Онкология ОПЫТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ВНУТРИПОЛОСТНОЙ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ В ЛЕЧЕНИИ НИЖНЕАМПУЛЯР НОГО РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ
rus
ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

Научно-практический журнал для практикующих врачей и научных работников

Поиск

ОПЫТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ВНУТРИПОЛОСТНОЙ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ В ЛЕЧЕНИИ НИЖНЕАМПУЛЯР НОГО РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ

С.Г. Афанасьев, А.С. Тарасова, Ж.А. Старцева
УДК 616.351-006.6-086-059

 

ФГБУ «НИИ онкологии» СО РАМН, г. Томск

 

Реферат.Проведена оценка непосредственной эффективности предоперационной лучевой терапии (ЛТ) рака прямой кишки II-III стадии с радиосенсибилизацией капецитабином в суточной дозе 1650 мг/м2 в дни облучения. Лечение получили 12 пациентов, которым проведена лучевая терапия расщепленным курсом в суммарной дозе 55 Гр с последовательным использованием дистанционного и внутриполостного облучения. Полученные непосредственные результаты озволяют расценивать разработанную программу как эффективный и безопасный метод лечения. Частота полных регрессий первичной опухоли составила 58,3%, радикальные сфинктерсохраняющие вмешательства выполнены большинству оперированных больных. При динамическом наблюдении в отдаленные сроки после завершения лечения не было случаев прогрессирования заболевания.  
Ключевые слова: рак прямой кишки, предоперационная лучевая терапия, внутриполостное облучение, радиосенсибилизатор.

 

 

Актуальность проблемы

 

Тактика лечения рака прямой кишки (РПК) в последние десятилетия претерпела значительные изменения. В настоящее время РПК во всем мире перестал быть только хирургической проблемой [5, 15].

Опухоли, поражающие нижнеампулярные отделы прямой кишки, на долю которых приходится до 44,7% всех случаев РПК [1, 8, 16], при стандартном подходе являются показанием для сфинктеруносящих оперативных вмешательств, что ухудшает качество жизни и социальную адаптацию пациентов, даже при излечении от злокачественного процесса.

В настоящее время основной целью лечения больных РПК является не только полное выздоровление, но и сохранение основной функции толстой кишки — управляемой дефекации. Такой подход требует применения высокотехнологичных многокомпонентных программ лечения, органично сочетающих хирурги  ческие технологии с современными достижениями лучевой и лекарственной терапии [6, 7, 13].

Большинство крупных многолетних рандомизированных исследований последних 30 лет показывают высокую эффективность сочетания лучевой терапии (ЛТ) и радикального оперативного вмешательства [9, 11, 18]. Проведение ЛТ в предоперационном периоде приводит к достоверному снижению числа местных рецидивов при сравнении с радикальным хирургическим лечением в самостоятельном варианте. Значительная регрессия первичной опухоли в процессе облучения создает условия для более частого выполнения сфинктерсохраняющих операций [4, 10], что улучшает показатели качества жизни больных РПК.

Во многих клиниках применение предоперационной ЛТ является стандартом лечения больных местнораспространенным РПК [12, 14].

Для усиления эффекта облучения и улучшения непосредственных результатов неоадъювантной лучевой терапии используются различные методики. В частности, применение радиомодификаторов, преследующих цель максимально снизить радиорезистентность гипоксических опухолевых клеток, способствует выполнению большего числа сфинктерсохраняющих операций, а в ряде случаев позволяет добиться полной регрессии первичной опухоли [2, 3, 18]. Внедрение различных методик брахитерапии, в частности, внутриполостной ЛТ, позволяет снизить лучевую нагрузку на смежные «критические» органы.

Пролонгированный курс лучевой терапии в комбинации с радиомодифицирующими агентами наряду с радикальным оперативным вмешательством является методом выбора в лечении пациентов с низко расположенными резектабельными и нерезектабельными опухолями прямой кишки. Преимущество метода внутриполостной лучевой терапии заключается в возможности подведения максимальных доз лучевой терапии непосредственно на опухолевый очаг при минимизации воздействия на критические органы и смежные ткани.

Впервые контактная внутриполостная ЛТ РПК была предложена J. Papillon в начале 1970-х годов [17]. Методика является высокоэффективным и хорошо переносимым вариантом радикального лечения РПК начальных (T1, T2) стадий [19, 20], поскольку обеспечивает локальное подведение высоких доз облучения и быстрый спад дозы к соседним здоровым органам и тканям.

В ФГБУ «НИИ онкологии» СО РАМН разработан метод комбинированного лечения больных раком прямой кишки с использованием сочетанного курса предоперационной лучевой терапии (дистанционное + внутриполостное облучение) на фоне приема капецитабина в радиосенсибилизирующей дозировке (патент РФ № 2447941 от 20.04.12, приоритет от 25.10.10).

