Онкология УЗИ В СОЧЕТАНИИ С МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ ТОМОГРАФИЕЙ В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ И ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОЧАГОВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ
rus
ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

Научно-практический журнал для практикующих врачей и научных работников

Поиск

УЗИ В СОЧЕТАНИИ С МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ ТОМОГРАФИЕЙ В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ И ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОЧАГОВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ

Р.Ф. Акберов, К.Ш. Зыятдинов, С.Р. Зогот, А.Б. Ким, И.Р Чувашев
УДК 616.36-006-073.756.8

 

ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ Республиканская клиническая больница № 2 МЗ РТ, Казань

 

 

Реферат. Изучена эффективность УЗИ в сочетании с магнитно-резонансной томографией, МРТ с контрастным усилением (КУ) в диагностике очаговой патологии печени доброкачественного и злокачественного характера. Проведен анализ данных рентгеноэндоскопии с морфоверификацией биоптатов 7850 больных; проведено УЗИ в В-режиме органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза, РКТ органов грудной и брюшной полости 3700 больным; МРТ и МРТ с КУ — 950 пациентам за период с 2003 по 2010 г. Рак пищевода диагностирован у 450 (6,7%), рак желудка — у 863 (11,1%), рак легких — у 120 (1,51%), колоректальный рак — у 987 (12,6%), первичный рак 12-перстной кишки — у 110 (1,3%), рак головки поджелудочной железы — у 110 (1,3%), тела и хвоста — у 97 (1,2%), первичный рак печени — у 398 (5,07%); метастатические поражения печени диагностированы в 46,6% случаев. Из всех онкологических больных мужчин было 1891 (60,3%), женщин 1244 (39,7%). Средний возраст составил (50,0±3,0) года. Доброкачественные очаговые поражения печени диагностированы у 274 больных. УЗИ в В-режиме — высокочувствительный (100%) метод в выявлении очаговой патологии печени с низкой специфичностью и диагностической точностью. МРТ, МРТ с КУ — высокоинформативный метод диагностики первичного рака печени, метастатического поражения печени, доброкачественных очаговых поражений печени. Чувствительность, специфичность, диагностическая точность составили 95, 92, 92% соответственно.

Ключевые слова: УЗИ, МРТ-диагностика, очаговая патология, печень.

 

 

Магнитно-резонансная томография (МРТ) занимает одно из ведущих мест среди современных визуализирующих методов, сочетая в себе высокую диагностическую информативность и неинвазивность исследования без ионизирующего излучения. МРТ нашла широкое применение в диагностике очаговых поражений печени [1—2, 4—7, 8—25]. К доброкачественным образованиям печени относят кисты (простые, осложненные, инфицированные, паразитарные, цистаденомы), абсцессы, а к опухолям — аденомы, очаговую узловую гиперплазию (ОУГ), гемангиомы. Среди злокачественных образований печени выделяют гепатоцеллюлярный рак (ГЦР), холангиоцеллю-лярный рак (ХЦР) и метастазы опухолей. Среди всех опухолей печени 90% являются метастатическими [6, 25]. От 50 до 75% всех онкологических больных погибают от метастазов в печень [6, 7]. Средняя продолжительность жизни больных при нелеченных метастазах в печень составляет 2—15 мес [3].

Первичный рак печени (ПРП) в структуре онкозабо-леваемости занимает 6-е место среди всех регистрируемых случаев рака — 5,7%; 90% первичного рака печени составляет гепатоцеллюлярный рак [1]. В структуре онкологических смертей ПРП находится на 3-м месте. Холангиоцеллюлярный рак составляет 2% от всех злокачественных заболеваний [5]. Большая часть больных поступает в лечебные учреждения с запущенными формами заболевания, которые не подлежат радикальному хирургическому лечению. Ранняя диагностика ГЦР, ХЦР! метастазов в печень — актуальная проблема онкологии, лучевой диагностики, онкохирургии.

Однако в литературе недостаточно изучены возможности УЗИ в сочетании с МРТ в дифференциации доброкачественных и злокачественных очаговых поражений печени с учетом их размеров, характера роста, кровоснабжения, эхо- и МРТ-семиотики.

Целью исследования явилось изучение эффективности УЗИ в сочетании с МРТ в диагностике очаговой патологии печени добро- и злокачественного характера.

