Онкология РЕЗУЛЬТАТЫ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОГО ГЕНЕЗА
rus
ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

Научно-практический журнал для практикующих врачей и научных работников

Поиск

РЕЗУЛЬТАТЫ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОГО ГЕНЕЗА

И.М. Сайфутдинов, Л.Е. Славин, А.Ф. Галимзянов, Р.Т. Зимагулов, М.К. Давлиев
УДК 616.36-008.5, 616.367-089.48, 616.361-007.272-02:616-006

 

ГАУЗ «Межрегиональный клинико-диагностический центр МЗ РТ», Казань

 

 

Реферат. Цель работы — оценка результатов эндоскопического лечения больных с механической желтухой злокачествен­ного генеза.

Материалы и методы исследования: В период с 2008 по 2012 г. для выполнения эндоскопических транспапиллярных вмешательств было направлено 136 больных с механической желтухой в возрасте от 54 до 88 лет. Обструкцию желчевыво-дящих путей злокачественного генеза имели 24 больных (17,7%).

Результаты: Успешность ретроградного доступа и выполнение поставленной задачи по декомпрессии желчных путей у больных с механической желтухой злокачественного генеза была достигнута у 20 из 24 больных. У 4 из 24 больных (16.7%) выполнить ретроградное вмешательство не удалось. Серьезное осложнение диагностировали в 1 из 37 выполненных ре­троградных вмешательств, что составило 2,7%. Летальный исход от острой сердечно-сосудистой недостаточности насту­пил у пациентки 88 лет на 7-е сутки после вмешательства (4,1%).

Вывод: Эффективная эндоскопическая декомпрессия билиарного тракта у больных с механической желтухой злокаче­ственного генеза была достигнута в 83,3%.

Ключевые слова: механическая желтуха, транспапиллярные вмешательства, злокачественная патология панкреатобили-арной области 

 

 

Введение

 

В общей структуре злокачественных опухолей, сопровождающихся механической желтухой, наиболее часто встречается поражение поджелудочной железы (47%), рак желчных протоков (20%), а также рак большого дуоденального сосочка (БДС) и рак желчного пузыря (около 15%) [1]. Осложнениями механической желтухи являются гнойный холангит, множественные абсцессы печени, сепсис, печеночнопочечная недостаточность, которые усугубляют течение заболевания и увеличивают летальность [7].

Общепринятой тактикой лечения больных с механической желтухой является двухэтапный подход. На первом этапе выполняется ранняя декомпрессия би-лиарного тракта с использованием малоинвазивных методов лечения (эндоскопические транспапиллярные вмешательства, чрескожно-чреспеченочная хо-лангиостомия, дренирование желчного пузыря под контролем ультразвукового исследования).

Коррекция билиарной гипертензии, вызванной злокачественными опухолями, является важным фактором, способствующим улучшению и стабилизации состояния пациентов накануне выполнения радикальных оперативных вмешательств. Однако развитие механической желтухи обычно свидетельствует о больших размерах опухоли и ее значительной распространенности, что обоснованно вызывает сомнения в возможности выполнения радикальной операции.

В работах, основанных на большом клиническом материале, показано, что возможность выполнения радикальных хирургических вмешательств у больных механической желтухой опухолевого происхождения не превышает 2,3% [5]. Поэтому на втором этапе лечения больных с механической желтухой злокачественного генеза ставится задача улучшения качества жизни и продления жизни больного с использованием паллиативных малоинвазивных, в том числе эндоскопических, операций или, при возможности, выполнения традиционного оперативного лечения [3, 4].

Эндоскопическое лечение (назобилиарное дренирование и стентирование желчных путей) механической желтухи на любом этапе требует минимального набора современных технологий и оценки тяжести больного перед проведением ретроградного вмешательства [2]. Это связано с тем, что, несмотря на малоинвазивность транспапиллярных вмешательств, встречаются осложнения, характерные для эндоскопического этапа, такие как кровотечения из папиллотомического разреза, острый панкреатит, холангит, ретродуоденальная перфорация, синдром Меллори-Вейсса, миграция эндопротезов [9, 10, 11]. При соответствующей материально-технической базе, накоплении опыта, соблюдении профилактических мероприятий использование эндоскопического метода лечения механической желтухи сопровождается невысокой частотой осложнений и непродолжительной госпитализацией [6,8].

Цель исследования: оценить результаты эндоскопического лечения больных с механической желтухой злокачественного генеза.