Целью исследования является оценка непосредственной эффективности комбинированного лечения РПК II-III стадии заболевания с использованием расщепленного курса предоперационной дистанционной и внутриполостной лучевой терапии в условиях радиосенсибилизации капецитабином.

 

 

Материал и методы

 

В исследование включено 12 пациентов с морфологически подтвержденным диагнозом рак прямой кишки II—III стадии (T2-3N0-1M0). Среди них 7 мужчин и 5 женщин. Во всех случаях морфологический вариант заболевания — аденокарцинома с различной степенью дифференцировки. Средний возраст больных составил 60 лет. Медиана расстояния нижнего полюса опухоли до Z-линии прямой кишки до начала лечения составила 1,5 см, медиана протяженности процесса — 4 см (табл. 1). Во всех случаях диагностировано поражение нижнеампулярного отдела прямой кишки. Вовлеченность мышечных структуранального сфинктера определялось у 3 пациентов(25%).

При стадировании заболевания до начала лечения по системе TNM для определения показателя T использовались данные магнитно-резонансной томографии и эндоскопической ультрасонографии прямой кишки, при оперативном лечении категория N уточнялась при плановой проводке гистологического материала. В итоге, пациентов со II стадией было 9 (75%), с III стадией — 3 (25%). Во всех случаях pT определен как T3, pN0 установлен у 9 пациентов, pN1 верифицирован у 3 больных.

На первом этапе комбинированного лечения проводилась дистанционная гамма-терапия в стандартном режиме фракционирования дозы: разовая доза (РОД) 2,0 Гр, кратность 5 раз в неделю, на фоне радиосенсибилизации капецитабином в суточной дозе 1650 мг/м2 per os 2 раза в сутки в дни проведения лучевой терапии до суммарной очаговой дозы (СОД) 40,0 Гр. Дозиметрическое планирование осуществлялось с использованием спиральной компьютерной томографии (СКТ) в системе дозиметрического планирования ХiO.

Лучевую терапию проводили на гамматерапевтическом аппарате Theratron Equinox методом четырехпольного статического облучения.

Клинический объем мишени включал первичную опухоль, а также регионарные лимфатические узлы первого порядка. После планового перерыва (14 дней) осуществлялась оценка эффекта лечения, по результатам которой определялась дальнейшая тактика. При частичной регрессии первичной опухоли, которая зарегистрирована у всех рассматриваемых больных, проводилась внутриполостная лучевая терапия до радикальной дозы.

Внутриполостное облучение осуществлялась на гамма-терапевтическом аппарате MultiSourse HDR в режиме: РОД 3,0 Гр, кратность — 2 раза в неделю до СОД 15,0 Гр. Дозиметрическое планирование осуществлялось с помощью системы HDR на основании данных СКТ. Источник ионизирующего излучения в установленном per rectum аппликаторе последовательно перемещался по катетеру с шагом 5 или 10 мм.

Максимальное число активных позиций в аппликаторе составляло 15, что позволяло широко варьировать размеры облучаемой мишени при проведении дальнейшего дозиметрического планирования с оптимизацией дозного распределения в условиях фракционированного облучения.

Необходимую топометрическую информацию получали с помощью СКТ, что обеспечивало отчетливую визуализацию всего объема опухолевого поражения стенки кишки, распространения опухолевой инфильтрации на соседние органы и особенности топографического расположения соседних органов (мочевой пузырь, матка, яичники, предстательная железа).

В дни облучения пациенты получали капецитабин в дозе 825 мг/м2 два раза в сутки. Оценка эффективности проводимого лечения проводилась в соответствии с рекомендациями ВОЗ (данные эндоскопического исследования, МРТ и ЭУС прямой кишки). При регистрации полной морфологически верифицированной регрессии первичной опухоли больные без проведения хирургического вмешательства находились под динамическим наблюдением. При частичной регрессии операция осуществлялась через 6-8 недель после окончания химиолучевой терапии.

 

 

Результаты и обсуждение

 

В период химиолучевой терапии все пациенты удовлетворительно переносили назначенный курс, во всех случаях завершена предоперационная лучевая терапия в запланированном объеме. Лучевые реакции оценивались по шкале RTOG/EORTC (1995 г.).

В анализируемой группе встречались острые лучевые реакции в виде ректита у 6 (50%) из 12 пациентов. При этом у 4 (33,4%) пациентов развился лучевой ректит легкой степени (по шкале RTOG/EORTC I степень выраженности), у 2 (16,6%) — средней степени выраженности (II степень по шкале RTOG/EORTC), что потребовало назначения анальгетиков, но не требовало специфической медикаментозной коррекции и не служило поводом для отказа от дальнейшего лечения.

В процессе проведения ХЛТ менялись клиническая симптоматика заболевания. До начала лечения наиболее значимыми симптомами поражения прямой кишки были эпизоды ректального кровотечения, болевой синдром (болезненные тенезмы, дискомфорт и боль после дефекации) и совокупность симптомов, вызванных хроническим опухолевым стенозом, — частые ложные позывы к дефекации, метеоризм, частый жидкий стул, сменяющийся запорами.

