Онкология ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ГНОЙНЫХ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ КОЛОРЕКТАЛЬНЫМ РАКОМ
rus
ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

Научно-практический журнал для практикующих врачей и научных работников

Поиск

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ГНОЙНЫХ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ КОЛОРЕКТАЛЬНЫМ РАКОМ

И.Г. Гатауллин1, С.В. Козлов2, С.А. Фролов3
УДК 616.351-006.6-086-059



1 ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» МЗ РФ, г. Казань
2 ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет», г. Самара
3 ГБУЗ «Самарский областной клинический онкологический диспансер», г. Самара

 

 

Гатауллин Ильгиз Габдулович — доктор медицинских наук, профессор кафедры онкологии и хирургии Казанской государственной медицинской академии
420012, г. Казань, ул. Муштари, д. 11, тел. (843) 233-34-88, e-mail: Этот адрес электронной почты защищён от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

 

Реферат. Поиск надежных прогностических критериев развития послеоперационных осложнений позволит выявить больных группы высокого риска развития послеоперационных осложнений, сократить сроки стационарного лечения пациентов с благоприятным прогнозом. Хорошо известен чрезвычайно чувствительный и динамичный маркер синдрома системного воспалительного ответа — C-реактивный белок. В данном исследовании проведена оценка возможности использования определения C-реактивного белка в качестве предиктора гнойных послеоперационных осложнений. Показано, что количественное определение уровня C-реактивного белка в плазме крови в динамике в раннем послеоперационном периоде позволяет прогнозировать развитие гнойных послеоперационных осложнений у больных колоректальным раком.

Ключевые слова: колоректальный рак, хирургическое лечение, гнойные осложнения, прогнозирование, С-реактивный белок.

 

 

Актуальность

 

В России ежегодно колоректальным раком заболевают свыше 50 тыс. человек. В структуре заболеваемости эта форма занимает 9,8% у мужчин и 11,7% у женщин [1]. Хирургическое лечение является основным методом радикального лечения, окончательного стадирования заболевания, необходимым компонентом в стратегии лечения пациентов с распространенным раком. Основной группой послеоперационных осложнений у больных раком толстой кишки являются гнойно-септические, частота их достигает 3-30% [1-3]. Именно гнойные осложнения являются причиной длительного пребывания пациента в стационаре. Осложнения радикального хирургического лечения рака прямой кишки влияют на сроки безрецидивной выживаемости пациентов. Гладкий послеоперационный период является залогом своевременного начала дополнительного специального лечения, приемлемого качества жизни пациентов [4]. Уровень послеоперационных осложнений напрямую связан с длительность пребывания пациента в стационаре, что обуславливает рост экономических затрат на лечение данной группы больных.

Необходимо индивидуализировать подходы к ведению больных, с возможностью сокращения длительности пребывания в стационаре, без ущерба для качества лечения. Возможность создания подобной программы была показана зарубежными коллегами (Протокол Fast track, Fast recovery program для пациентов, перенесших операции по поводу заболеваний ободочной кишки) [5]. Для достижения этой цели необходима большая работа по учету, единообразной регистрации послеоперационных осложнений коло-ректальной хирургии, выявлению значимых факторов риска осложнений, разработке профилактических мероприятий по снижению уровня осложнений. Для этого необходима научно-методическая основа: прогнозирование — выявление надежных предикторов послеоперационных осложнений, профилактика — разработка эффективного комплекса профилактических мероприятий. Целью данного исследования явилась оценка эффективности определения уровня С-реактивного белка в раннем послеоперационном периоде для прогнозирования гнойных осложнений у больных колоректальным раком.

 

 

Материал и методы исследования

 

Исследование проведено на базе отделения ко-лопроктологии Самарского областного клинического онкологического диспансера в 2011 году и носило проспективный характер. 278 больных колоректальным раком были включены в исследование. Мужчин было 143, женщин — 135. Возраст пациентов колебался от 27 до 85 лет. Рак прямой кишки был диагностирован у 150 пациентов, рак сигмовидной кишки — у 78 пациентов, рак нисходящего отдела ободочной кишки у 12 пациентов, селезеночного изгиба ободочной кишки — у 9 пациентов, опухоли правой половины ободочной кишки — у 29 пациентов. У всех пациентов при плановом гистологическом исследовании удаленного препарата была выявлена аденокарцинома той или иной степени дифференцировки. Стоит отметить, что у пациентов, включенных в исследование, преобладали опухоли стадии T3-T4 (более 80%), регионарное метастазирование имело место в 34% случаев, отдаленные метастазы — у 11 пациентов. Пациентам исследуемой группы были выполнены стандартные радикальные и циторедуктивные оперативные вмешательства, показанные при той или иной локализации опухоли. Предоперационный койко-день у подавляющего большинства пациентов не превышал трех суток. Подготовка кишечника осуществлялась с применением раствором полиэтиленгликоля по общепринятой схеме при отсутствии противопоказаний либо с помощью очистительных клизм у больных с хронической кишечной непроходимостью. Всем пациентам проводилась антибиотикопрофилактика — внутривенное введение амоксициллина клавуланата в дозе 1 г за 30 минут до разреза. Повторное введение антибиотика проводилось при длительности операции более 3 часов. Профилактическое введение антибиотиков проводилось в течение 24 часов после операции. В послеоперационном периоде антибиотики назначались на 5 дней только в случае интраоперационной перфорации кишки или опухоли, при наличии параканкрозного внутрибрюшного абсцесса и т.д. Все операции выполняли с максимальным соблюдением требований асептики и антисептики.