 

 

Материалы и методы

 

В период с 2008 по 2012 г. для выполнения эндоскопических транспапиллярных вмешательств было направлено 136 больных с механической желтухой в возрасте от 54 до 88 лет. Обструкцию желчевыводящих путей злокачественного генеза имели 24 больных (17,7%). В данной группе больные по полу распределились следующим образом: мужчины — 9 (37,5%), женщины — 15 (62,5%). Уровень общего билирубина находился в пределах 58—570 мкмоль/л. У 2 больных (8,3%) больных имелась клиника гнойного холангита.

Причинами нарушения желчеоттока у больных с патологией панкреатобилиарной области злокачественного генеза стали опухоль головки поджелудочной железы, желчных протоков и большого дуоденального сосочка (табл. 1).

Среди причин механической желтухи злокачественного генеза наиболее часто диагностировалась опухоль головки поджелудочной железы (у 12 из 24 больных, в 50% случаев).

Перед проведением ретроградного вмешательства проводились ультразвуковое исследование органов брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопия, эндоскопическая ультрасонография, эндоскопическая ретроградная холангиография, компьютерная томография органов брюшной полости, электрокардиография, рентгенография органов грудной клетки, общий анализ крови и мочи, функциональные пробы печени, консультация кардиолога.

Для проведения эндоскопической ультрасоногра-фии панкреатобилиарной области использовали ви-деоэхогастроскоп GF-UM160 компании Olympus.

Для проведения ретроградного транспапиллярного вмешательства использовали оборудование и инструменты Olympus:

— эндоскопическую видеосистему V-70 с терапевтическим видеодуоденоскопом TJF-V70 с диаметром инструментального канала 4,2 мм;

— пластиковые билиарные стенты диаметром от 2,5 до 3,3 мм и назобилиарные дренажи;

— вмешательства выполнялись под рентгенологическим контролем с использованием цифрового сте-носкопа 6000 CCD (General Electric).

 

 

Результаты

 

У 4 из 24 больных (16,6%) со злокачественной патологией панкреатобилиарной области выполнить ретроградное вмешательство не удалось. Причинами неудач стали: опухоль головки поджелудочной железы с компрессией опухолью стенки двенадцатиперстной кишки (3 больных), инвазия опухолью большого дуоденального сосочка (1 больной). Успешный ретроградный доступ и выполнение поставленной задачи по декомпрессии желчных путей были достигнуты у 20 больных, что составило 83,3%. Им было выполнено 37 транспапиллярных вмешательств. В один сеанс операцию удалось завершить у 13 больных (в 35,1% случаев). В остальных случаях выполнялось от двух до трех транспапиллярных вмешательств (табл. 2).

Более одного вмешательства выполняли у больных с опухолью головки поджелудочной железы и большого дуоденального сосочка, а также у пожилых больных с тяжелой сопутствующей соматической патологией. Для больных пожилого возраста при первичном вмешательстве проводилось «тестирование» больного, целью которого являлась оценка переносимости операции без привлечения анестезиологов. В этих случаях первый этап лечебного вмешательства был непродолжительным (до 30—40 минут).

Лечебное ретроградное вмешательство включало один или несколько отдельных видов операций (табл. 3). Наиболее часто выполнялась папиллос-финктеротомия, в 15 из 37 вмешательств (40,5% случаев). До выделения устья холедоха и возможности его ревизии, у одного и того же больного, могло быть выполнено до 2—3 папиллосфинктеротомий. Связано это было как с техническими трудностями, особенно у больных с интраампулярной опухолью, и при высоком риске холемических кровотечений.

Назобилиарное дренирование выполняли при наличии гнойного холангита (5,4% случаев). Выбор в пользу наружного дренирования желчных путей был продиктован необходимостью полной санации холедоха перед выполнением билиодуоденального протезирования для исключения обтурации стента.

Стентирование желчных протоков на высоте механической желтухи выполняли после папиллос-финктеротомии, сразу или через несколько дней после нее, а также у больных после ликвидации холан-гита и удаления назобилиарного дренажа (рис. 1).

У одного больного с неоперабельной опухолью большого дуоденального сосочка дважды выполнялось рестентирование через каждые 4—5 месяцев. Эффективность ретроградного стентирования желчных протоков была достигнута у 20 из 24 больных со злокачественной патологией панкреатобилиарной области. После ликвидации клиники механической желтухи, для проведения дальнейшего лечения, больные были направлены в специализированное учреждение.

При злокачественной патологии панкреатобили-арной области серьезное осложнение наблюдали в 1 из 37 выполненных ретроградных вмешательств, что составило 2,7%. Была диагностирована ретроградная перфорация у больного с интраампулярной опухолью после проведения двух этапов атипичной папиллосфинктеротомии. Сформировавшийся абсцесс забрюшинного пространства был излечен пункционным методом под контролем ультразвукового исследования.