 

 

Материал и методы

 

При комплексном рентгеноэндоскопическом исследовании с морфоверификацией биоптатов 7850 больных с проведением всем пациентам УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза, РКТ органов грудной и брюшной полости 3700 пациентам, МРТ, МРТ с КУ печени 960 больным за период с 2001 по 2008 г. рак пищевода установлен у 450 (6,7%) больных; желудка — у 863 (11,1%); рак легких — у 120 (1,51%); колоректальный рак — у 987 (12,6%); первичный рак 12-перстной кишки — у 110 (1,3%); рак головки поджелудочной железы (ПЖ) — у 110 (1,3%) тела и хвоста ПЖ—у 97 (1,2%) пациентов. Первичный рак печени диагностирован у 398 (5,07%); ГЦР — у 300 (4,07%); ХЦР — у 98 (1,33%). Метастазы в печень диагностированы в 46,6% случаев из числа онкологических больных (3035 чел.). Доброкачественные очаговые поражения печени диагностированы у 274 больных.

 

 

Результаты и их обсуждение

 

Результаты подтверждены данными оперативных вмешательств, секционными данными, динамическим наблюдением. ОУГ диагностирована у 29 больных, аденомы печени — у 19 пациентов, гемангиомы — у 70, кисты, поликистоз — у 97, альвеококкоз печени — у 29, абсцессы печени — у 30 больных. Анализ полученных данных позволил изучить возможности УЗИ в сочетании с МРТ, МРТ с контрастным усилением (МРТ с КУ) в диагностике добро- и злокачественных очаговых узловых образований печени с учетом их размеров, структуры, характера роста, кровоснабжения.

ультразвуковая семиотика гемангиом печени. Выявление гемангиом печени с помощью УЗИ в подавляющем большинстве случаев не вызывает затруднений в отличие от их дифференциации от ряда доброкачественных и злокачественных очаговых поражений печени. Капиллярные и кавернозные гемангиомы имеют некоторые различия по эхографическим признакам, обусловленным их гистологическим строением. Капиллярные гемангиомы имеют солидную структуру, кавернозные имеют неоднородную структуру с эхо-негативными и гипоэхогенными участками. Форма капиллярных гемангиом округлая, контуры четкие при нормальной структуре печени, капсула не визуализируется. Размеры гемангиомы колебались от 30—40 мм до 60—90 мм. В большинстве случаев (у 14) капиллярные гемангиомы были гиперэхогенными, локализовались вблизи от печеночных вен и ветвей воротной вены. Структура небольших по размерам капиллярных гемангиом была однородной, а при больших размерах визуализировались участки неоднородности. За крупными капиллярными и кавернозными гемангиомами определялись неотчетливо выраженные признаки дистального псевдоусиления. Множественные гемангиомы различных размеров (от 4 до 8 см) наблюдались у 27 пациентов и симулировали ГЦР, метастатические поражения печени.

При динамическом наблюдении отмечался медленный рост гемангиом, отсутствие явных изменений структуры и эхогенности. При множественных мелких и крупных гемангиомах и крупных кавернозных ге-мангиомах возникали затруднения в дифференциации ГЦР и метастатического поражения печени, что согласуется с данными других авторов [4, 7, 16, 22]. МРТ-признаки гемангиом: гемангиома визуализируется как округлое, гомогенное или гетерогенное образование. Интенсивность МР-сигнала на Т2ВИ в 2 раза выше, чем при ГЦР и метастазах печени, превосходящая по яркости другие очаговые образования, но нередко дифференциация с гиперваскулярными образованиями затруднена. При МРТ с КУ гемангиома максимально контрастируется в поздней паренхиматозной фазе в виде отдельных пятен и участков, с наступлением контрастирования от периферии к центру, что типично для них. Контрастирование наступало от одной стороны гемангиомы к другой в 10 случаях, что согласуется с данными других авторов [22, 23, 25]. Отличительным признаком гемангиомы от метастазов является неравномерное очаговое накопление контрастного вещества именно по периферии. Однако при небольших размерах образований дифференциация бывает затрудненной. Гемангиомы, особенно при больших размерах, контрастировались крайне медленно, практически в конце исследования, что согласуется с данными [15, 18]. Таким образом, могут быть выделены следующие диагностические критерии гемангиомы печени: форма округлая, часто близкая к форме долей печени, структура гомогенная или негомогенная, гиперинтенсивная на Т2ВИ; расположение рядом с печеночными венами, контрастирование в портальную фазу от периферии к центру; присутствие внутриопухолевых сосудов. Рубцовая ткань в гемангиоме выражена незначительно и имеет гиперинтенсивность на Т2ВИ за счет повышенного содержания воды, что нехарактерно для фиброзной ткани при опухолевом рубцевании, септы отсутствуют, что согласуется с данными [25].

