Онкология ДЕСЯТИЛЕТНИЙ ОПЫТ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ОСТРОЙ ОБТУРАЦИОННОЙ ТОЛСТОКИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТЬЮ НА ПОЧВЕ РАКА
rus
ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

Научно-практический журнал для практикующих врачей и научных работников

Поиск

ДЕСЯТИЛЕТНИЙ ОПЫТ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ОСТРОЙ ОБТУРАЦИОННОЙ ТОЛСТОКИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТЬЮ НА ПОЧВЕ РАКА

Ф.Ш. Ахметзянов1,3, Н.А. Валиев2,3
УДК 616.351-006.6-086-059

 

1 ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» МЗ РФ, г. Казань
2 ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ», г. Казань
3 Приволжский филиал ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» РАМН, г. Казань

 

Ахметзянов Фоат Шайхутдинович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой онкологии, лучевой диагностики и лучевой терапии Казанского государственного медицинского университета 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49, тел. +7-917-254-50-86, e-mail: Этот адрес электронной почты защищён от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

Реферат

Цель. Изучение непосредственных и отдаленных результатов лечения колоректального рака, осложненного острой обту-рационной толстокишечной непроходимостью (ОТКН).

Методы. Клинические — изучение результатов лечения 324 больных ОТКН опухолевого генеза, лучевые, эндоскопические.

Результаты. Проведен анализ непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения 324 пациентов с ОТКН. Летальность составила 22,8%. Основная причина летальности — прогрессирование перитонита на момент поступления в стационар или перитониты, возникшие после операции. Более 90% хирургических осложнений являются гнойно-воспалительными, из них 77,5% — нагноение срединной и параколостомической ран, в остальных 22,5% случаев — диффузный гнойный перитонит, возникший после операции. Средняя 5-летняя выживаемость во всех группах больных, при II и Ill стадиях заболевания оказалась сопоставимой с показателями плановых операций (40,7±9,7%). Средняя продолжительность жизни после паллиативных операций у больных IV стадии составила 15,4±10,6 месяца. В диагностическом алгоритме первостепенным методом исследования должна являться обзорная рентгенография органов брюшной полости. Колоноскопия и ирригоскопия обладают одинаковой диагностической ценностью. Колоноскопия быстрее выполнима, но противопоказана при подозрении на перфорацию опухоли и наличие параканкрозного абсцесса. Наряду с ликвидацией непроходимости во всех случаях необходимо пытаться удалить опухоль. Хирургическое вмешательство должно быть минимальным при наличии двух и более факторов риска летального исхода; технически трудно выполнимой операции; запущенной кишечной непроходимости; недостаточном опыте хирурга; выраженном спаечном процессе. Операция должна сопровождаться удалением опухоли, если последняя является источником перитонита. Реконструктивный этап практически не увеличивает смертности и не является противопоказанием ни в одной из возрастных групп и возможен при любых локализациях опухоли.

Выводы. Необходима концентрация больных с ОТКН в одном из лечебных учреждений, лучше в онкологических учреждениях, что оправдано экономически.

Ключевые слова: толстая кишка, колоректальный рак, острая обтурационная кишечная непроходимость.

 

 

За последние десятилетия повсеместно регистрируется неуклонный рост заболеваемости раком толстой кишки (РТК). Колоректальный рак (КРР) в России составляет около 11,0% от всех злокачественных новообразований. В 2009 году было зарегистрировано 32334 новых случая рака ободочной, 25029 — прямой кишки [4]. Ежегодно в мире устанавливается диагноз РТК 500-600 тыс. пациентов. Несмотря на значительное усовершенствование диагностических методов, одновременно с увеличением частоты РТК возрастает число осложненных форм [17].

Обтурационная толстокишечная непроходимость (ОТКН) является наиболее тяжелым осложнением и, по данным разных авторов, колеблется от 15 до 49% [1, 6, 8, 10, 15] и др. В.П. Петров с соавт. [10] полагают, что данное осложнение встречается в 76,8% случаев. Около 70% больных этой категории составляют лица пожилого и старческого возраста [9] и более половины из них имеют сочетание двух и более сопутствующих заболеваний [7], которые усугубляют тяжесть состояния пациентов.

Послеоперационная летальность при ОТКН остается крайне высокой, составляя 31,3-41,6% [13, 12-16], достигая у лиц пожилого возраста 97% [9].

Подавляющее большинство пациентов с ОТКН опухолевой этиологии оперируются в хирургических отделениях не онкологами, которые считают, что отдаленная выживаемость больных, оперированных с ОТКН, значительно хуже, чем при плановых операциях, даже при локализованных формах.

