой группы развился умеренный острый панкреатит, во второй группе у 55,6% пациентов (5/9) развился хронический панкреатит.

Lai и соавт. [2] сообщили о большой серии осложненных кист холедоха (144 пациента) в течение 15 лет с низкой частотой панкреатита (1,4%). В этом исследовании у 1 пациента с холедохоцеле были повторные эпизоды острого панкреатита, которые были успешно излечены трансдуоденальной сфинк-теропластикой. У другого больного был хронический панкреатит с дренируемым панкреатическим протоком (по данным МРХПГ). Он перенес латеральную панкреатикоеюностомию с иссечением кисты и Ro-Y гепатикоеюностомию.

Tan и соавт. [10] сообщили об одном случае хронического панкреатита у 10 взрослых пациентов с кистами холедоха. Liu и соавт. [11] на основании 25-летнего опыта операций у взрослых пациентов с кистами холедоха (153 человека) диагностировали панкреатит у 30 (19,6%) больных. При дальнейшем наблюдении у 6 пациентов был рецидивирующий панкреатит, несмотря на выполненную эксцизию кисты с Ro-Y гепатикоеюностомией. Оба исследования подтверждают редкую частоту развития хронического калькулезного панкреактита при кистах холедоха.

При собственном литературном поиске было идентифицировано лишь 11 опубликованных случаев хронического панкреатита у больных, оперированных по поводу кисты холедоха, из них у 6 был подтвержденный хронический калькулезный панкреатит. Хронический панкреатит редко развивается у больных с кистами холедоха, чаще происходит у больных с аномалией панкреатобилиарного протока, протекает бессимптомно на ранней стадии заболевания. Наши 2 случая подтверждают редкость хронического каль-кулезного панкреатита при кистах холедоха.

 

 

Литература

 

1. Tan, K.C. Choledochal cyst: a 14 year surgical experience with 36 patients / K.C. Tan, E.R. Howard // Br. J. Surg. — 1988. — Vol. 75. — P.892—895.

2. Lai, R. Management of complicated choledochal cysts / R. Lai, S. Agrawal, R. Shivhare [et al.] // Dig. Surg. — 2007. — Vol. 24. — P.456—462.

3. Nakagohri ,T. Inferior head resection of the pancreas and cyst resection for choledochal cyst with chronic calcifying pancreatitis / T. Nakagohri, M. Konishi, K. Inoue [et al.] // Hepatogastroenterology. — 2004. — Vol. 51. — P.1504— 1505.

4. Jalleh, R.P. Choledochal cyst and chronic pancreatitis treated by proximal pancreatectomy / R.P. Jalleh, R.C. Williamson // HPB Surg. — 1991. — Vol. 4. — P.245—249.

5. Yamaguchi, M. Congenital choledochal cysts: analysis of 1433 patients in the Japanese literature / M. Yamaguchi // Am. J. Surg. — 1980. — Vol. 140. — P.653—657.

6. Todani, T. Reoperation for congenital choledochal cyst. / T. Todani, Y. Watanabe, A. Toki [et al.] // Ann. Surg. — 1988. — Vol. 207. — P.142—147.

7. Swisher, S.G. Pancreatitis associated with adult choledochal cysts / S.G. Swisher, J.A. Cates, K.K. Hunt [et al.] // Pancreas. — 1994. — Vol. 9. — P.633—637.

8. Komuro, H. Pancreatic complications in choledochal cyst and their surgical outcomes / H. Komuro, S.I. Makino, Y. Yasuda, [et al.] // World J. Surg. — 2001. — Vol. 25. — P.519—523.

9. Koshinaga, T. Pancreatitis after a primary and secondary excision of congenital choledochal cysts / T. Koshinaga, K. Wakabayashi, M. Inoue [et al.]// Surg. Today. — 2006. — Vol. 36. — P.686—691.

10. Tan, S.S. Management of adult choledochal cyst / S.S. Tan, N.C. Tan, S. Ibrahim, K.H. Tay // Singapore Med. J. — 2007. — Vol. 48. — P.524—527.

11. Liu, Y.B. Congenital choledochal cysts in adults: twenty-five year experience / Y.B. Liu, J.W. Wang, K.R. Devkota [et al.] // Chin. Med. J. (Engl.). — 2007. — Vol. 120. — P.1404—1407.

12. Ando, H. Spontaneous perforation of choledochal cyst / H. Ando, T. Ito, Y. Watanabe [et al.] // J. Am. Coll. Surg. — 1995. — Vol. 181. — P.125—128.

13. Komi, N. Nationwide survey of choledochal cysts. Analysis of coexistent anomalies, complications and surgical treatment in 645 cases / N. Komi, T. Tamura, Y. Miyoshi [et al.] // Surg. Gastroenterol. — 1984. — Vol. 3. — P.69—73.

14. Okada, A. Congenital dilatation of the bile duct in 100 instances and its relationship with anomalous junction / A. Okada, T. Nakamura, J. Higaki [et al.] // Surg. Gynecol. Obstet. — 1990. — Vol. 171. — P.291—298.

15. Ono, J. Surgical aspect ot cystic dilatation of the bile duct. An anomalous junction of the pancreaticobiliary tract in adults / J. Ono, K. Sakoda, H. Akita // Ann. Surg. — 1982. — Vol. 195. — P.203—208.

16. Todani, T. Anomalous arrangement of the pancreatobiliaiy ductal system in patients with a choledochal cyst / T. Todani, Y. Watanabe, T. Fujii, S. Uemera // Am. J. Surg. — 1984. — Vol. 147. —P.672—676.

17. Oguchi, Y. Histopathologic studies of congenital dilatation of the bile duct as related to an anomalous junction of the pancreaticobiliary ductal system: clinical and experimental studies / Y. Oguchi, A. Okada, T. Nakamura [et al.] // Surgery. — 1988. — Vol. 103. — P.168—173.

18. Nagata, E. Choledochal cyst: complications of anomalous connection between the choledochal and pancreatic duct and carcinoma of the biliary tree / E. Nagata, K. Sakai, H. Kinoshita, K. Hirohashi // World J. Surg. — 1986. — Vol. 10. — P.102—110.

19. Williamson, R.C.N. Resection in chronic pancreatitis / R.C.N. Williamson, M.J. Cooper // Br. J. Surg. — 1987. — Vol. 74. — P.807—812.

20. Cooper, M.J. Conservative pancreatectomy / M.J. Cooper, R.C. Williamson // Br. J. Surg. — 1985. — Vol. 72. — P.801—803.

21. Yamashiro, Y. Experimental study of the pathogenesis of choledochal cyst and pancreatitis, with special reference to the role of bile acids and pancreatic enzymes in the anomalous choledocho-pancreatico ductal junction / Y. Yamashiro, T. Miyano, K. Suruga [et al.] // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. — 1984. — Vol. 3. — P.721— 727.

22. Price, L. Squamous cell carcinoma arising within a choledochal cyst / L. Price, R. Kozarek, N. Agoff // Dig. Dis. Sci. — 2008. — Vol. 53. — P.2822—2825.



Наши партнеры



Copyright © 2015 | Все права защищены
WELCOME | ПОДДЕРЖКА