Кисты и гемангиомы имеют различное гистологическое строение, но их дифференциация затруднена при малых размерах (менее 1 см) [19]. Кисты в 100% случаев четко визуализируются при УЗИ, но цистаденомы, цистаденокарциномы, паразитарные кисты требуют комплексного применения УЗИ, МРТ, СКТ. Цистаденокарцинома (3 случая) при УЗИ имеет в большей степени характерное изображение, чем другие первичные злокачественные новообразования печени. Это жидкостное, многокамерное кистозное образование с утолщенными перегородками, с солидным пристеночным компонентом, развившееся в результате малигнизации цистаденомы или врожденной кисты. К сожалению, эхографическая картина не имеет отчетливой корреляции с гистоморфологической картиной.

Краткая характеристика кист по данным МРТ. Форма округлая, контуры четкие, структура простой кисты гомогенная, гипоинтенсивная на Т1ВИ и гиперинтенсивная на Т2ВИ. Отсутствие контрастирования при МРТ с КУ.

Врожденные множественные (поликистоз) и солитарные кисты составили 1%, болезнь Кароли (4 случая), приобретенные посттравматические кисты (15 случаев), воспалительные (14 случаев). Простые солитарные кисты имеют характерную эхографиче-скую картину. При УЗИ выявляются одиночные жид-костьсодержащие образования различной локализации. Размеры колебались от 0,5 до 2, 4, 6 см. При УЗИ четко дифференцируются стенки кисты в виде тонкой гиперэхогенной линии вокруг эхонегативной полости толщиной 1—1,5 мм. Само образование представляет собой эхонегативную зону в паренхиме печени. Эффект усиления дальней стенки (большая яркость этого участка стенки); эффект дистального псевдоусиления эхосигнала — линейное или конусовидное повышение эхогенности подлежащих тканей по сравнению с тканями, находящимися по соседству на той же глубине, эффект боковых теней — повышение акустической ткани или ослабление эхосигнала от боковых стенок кисты. При УЗИ с ЦДК полное отсутствие кровотока в стенке кисты. При малигнизации выявляется утолщение капсулы, либо появление пристеночного компонента или перегородок (3 случая).

Дермоидные кисты (3 случая) по эхографической картине напоминали солидное образование. Для них характерно наличие густого и неоднородного внутреннего содержимого вплоть до кальцификатов (1 случай). Капсула часто дифференцируется. Болезнь Кароли (2 случая) — врожденное расширение внутри-печеночных желчных протоков, наличие фиброзных тяжей в паренхиме печени, частичная обструкция магистральных отделов воротной вены или ее ветвей, портальная гипертензия, сегментарное расширение в виде мешотчатой дилатации желчных протоков. Паразитарные кисты. Эхонококкоз подразделяется на несколько типов: однокамерная киста, имитирующая простую солитарную кисту (4 случая); однокамерная киста с внутренним содержимым, напоминающим внутреннюю перегородку (2 случая); крупная однокамерная киста с множеством дочерних кист (3 случая); объемное образование с полностью или частично кальцифицированной капсулой (10 случаев). Важно проведение серологического теста.

Из 29 больных альвеококкозом печени при МРТ-исследовании 1-й тип — множественные кисты без солидного компонента — выявлен у 7 больных; 2-й тип — солидный компонент в сочетании с мелкими кистами — у 6; 3-й тип — солидный компонент с большой полостью — у 5; 4-й тип — солидный компонент без кист — у 3; 5-й тип — большая полость с толстыми стенками без солидного компонента — у 8 больных. На Т2ВИ жидкостный компонент был гиперинтенсивным. МР-сигнал от мелких округлых кист был равномерно высоким. Интенсивность МР-сигнала от очагов некроза была различной в отдельных участках паразитарных каверн и зависела от характера содержимого. На Т1ВИ кистозные элементы были гипоинтенсивными. Солидные компоненты на Т1ВИ были гипоинтенсивными по отношению к паренхиме во всех очагах альвеококко-за. На Т2ВИ солидные компоненты имели различную интенсивность МР-сигнала.