Нами изучены результаты лечения 324 больных РТК, осложненного ОТКН, за первое десятилетие функционирования отделения неотложной онкологической помощи, созданного в 1993 году в Казанском городском онкологическом диспансере (ныне — в составе РКОД МЗ РТ). Служба состоит из стационарного отделения и амбулаторных бригад. Больные в онкологический диспансер доставляются круглосуточно из дома или после консультации онколога бригадой из других лечебных учреждений.

Результаты изучались в зависимости от локализации патологического очага. Больные по локализации опухоли подразделены на 3 группы: I группа (124 человека) — прямая кишка; II группа (149 человек) — левая половина ободочной кишки; III группа (51 человек — правая половина ободочной кишки). Опухоли поперечно-ободочной кишки распределены во вторую и третью группы в зависимости от локализации по отношению к средним толстокишечным сосудам.

Характеристика больных по возрасту и локализации опухоли приведена в табл. 1.

Из табл. 1 видно, что основной контингент больных с ОТКН был в возрасте свыше 60 лет — 273 (84,3%), а свыше 70 лет — 165 человек (50,9%). Обращает на себя внимание, что 43 больных (13,3%) были в возрасте свыше 80 лет. Средний возраст пациентов I группы составил 69,1±8,8; II группы — 69,3±7,6; III группы — 70,1±6,5 года.

В зависимости от стадии онкологического процесса больные распределились следующим образом (табл. 2).

Обращает на себя внимание тот факт, что более запущенные случаи были при локализации опухоли в прямой кишке (38,7%) и правой половине ободочной кишки (35,3%), что, по-видимому, связано с экзофит-ным характером роста опухоли. Эндофитные опухоли, которые наиболее часто встречаются при локализации опухоли в левой половине толстого кишечника, даже при небольших размерах могут являться причиной непроходимости в силу их инфильтративного роста в стенке кишки, соответственно, более рано диагностируются. Для экзофитных карцином для проявления обтурации просвета кишки требуется больше времени.

Течение ОТКН в ряде случаев осложняется возникновением перитонита. Характер и частота перитонитов приведены в табл. 3.

К моменту поступления в стационар у 54 больных выявлены гнойные перитониты, у 20 из них установлено наличие кишечного содержимого в брюшной полости. Причины гнойного воспаления брюшины по исследуемым группам приведены в табл. 4.

Объем диагностических исследований решался индивидуально и зависел от выраженности клинической картины и тяжести состояния больного. У 71 из 324 больных (21,9%) при клинической картине кишечной непроходимости удалось пальпаторно определить опухоль через переднюю брюшную стенку (37 случаев) или при пальцевом исследовании прямой кишки (34 случая), что позволило не прибегать к эндоскопическим методам обследования, тем самым сократив предоперационный период и исключив возможность ятрогенной перфорации опухоли. У 20 больных была четкая картина разлитого перитонита, поэтому им также не проводилось дополнительного обследования. Еще 17 больных, у которых до операции подозревался гнойный перитонит, сразу доставлялись в операционную и готовились к хирургическому вмешательству в операционной. Обзорная рентгенография органов брюшной полости произведена 249 больным (75,5%). В 91 случае это исследование позволило установить точную локализацию опухоли, в 125 была необходимость выполнения эндоскопического обследования. Произведено фиброколоноскопий у 95 больных с выявлением опухоли в 93 случаях, рек-тороманоскопий — 33 с обнаружением опухоли в 30. Некоторым больным, состояние которых позволяло пролонгировать предоперационную подготовку или которым непроходимость была частично разрешена клизмами, проводилась дополнительно ирригогра-фия. Во всех случаях причина непроходимости была определена правильно. Таким образом, уменьшение объема исследований позволило сократить предоперационный период при экстренных операциях до 3 часов у 156 больных, а остальные оперированы в период до 6 часов — 84; от 6 до 12 часов — 26; от 12 до 24 часов — 25 человек.

Из 324 больных экстренные операции в течение первых суток выполнены 291 больному (89,8%), остальные 33 пациента (10,2%), которым удалось частично разрешить непроходимость очистительными клизмами, оперированы в срочном порядке (на 2-3-и сутки) с момента поступления в стационар. Объем хирургических вмешательств и летальность при них в каждой группе больных приведены в табл. 5-7.