В послеоперационном периоде рутинно применяли ультразвуковое исследование органов брюшной полости и малого таза, по показаниям — компьютерную томографию, рентгенографию легких.

Исследование С-реактивного белка (СРБ) в динамике осуществляли нефелометрическим методом на анализатoре Immage компании Beckman Coulter. Использовался набор реагентов для определения CRP в сыворотке крови. Количественное определение уровня С-реактивного белка проводили 50 больным до операции, а также на 1-е, 2-е, 3-и, 5-е, 7-е сутки после операции. Параллельно проводили оценку и регистрацию критериев системной воспалительной реакции в динамике (термометрия, оценка уровня лейкоцитов периферической крови, клиническую картину).

Результаты собственных исследований В описанной группе пациентов гнойные послеоперационные осложнения были диагностированы у 48 пациентов, что составило 17,2%. С целью систематизации гнойные осложнения были подразделены на: а) нагноение послеоперационной раны (включая параколостомическую и промежностную рану); б) абсцессы брюшной полости или пресакрального пространства;

в) несостоятельность швов анастомоза. Случаи несостоятельности швов культи прямой кишки относили в группу пресакрального абсцесса. Отдельно указывали наличие или отсутствие перитонита, повторных операций, летальных исходов. Структура гнойных послеоперационных осложнений представлена в табл. 1.

Гнойно-воспалительные осложнения в большинстве случаев были диагностированы на 6–7-е сутки после операции. Самым грозным послеоперационным осложнением является несостоятельность швов анастомоза. В контрольной группе данное осложнение имело место у 7 больных (2,5%): в 1 случае после гемиколэктомии слева, в 4 — после передней резекции прямой кишки с применением циркулярного степлера, у 3 пациентов развился некроз низведенной в анальный канал сигмовидной кишки. Летальных исходов у больных с несостоятельностью анастомоза не было. В исследуемой группе умер 1 пациент от перитонита, источником которого был абсцесс пресакрального пространства. Средний койко-день у пациентов без осложнений составил 16, у пациентов с осложнениями — 20 дней.

Исследуемая группа больных разделена на 2 подгруппы: пациенты с осложнениями и пациенты без осложнений. В этих подгруппах у больных в послеоперационном периоде в динамике были исследованы уровни С-реактивного белка (норма — до 0,8 мг/дл) и количество лейкоцитов в периферической крови. Эти данные представлены в табл. 2 и 3.

Ко вторым суткам после операции уровень СРБ у всех пациентов достигал пика — среднее значение уровня СРБ в подгруппе с осложнениями достигало 16,3 мг/дл, в подгруппе без осложнений — 10,7 мг/дл. В подгруппе больных без осложнений уровень СРБ постепенно и неуклонно снижался и к пятым суткам в среднем составлял 5,7 мг/дл. При осложненном течении послеоперационного периода к пятым суткам после операции уровень СРБ продолжал нарастать или сохранялся на высоком уровне, среднее значение — 12,5 мг/дл. В то же время динамика стандартных критериев системной воспалительной реакции (лейкоцитоз) не позволяет надежно и своевременно прогнозировать течение послеоперационного периода.

 

 

Заключение

 

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о возможности использования динамики уровня СРБ в качестве предиктора послеоперационных осложнений. В рутинной практике целесообразно определять уровень СРБ на 2-е и 5-е сутки после операции. При стабильно высоких цифрах (более 10 мг/дл) или при нарастании СРБ риск гнойных послеоперационных осложнений высокий. Неуклонное снижение СРБ может быть весомым аргументом в решении вопроса о досрочной выписке пациента.

Разработка доступных и надежных алгоритмов для прогнозирования послеоперационных осложнений позволит индивидуализировать тактику ведения каждого пациента, выявить группу риска развития осложнений, избежать излишних лечебно-диагностических назначений и сократить сроки госпитализации пациентов с благоприятным прогнозом.

 

 

Литература

 

1. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2008 г. // Вестник ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. — 2010. — Т. 21. — Приложение 1.

2. Alves A. et al. Postoperative mortality and morbidity in patients undergoing colorectal surgery // Arch. Surg. — Vol. 140. — Р. 278—283.

3. National Nosocomial Infections Surveillance. System Report, data summary 1992-2004 // Am. J. Infect. Control. — Vol. 32. — Р. 470—485.

4. Дунаевский И.В., Гельфонд В.М. Подготовка, обеспечение и послеоперационная терапия больных, оперируемых по поводу колоректального рака // Практическая онкология. — 2005. — Т. 6, № 2. — С. 127—131.

5. Delaney C.P. et al. Fast-track postoperative management protocol for patients with high comorbidity undergoing colorectal surgery // Br J. Surg. — 88:1533—38.



Наши партнеры



Copyright © 2015 | Все права защищены
WELCOME | ПОДДЕРЖКА