Таким образом, узлы альвеококкоза в печени определялись на Т1ВИ как неоднородные гипоин-тенсивные очаги поражения. Этот низкий МР-сигнал обусловлен наличием всех компонентов (мелких кист, соответствующих метацистодным пузырькам, а более крупных — очагам жидкостного некроза; солидные компоненты включают грануляционную ткань, обызвествление).

На Т2ВИ МР-сигнал от «паразитарной опухоли» неоднородный: пониженный в области кальцинатов, фиброза и грануляционной ткани, повышенный в области мелких полостей и некротических очагов. Это важный дифференциально-диагностический признак альвеококкоза печени. МРТ благодаря высокому контрастному разрешению и тканевой специфичности изображения позволяет детально характеризовать структуру очагов альвеококкоза в печени. Результаты наших наблюдений соответствуют данным [10].

абсцессы печени диагностированы у 30 больных с холециститами, панкреатитами, холангитами. Эхогра-фическая картина абсцессов печени имеет ряд особенностей, связанных со временем их формирования. В фазе формирования в паренхиме печени выявляется зона пониженной эхогенности с неоднородной структурой, нечеткими контурами. В центральной части этой пониженной эхогенности (ограниченный отек паренхимы) выявляется анэхогенный участок (некроз ткани) без жидкостного компонента. Такая картина бывает лишь в фазе формирования абсцесса. Затем соответственно нарастанию клинических проявлений формируется жидкость, содержащая эхонегативную полость (гной). Наиболее характерным эхографическим признаком абсцесса является разделение полости абсцесса с образованием границы «жидкость — жидкость» с горизонтальным уровнем, где более густая эхогенная часть находится внизу, а более жидкая — наверху, появление пузырьков газа в полости абсцесса, перемещение внутреннего содержимого при изменении положении тела больного, формирование пиогенной оболочки в виде ободка толщиной 0,5—10 мм, повышенная эхогенность наиболее типичны для УЗ-проявления абсцесса печени, что согласуется с данными [3, 4]. При МРТ визуальная картина неспецифическая — гиперинтенсивная зона на Т2ВИ. К характерным МРТ-признакам абсцесса печени относятся: наличие капсулы, четкие контуры, гетерогенное внутреннее содержимое, гиперинтенсивность на Т2ВИ, септы, внутренние перегородки, наличие пиогенной оболочки. У больных с билиарными абсцессами и предшествующим дренажом в полости абсцесса наблюдался четкий уровень вода — воздух, лучше визуализируемый на Т2ВИ. Билиарный генез абсцесса подтверждают и наличие сопутствующего холестаза, и расширение желчных протоков, что подтверждается рядом автором [7, 14]. При МРТ с КУ наблюдалось «кольцевидное» накопление контрастного вещества пиогенной оболочкой.

Однако, согласно нашим наблюдениям, аналогичное «кольцевидное» накопление контрастного вещества наблюдалось при метастазах, ГЦР, редко при ХЦР, когда развивается некроз в центральных отделах опухоли.

Аденомы печени (18 случаев). УЗ-картина аденом вариабельная, что связано с изменчивой эхогенностью и структурой, в 10 случаях она локализовалась в правой доле печени; эхографическая картина аденомы была представлена наличием образования округлой формы, различного размера (от 2 до 5 см), с четкими контурами, с тонкой фиброзной капсулой, различной (гипо-, изо-, гипер- и смешанной) эхоген-ности. При размерах 5 см структура аденомы печени была неоднородной (за счет участков кровоизлияний). Дифференциальная диагностика по данным только УЗИ крайне затруднена.

Гистологически аденома проявляется наличием кровотечений, некрозов, жировой инфильтрации, явлениями центрального рубцевания, развитием больших внутриопухолевых сосудов, что и обусловливает визуальную картину гетерогенности, являющуюся своеобразной МРТ-симптоматикой.