Радикальный объем операций (больной избавляется от опухоли в полной мере) у больных со II и III стадиями заболевания выполнен в I группе у 54 (71,1%), во II группе — у 103 (90,4%), в III группе — у 30 больных (90,9%). Паллиативные вмешательства (удаление опухоли с оставлением отдаленных МТС) выполнены в I группе 14 (29,2%), во II — 19 (54,3%), в III — 4 пациентам (22,2%). Симптоматические операции (ликвидация непроходимости без удаления опухоли) во II и III стадиях заболевания выполнены в I группе — 22 пациентам (28,9%), во II — 11 (9,6%), в III — 3 (9,1%); при IV стадии заболевания в I группе больных симптоматические операции выполнены у 34 пациентов (70,8%), во II группе — у 16 (45,7%), в III группе — у 14 (77,8%). Характер операций, по нашему мнению, не повлиял на раннюю послеоперационную летальность ни в одной из групп, которая составила у больных I группы 25,8%; II группы — 21,5%; III группы — 19,6%. Общая послеоперационная летальность составила 22,8% (74 из 324 оперированных).

Основными факторами риска наступления летального исхода в раннем послеоперационном периоде, по нашему мнению, являются: а) возраст пациента старше 80 лет; б) время от начала заболевания до поступления в стационар — более 7 суток; в) состояние пациента на момент поступления тяжелое или очень тяжелое (классификация МПИ); г) наличие гнойного перитонита как следствие кишечной непроходимости; д) ранее перенесенный инфаркт миокарда.

В I группе больных удаление опухоли на втором этапе выполнено восьми из 16 пациентов: со II и III стадиями заболевания у шести, с IV стадией — у двух. В среднем межоперационный интервал составил 2 месяца. Хирургические вмешательства реконструктивного характера выполнены у шести из 30 больных со II стадией заболевания, в среднем межоперационный период составил 6,5 месяца, летальных исходов не было.

Во II группе больных на радикальную операцию явились три пациента из шести оперированных по экстренным показаниям, все со II стадией заболевания. Межоперационный интервал составил 2 месяца. Реконструктивные вмешательства выполнены 30 из 71 больного со II и III стадиями заболевания с двумя летальными исходами (6,7%) и двум с IV стадией онкологического процесса без летальных исходов. Межоперационный период в среднем составил 5,3 месяца.

В III группе больных радикальная операция выполнена двум из трех со II и III стадиями болезни спустя 1,5 месяца после симптоматического вмешательства. Реконструктивные операции выполнены у 11 из 15 больных без летальных исходов, все они со II и III стадиями заболевания, межоперационный период в среднем составил 1,6 месяца.

Расчеты отдаленной выживаемости пролеченных больных произведены путем построения таблиц дожития, используя интервальный метод В.В. Двойрина [3]. Из стационара выписаны и прослежена судьба 156 больных со II и III стадиями заболевания, у которых опухоль удалена на первом или втором этапах хирургического пособия (табл. 8).

Для вычисления средней продолжительности жизни после паллиативных операций использован мо-ментный метод построения таблиц дожития по Капла-ну - Мейеру. Для пациентов первой группы средняя продолжительность жизни составила 11,9±6,5; для второй группы — 13,5±12,2; для третьей группы — 20,7±11,9 месяца. Совокупность средней продолжительности жизни после паллиативных вмешательств составила 15,36±10,2 месяца.

Таким образом, в диагностическом алгоритме при ОТКН первостепенным методом исследования должна являться обзорная рентгенография органов брюшной полости, которая зачастую позволяет предположить причину непроходимости и локализацию опухолевого процесса. Колоноскопия и ирригоско-пия обладают одинаковой диагностической ценностью, практически близкой к 100%, но эндоскопия более легко и быстро выполнима. Колоноскопия противопоказана при подозрении на перфорацию опухоли и наличие параканкрозного абсцесса. При наличии пальпируемого опухолевидного образования, сопровождающего кишечную непроходимость, в проведении каких-либо инструментальных методов исследования нет необходимости.

Наряду с ликвидацией непроходимости во время первой операции во всех случаях необходимо пытаться избавить больного от опухоли. Хирургическое вмешательство должно быть минимальным при наличии двух и более факторов риска летального исхода; технически трудно выполнимой операции; запущенной кишечной непроходимости; недостаточном опыте хирурга; выраженном спаечном процессе после ранее перенесенной операции. Операция должна сопровождаться удалением опухоли, если последняя является источником перитонита. Завершать операцию при наличии перитонита необходимо формированием на брюшной стенке как проксимальной, так и дисталь-ной колостомы (при технической возможности — для предупреждения осложнений при несостоятельности швов дистальной культи).

В наших наблюдениях более 90% хирургических осложнений являются гнойно-воспалительными, из них 77,5% приходится на нагноение срединной и параколостомической раны, в 22,5% случаев разлитой гнойный послеоперационный перитонит был основной причиной летального исхода. Реконструктивный этап практически не увеличивает летальности и не является противопоказанием к операции ни в одном из возрастных групп и возможен при любых локализациях опухоли.