Наблюдавшиеся в 13,5% случаев (в 5 из 37 вмешательств) кровотечения 1—2-й степени из папил-лотомического разреза мы не относили к серьезным осложнениям, так как во всех случаях был выполнен инфильтрационный гемостаз с последующим продолжением транспапиллярного вмешательства. В одном случае наблюдали острый холангит, вследствие обтурации дистального конца стента потребовавший одного сеанса санации стента и холедоха раствором диоксидина без установки назобилиар-ного дренажа. Миграций стента в холедох у больных с механической желтухой со злокачественной патологией панкреатобилиарной области мы не наблюдали.

Острая сердечно-сосудистая недостаточность с летальным исходом развилась в 2007 году у пациентки 88 лет с опухолью головки поджелудочной железы на 7-е сутки после папиллосфинктеротомии. Для предупреждения возникновения в последующем аналогичных осложнений нами был разработан алгоритм ведения больного на всех этапах госпитализации, требующий обязательного осмотра врача-кардиолога перед вмешательством, проведения более частых, непродолжительных сеансов, особенно, у больных пожилого возраста.

 

Вывод

 

Эффективная эндоскопическая декомпрессия би-лиарного тракта у больных с механической желтухой злокачественного генеза была достигнута в 83,3%. Частота серьезных осложнений эндоскопического лечения у больных с механической желтухой при использовании профилактических мероприятий снижена до 2,7%.

 

 

Литература

 

1. Борисов А.Е. Рак желчного пузыря и внепеченоч-ных желчных протоков / А.Е. Борисов, Е.А. Берез-никова, Л.А. Левин; под ред. А.Е. Борисова // Руководство по хирургии печени и желчевыводящих путей. — СПб.: Скифия, 2003. — Т. 2. — С. 51—84.

2. Бурдюков М.С. Оценка тяжести состояния больных, обусловленной механической желтухой опухолевой природы, в прогнозе развития осложнений ЭРХПГ и эндоскопической ретроградной билиарной декомпрессии / М.С. Бурдюков, А.М. Нечипай, И.Н. Юричев // Экспер. и клин. гастроэн-терол.— 2010. — № 4. — С. 78—85.

3. Гудимов Б.С. Оперативные методы лечения различных форм механической желтухи / Б.С. Гуди-мов // Механическая желтуха. Межрегиональная конференция хирургов. — М., 1993. — 23 c.

4. Заруцкая Н.В. Хирургическое лечение больных желчнокаменной болезнью, осложненное механической желтухой / Н.В. Заруцкая, В.В. Бедин, В.И. Подолужный // Сибирский медицинский журнал. — 2007. — № 2. — С. 11—14.

5. Земляной В.П. Билиарная декомпрессия при механической желтухе опухолевого генеза / В.П. Земляной, С.Л. Непомнящая, А. К. Рыбкин // Практическая онкология. — 2004. — Т. 5. — № 2. — С. 83—95.

6. Карпачев А.А. Эндоскопические рентгенэндо-билиарные вмешательства при механической желтухе, вызванной раком панкреатобилиарной зоны / А.А. Карпачев, И.П. Парфенов, В.Д. Полянский // Фундаментальные исследования. — 2011. — № 1. — С. 68—754.

7. Лупальцов В.И. К вопросу хирургической тактики лечения больных с острым холангитом / В.И. Лупальцов, И.А. Сенников, А.Ч. Хаджиев // Анналы хирургической гепатологии. — 1998. — Т. 3. — № 3. — С. 80—81.

8. Шаповальянц С.Г. Возможности эндоскопического билиодуоденального протезирования в лечении опухолевых и рубцовых стриктур внепеченочных желчных протоков / С.Г. Шаповальянц, А.Г. Паньков, А.Г. Мыльников [и др.] // РЖГГК. — 2008. — Т.18. — № 6. — С. 57—66.

9. Cotton P.B. Risk factors for complications after ERCP: a multivariate analysis of 11,497 procedures over 12 years / P.B. Cotton, D.A. Garrow, J. Gallagher [et al.] // Gastrointest. Endosc. — 2009. — Vol. 70. — P. 80.

10. Masci E. Complications of diagnostic and therapeutic ERCP: a prospective multicenter study / E. Masci, G. Toti, A. Mariani [et al.] // Am. J. Gastroenterol. — 2001. — Vol. 96 — P. 417.

11. Mukai H. Early complications of endoscopic sphinc-terotomy / H. Mukai, H. Fujiwara, T. Fujita // Digestiv Endoscopy. — 2002. — V



Наши партнеры



Copyright © 2015 | Все права защищены
WELCOME | ПОДДЕРЖКА