Инкапсулирование аденомы печени происходит по типу развития псевдокапсулы. На Т1ВИ аденома была гипоинтенсивной в 5 случаях, смешанной — гетерогенной с комбинацией гипер-, изо- и гипоинтен-сивности. На Т2ВИ чаще была гиперинтенсивной, реже гетерогенной. Размер аденомы в среднем составил 5,4 см. Аденомы имели полный или частичный ободок, гипоинтенсивный на Т1ВИ и любой интенсивности на Т2ВИ, что согласуется с данными [13]. Аденома менее гетерогенна, четко очерчена в отличие от ГЦР, ХЦР. Нередко лишь пункционная биопсия позволяет установить точный диагноз. Как гиперваскулярное образование аденома печени контрастируется и в артериальную фазу (10—15 с).

Основные МРТ-признаки аденомы печени. Четко очерченное образование, чаще гиперинтенсивное на Т1ВИ и Т2ВИ, редко с очагом гипоинтенсивного кровоизлияния в центре, с сопутствующим признаком центрального рубцевания, гетерогенно контрасти-рующейся в артериальную фазу.

Очаговая узловая гиперплазия (ОУГ) выявлена у 29 пациентов (17 женщин). Эхографическая картина ОУГ разнообразная, что обусловлено размерами и эхографическим типом узловой гиперплазии. Размеры ОУГ колебались от 3 до 8 см в диаметре. Форма округлая, контуры ровные и в зависимости от типа эхогенности были отчетливыми или расплывчатыми. В крупных по размеру ОУГ в центральной части визуализировался гиперэхогенный звездчатый «рубец», содержащий центральную артерию, кровоснабжающую доли узла, что соответствует результатам (Шерлок Ш., Джули Дж., 1999). При изоэхогенных ОУГ возникали трудности в дифференциации с другими очаговыми изменениями печени по данным УЗИ. Чаще (у 16) встречались гиперэхогенные узлы. Специфических УЗ-признаков ОУГ нами не установлено. ОУГ — одиночное, округлое, неинкапсулированное образование, разделенное септами, достигающими центрального «рубца», который содержит желчные протоки, сосуды, что обусловливает его характерные особенности, ги-поинтенсивность на Т1ВИ и гиперинтенсивность на Т2ВИ. Наиболее типичными МРТ-признаками ОУГ были: изоинтенсивность на Т1ВИ и Т2ВИ, наличие центрального «рубца», гипоинтенсивного на Т1ВИ и гиперинтенсивного на Т2ВИ. При контрастировании отмечалось гомогенное усиление в раннюю фазу (20 с), позднее (после 45 с) наступало контрастирование центрального «рубца».

 

Ультразвуковая диагностика ГЦР печени

Эхографическая картина зависит от морфологической формы: нодулярной (круглые, четко отграниченные узлы); массивной (инфильтративная, мультифо-кальная — диффузная); от размеров, характера роста, стадии развития опухолевого процесса. На ранней стадии заболевания при размерах опухоли до 3 см ее не трудно дифференцировать от доброкачественных очаговых поражений и метастазов. В этих случаях опухоль представляет объемное образование различной эхогенности, округлой формы, с неровными контурами, неоднородной структуры.

 

Эхографические типы узловой (нодулярной) формы ГЦР:

1. Одиночное гипоэхогенное узловое образование, одиночное узловое образование средней эхогенности с гиперэхогенными тяжами: смешанной эхогенности с диффузно неоднородной структурой и гипоэхогенным ободком, одиночное узловое образование средней эхогенности с крупными гипо- и гиперэхогенными участками; гиперэхогенное одиночное узловое образование с неоднородной структурой и с гипоэхоген-ным ободком, многоузловое образование различной эхогенности.

2. Диффузно-узловая форма ГЦР — множественные узлы, расположенные по всей печени.

3. Диффузная форма ГЦР — крупноочаговая диффузно неоднородная структура печени. Узловые гипоэхогенные образования соответствуют солидным без некрозов формам ГЦР, неоднородные со смешанной эхогенностью соответствуют ГЦР с некрозами, а гиперэхогенные — опухолям с жировой дегенерацией.