Результаты отдаленной выживаемости больных после экстренных операций у этой категории больных, произведенных в онкологических учреждениях, сопоставима с результатами плановых операций, поэтому необходима концентрация больных с ОТКН в одном из лечебных учреждений, а еще лучше в онкологическом, по крайней мере, в крупных городах. Это оправдано также и экономически.

 

 

Литература

 

1. Васютков В.Я. Обтурационная кишечная непроходимость при раке толстой кишки / В.Я. Васютков, B. Н. Блохин, С.М. Панков, Я.Г. Шульман // Клиническая медицина. — 1990. — № 11. — С. 71—73.

2. Выбор объема оперативного вмешательства при обтурационной непроходимости ободочной кишки / Г.В. Пахомова, Н.С. Утешев, Т.Г. Под-ловченко и др. // Хирургия. — 2003. — № 6. — C. 55—59.

3. Особенности хирургического лечения больных с непроходимостью толстой кишки опухолевого генеза / П.Г. Кондратенко, Е.А. Мумров, Ф.Э. Элин, О.А. Белозерцев // Харк1вська х1рурпчна школа. — 2004. — № 1—2. — С. 30—32.

4. Давыдов М.И. Заболеваемость злокачественными новообразованиями населения России и стран СНГ в 2009 году / М.И. Давыдов, Е.М. Аксель // Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина. — 2011, июль-сентябрь. — № 3 (85), прил. 1. — С. 55—56.

5. Двойрин В.В. Методика контрольных клинических испытаний / В.В. Двойрин, А.А. Кли-менков. — М.: Медицина, 1985. — С. 70—81.

6. Ефимов Г.А. Осложненный рак ободочной кишки / Г.А. Ефимов, Ю.М. Ушаков. — М.: Медицина, 1984. — С. 35—39.

7. Макарова Н.П. Роль состояния престено-тических отделов ободочной кишки в выборе хирургической тактики у больных с опухолевой обтурационной кишечной непроходимостью / Н.П. Макарова, Б.С. Троицкий, Н.Г. Пескова // Российский онкологический журнал. — 2000. — № 2. — С. 46—48.

8. Мартынюк В.В. Рак ободочной кишки (заболеваемость, смертность, факторы риска, скрининг) / В.В. Мартынюк // Практическая онкология. — 2000. — № 1. — С. 3—9.

9. Острая опухолевая непроходимость ободочной кишки у больных пожилого и старческого возраста / А.П. Михайлов, А.М. Данилов, А.Н. Напалков и др. // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. — 2003. — Т. 162, № 6. — С. 25—28.

10. Петров   В.П.   Кишечная   непроходимость / B. П. Петров, И.А. Ерюхин // Библиотека практического врача. — М.: Медицина. — 1989. — C. 168—205.

11. Петров В.П., Лазарев Г.В., Китаев А.В. Современные подходы к хирургическому лечению колоректалъного рака // Проблемы колопроктоло-гии. — Вып. 13. — М., 2002. — С. 285—288.

12. Fielding L.P. Large bowel obstruction caused by cancer: a perspective study / L.P. Fielding, J. Stewart-Brown, L. Blesovsky // Br. Med. J. — 1979. — № 2. — P. 515—517.

13. Gennaro A.R. Obstructive colonic cancer / A.R. Gennaro, R.R. Tyson // Dis Colon Rectum. — 1978. — № 21. — P. 346—351.

14. Hopkins J.E. Acute colon obstruction: cecostomy or colostomy / J.E. Hopkins // Amer. J. Proctol Gastroenterol. — 1979. — Vol. 30, № 2. — P. 24—28.

15. Lucev M. Le occlusionicolicheneoplastiche / M. Lucev, D. Lovotti, G. Bottoni // Minerva chir. — 1988. — Vol. 43, № 20. — P. 1695—1698.

16. Ohman U. Prognosis in patients with obstructing colorectal carcinoma / U. Ohman // Amer. J. Surg. — 1982. — Vol. 143, № 6. — P. 742—747.

17. Zlatarski G. Obturative colonic ileus of neoplastic origin. New trends in the diagnostic and therapeutic lactic determined by its incidence rate, localization and clinical courze / G. Zlatarski, M. Balkanski, G. Kamenov, V. Hristov // 3-rd Nat. Conf. Colo-proctol. — Varna, 1991. — Buig. Surg. Soc. — Varna. — 1991. — P. 13.



Наши партнеры



Copyright © 2015 | Все права защищены
WELCOME | ПОДДЕРЖКА