При диффузных формах и диффузно-узловых формах структура печени имеет выраженную неоднородность по типу множественного полиморфно-очагового поражения, либо крупноочагового диффузного поражения. Важным дифференциально-диагностическим признаком этих форм ГЦР является портальная гипер-тензия или обеднение сосудистого рисунка печени, билиарная гипертензия. Но такая картина может быть и при метастатических поражениях.

Мр-признаки ГЦР: гетерогенность структуры образования, наличие капсулы, наличие дочерних узлов, опухолевые тромбы в крупных сосудах, внутриопу-холевые септы.

Опухоль ГЦР на Т2ВИ гиперинтенсивна и лишь в 42% случаев была гомогенной. На Т1ВИ опухоль ГЦР была гиперинтенсивна в 50% случаев, гипоинтенсивна — в 33%, изоинтенсивна — в 17%, гомогенна — в 7%, жировая дегенерация и кровотечение в опухоль — основа гиперинтенсивности ГЦР на Т2ВИ. Гипоинтенсивные опухоли содержат зоны некроза. Капсула ГЦР гипоин-тенсивна на Т1ВИ. ГЦР по характеру васкуляризации подразделяется на гипер- и гиповаскулярный; для каждого из них характерен свой тип контрастирования при МРТ с КУ. Гиперваскулярный ГЦР характеризовался ранним (в первые 25 с) контрастированием и неоднородным накоплением контрастного вещества от периферии к центру (особенно при больших размерах опухоли, в центре которой имеются участки кровоизлияний, некрозов, жировой дегенерации) и с поздним усилением капсулы опухоли. Для гиповаску-лярного ГЦР типично негативное контрастирование в портальную фазу и позитивное контрастирование капсулы, и только в интерстициальную фазу наступало слабое контрастирование самой опухоли.

 

Ультразвуковая диагностика ХЦР печени

Особенности развития этого злокачественного заболевания печени обусловливают его ультразвуковое изображение. Варианты эхографической картины: единичное узловое образование, множественное узловое образование. Опухоль представлена в виде объемного образования округлой формы с неровными, нечеткими контурами однородной структуры на ранних этапах развития и диффузно неоднородной, при больших размерах. Чаще опухоль гиперэхогенная, при больших размерах — смешанной эхогенности. Желтуха появлялась при ХЦР размерами 2,5—4 см из-за ее локализации в проекции желчевыводящего протока, что приводит к окклюзии, изолированному расширению протока, четко визуализируемому при УЗИ.

При множественно узловых формах быстро развивается билиарная гипертензия. Расширение внут-рипеченочных протоков при выявлении одиночного больших размеров образования или множественных узлов при УЗИ свидетельствует о ХЦР. МРТ, особенно МРПХГ, — высокоэффективные методы диагностики ХЦР, позволяют установить уровень, характер стриктуры желчевыводящих протоков, особенно внепеченочных. Основными источниками метастазов в печень по результатам наших наблюдений были рак толстой, прямой кишки, поджелудочной железы, желудка, легких. Метастатическое поражение печени отличалось разнообразием эхографической картины, что связано с полиморфизмом изображений метастазов, их размерами, гистологическим строением, степенью и характером васкуляризации первоисточника и самих метастазов и их эхогенностью, локализацией. Поэтому выделяют гипоэхогенные, изоэхогенные с субкапсулярной локализацией и выбуханием капсулы, изоэхогенные метастазы со смещением сосудов, гипоэхогенные метастазы, анэхогенные (кистоподоные), метастазы смешанной эхогенности, метастазы типа «бычий глаз» или «мишень», кистозно-солидные, солидно-кистозные, метастазы с участками кальцификатов; изменения сосудистого рисунка печени (обогащение, обеднение) зависели от размеров, количества метастазов и их васкуляризации. При локализации метастазов в области ворот печени и при массивом поражении печени визуализировались билиарная и портальная гипертензия. При малых размерах гиперэхогенного одиночного метастаза возникали затруднения в уточнении диагноза и дифференциации с аденомой, ге-мангиомой, очаговым вариантом жировой инфильтрации печени, ГЦР, ХЦР, ОУГ. Анэхогенные метастазы наблюдались в 4 случаях, возникла необходимость дифференциации с кистами, цистаденомой, циста-денокарциномой, инфицированными кистами. Лишь определение первоисточника позволило установить точный диагноз. Размеры метастазов варьировали от 1 см до 6—8 см. По размерам, форме и гиперинтенсивности на Т2ВИ метастазы сходны с кистами, гемангиомами. Метастазы чаще визуализировались в виде множественных участков, негомогенных из-за некроза опухолевой ткани, иногда выявлялся ободок и нечеткость контуров из-за инфильтратив-ного роста. В структуре метастазов (более часто колоректального рака) выявлялись кальцификаты (в 9%). Именно «пестрота» МР-картины (обусловленная отеком, некрозом, отложением муцина, кальция, геморрагий, фиброза в ткани метастазов и самой опухоли) позволяет заподозрить злокачественность процесса, особенно при визуализации в печени нескольких очагов различной интенсивности, на что указывают работы [6, 16, 25].

Характер контрастирования метастазов в печени при МРТ с КУ зависит от типа и степени васкуляри-зации, размеров метастатического очага. Симптом «кольцевидного» накопления контрастного вещества в метастазах при МРТ с КУ наблюдался в 35% случаев. Как и для ГЦР, для гиперваскулярных метастазов характерно интенсивное контрастирование в первые 25—45 с в артериальную и венозную фазу. Патогно-моничным для метастазов является эффект «вымывания» контрастного вещества — появление ободка после введения контрастного вещества. Постепенное контрастирование метастазов от периферии к центру наблюдалось нами в 15% случаев. Для гиповаскуляр-ных метастазов, обусловленных гиповаскулярным раком, было типичным негативное контрастирование в артериальную фазу (10—25 с). Метастазы выглядели как гиподенсивные участки на фоне усиленной паренхимы печени. Позитивное контрастирование наступало через 10—15 мин в интерстициальную фазу, когда контрастное вещество вымывалось из паренхимы печени.

 

 

Выводы

 

УЗИ в В-режиме — высокочувствительный (100%) метод в выявлении очаговой патологии печени с низкой специфичностью и диагностической точностью. МРТ, МРТ с КУ — высокоинформативный метод диагностики первичного рака печени, метастатического поражения печени, доброкачественных очаговых поражений печени. Чувствительность, специфичность, диагностическая точность составили 95, 92 и 92%.

 

 

Литература

 

1. Базин, и.с. Гепатоцеллюлярный рак — современное состояние проблемы / И.С. Базин // Практическая онкология. — 2008. — Т. 9, № 4. — С.216—224.

2. Беленков, Ю.Н. Клиническое применение МРТ с контрастным усилением / Ю.Н. Беленков, С.К. Терновой, О.Н. Беличенко. — М.: Видар, 1996. — 117 с.

3. Готье, с.В. Трансплантация печени: клинические и хирургические аспекты / С.В. Готье // 50 лет по хирургии. — М., 2003. — С.235—245.

4. Зубарев, А.В. Методы медицинской визуализации — УЗИ, КТ, МРТ — в диагностике опухолей и кист печени / А.В. Зубарев. — М.: Видар, 1995. — 109 с.

5. Майстренко, Н.А. Холангиоцеллюлярный рак (особенности диагностики и лечения) / Н.А. Майстренко, С.Б. Шейко, А.В. Алентьев, Ф.Х. Азимов // Практическая онкология. — 2008. — Т. 9, № 4. — С.229—231.

6. Мамоджян, Б.к. Современные возможности в лечении метастатических злокачественных опухолей печени / Б.К. Мамоджян, А.В. Борсуков, Е.С. Коваленко // Вопросы онкологии. — 2008. — Т. 54, № 6. — С.684—689.

7. Митьков, В.В. Ультразвуковое исследование печени / В.В. Митьков // Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / под ред. В.В. Митькова. — М.: Видар, 1996. — Т. 1. — С.27—94.

8. Терновой, с.к. Компьютерная томография в дифференциальной диагностике объемных образований печени, поджелудочной железы и почек: автореф. дис. ... д-ра мед. наук / С.К. Терновой. — М., 1983. — 41 с.

9. Терновой, с.к. Магнитно-резонансная томография в диагностике очаговых заболеваний печени (обзор литературы) / С.К. Терновой, С.В. Шахиджанова // Мед. визуализация. — 1999. — № 4. — С.14—23.

10. черемисин, о.В. Варианты изображений очагов альвео-коккоза в печени на магнитно-резонансных томографах / О.В. Черемисин // Мед. визуализация. — 2005. — № 2. — С.73—77.

11. Шапошников, А.В. Локальная терапия нерезектабельных опухолей лечения / А.В. Шапошников, Ю.Н. Бордников, Е.М. Непомнящая // Анналы хирургической гепатоло-гии. — 2004. — Т. 9, № 1. — С.89—94.

12. Шахиджанова, с.В. Возможности МР-томографии в диагностике поражений печени при ХНК / С.В. Ша-хиджанова, Ю.Н. Беленков, Л.А. Звенигородская [и др.] // Терапевтический архив. — 1993. — № 3. — С.72—75.

13. Шахиджанова, с.В. Диагностика очаговой узловой гиперплазии печени (данные комплексного обследования — магнитно-резонансная томография, компьютерная томография, ультразвуковое исследование) / C. В. Шахиджанова, М.А. Шария // Вестник рентгенологии. — 2001. — № 1. — С.43—45.

14. Шерлок, Ш. Заболевания печени и желчных путей: практическое руководство: пер. с англ. / Ш. Шерлок, Дж. Дули; под ред. З.Г. Апросиной, Н.А. Мухина. — М.: Гэотар-Медицина, 1999. — 864 с.

15. Arrive, L. Hepatic adenoma: MR-finding in S1 pathologicality prowed lesions / L. Arrive, J.F. Flejon, V. Vilgrain [et al.] // Radiology. — 1994. — Vol. 193. — P.507—512.

16. Bellin, M.F. Liver metastases: Safety and efficacy of detection with SIO in MRI / M.F. Bellin, S. Zaim, E. Anberton [et al.] // Radiology. — 1998. — Vol. 209. — P.130—134.

17. Hahn, P.P. The differential diagnosis of ringed hepatic lesions in MRI / P.P. Hahn, D.D. Stark, S. Saini [et al.] //Am. J. Roentgenol. — 1990. — Vol. 154. — P.287—290.

18. Hamm, B. Focal liver lesions: characterization with nonenhunced and dynamic contrast material — enhanced MR-imaging / B. Hamm, R.F. Thoeni, R.G. Could [et al.] // Radiology. — 1994. — Vol. 190. — P.417—423.

19. Kerlin, P. Hepatic adenoma and focal nodular hyperplasia: clinical, pathologic and radiologic features / P. Kerlin, G.L. Davis, D.B. McGill [et al.] // Gastroenterology. — 1993.

20. Lee, M.I. FNH of the liver MR findings in 35 proved cases / M.I. Lee, S. Saini, B. Hamm [et al.] //Am. J. Roentgenol. — 1991. — Vol. 156. — P.317—320.

21. Lunderquist, A. Gastrointestinal and urogenital radiology / A. Lunderquist, H. Peterson // NICER series on diagnostic imaging: Merit Communications. — 1991. — P.196—222.

22. Murakami, T. Differentation between hepatoma and hemangioma with inversion recovery snapshot — MRI and Gd / T. Murakami, T. Mitani, H. Nakamura [et al.] //J. Comput. Assist. Tomography. — 1992. — Vol. 16. — P.198—207.

23. Nelson, R.C. Diagnostic approach to hepatic hemangiomas / R.C. Nelson, J.L. Chezman // Radiology. — 1990. — Vol. 176. — P.11—13.

24. Peterson, M.S. Hepatic malignancies: usefulness of acquisition of multiple arterial and portal venous phase imagesat dynamic Gadolinium enhanced MRI / M.S. Peterson, R.L. Baron, T. Murakami [et al.] // Radiology. — 1996. — Vol. 201. — P.337—345.

25. Wittenberg, J. Differentation of hepatic metastases from hepatic hemangioma and cysts by using MRI / J. Wittenberg, D. D. Stark, B.H. Forman // Amer. J. Roentgenob. — 1998. — Vol. 151. — P.79—84.

 



Наши партнеры



Copyright © 2015 | Все права защищены
WELCOME | ПОДДЕРЖКА