Клинический эффект от I этапа лечения, как правило, сопровождался значительным уменьшением (а в ряде случаев полным исчезновением) клинических

симптомов опухолевого поражения прямой кишки. В частности, до лечения эпизоды ректального кровотечения имели место у 100% больных. После про-

ведения ДГТ СОД 40 Гр данный симптом сохранялся у 9,38% пациентов. Явления опухолевого стеноза, наблюдаемые до начала ЛТ у 11 (91,6%) пациентов, после завершения I этапа облучения сохранялась в 5 (41,6%) наблюдениях, что объясняется значительной редукцией экзофитного компонента опухоли, наблюдаемого при эндоскопическом контроле на СОД 40 Гр, за счет некроза и изъязвлений опухолевой ткани в результате нарушения её кровоснабжения под действием ионизирующего излучения. Значительная положительная динамика также выявлена и в отношении выраженности болевого синдрома. Эта тенденция сохранялась и после проведения второго этапа ХЛТ.

При окончательной оценке результатов химиолучевой терапии на основе проведения расщепленного курса сочетанной ЛТ с использованием внутриполостной гамма-терапии, выполненной через 6 недель после завершения облучения, у 7 (58,3%) из 12 пациентов зарегистрирована полная, морфологически подтвержденная регрессия опухоли, этим больным хирургический этап не выполнялся. После завершения лечения, при динамическом наблюдении в течение 6-24 месяцев признаков продолженного роста опухоли во всех случаях не зафиксировано.

У 5 (41,7%) пациентов зафиксирован эффект в виде частичной регрессии первичной опухоли более 50%, что потребовало хирургического этапа лечения, который выполнялся с применением техники тотальной мезоректумэктомии (TME) и принципиальной аорто-подвзошной лимфодиссекции, в случае формирования низких брюшно-анальных ручных либо низких аппаратных анастомозов, операция завершалась наложением превентивной колостомы (цеколибо трансверзостома).

В 4 случаях выполнены сфинктерсохраняющие оперативные вмешательства, в том числе низкая передняя резекция осуществлена одному больному, брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной — одному больному, в 2 случаях объем оперативного вмешательства ограничен трансанальным иссечением остаточной опухоли.

В 1 наблюдении не удалось избежать выполнения брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки. Уровень послеоперационных осложнений и летальности — 0%. При динамическом наблюдении этой подгруппы пациентов в течение 12—18 мес. случаев рецидива или отдаленного метастазирования не наблюдалось.

Таким образом, первые результаты комбинированного лечения больных раком прямой кишки II—III стадий с использованием расщепленного пролонгированного курса лучевой терапии и капецитабина в качестве радиосенсибилизатора позволяют расценивать разработанную программу как эффективный и безопасный метод лечения. Внутриполостное облучение может проводиться пациентам с поражением нижнеампулярного отдела прямой кишки на втором этапе предоперационной лучевой терапии. Проведение пролонгированного курса предоперационной химиолучевой терапии приводит к значительной регрессии опухолевого процесса, что расширяет показания к выполнению сфинктерсохраняющих операций.

Разработанный метод лечения отличается удовлетворительной переносимостью и не ухудшает течение хирургического этапа комбинированного лечения. Для окончательной оценки отдаленной эффективности представленной методики требуется больший набор клинического материала и продолжение исследования.

 

 

Литература

 

1. Давыдов М.И. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2009 г. / М.И. Давыдов, Е.М. Аксель // Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. — 2010. — Т. 23, № 3 (85). — Прил.1. — С. 122—126.

2. Барсуков Ю.А. Комбинированное лечение рака прямой кишки с использованием полирадиомодификации / Ю.А. Барсуков, С.И. Ткачев, В.И. Кныш [и др.] // Вопросы онкологии. — 2008. — Т. 54, № 3. — С. 350—353.

3. Бутенко А.В. Рак прямой кишки. Современные направления и тенденции в лечении (обзор литературы) / А.В. Бутенко, В.Н. Разбирин // Сибирский онкологический журнал. — 2011. — № 6 (48). — С. 83—89.

4. Дворниченко В.В. Лучевая терапия в комбинированном лечении рака прямой кишки (обзор литературы) / В.В. Дворниченко, С.Г. Афанасьев, А.В. Шелехов, Н.А. Москвина // Сибирский онкологический журнал. — 2009. — № 1 (31). — С. 72—77.

5. Невольских А.А. Латеральный край резекции как фактор прогноза при раке прямой кишки / А.А. Невольских, Б.А. Бердов, Ю.Т. Неборак [и др.] // Сибирский онкологический журнал. — 2010. — №5 (41). — С. 5—10.

6. Правосудов И.В. Мультидисциплинарный подход к лечению больных раком прямой кишки: оценка клинического и патологического ответа у больных, получавших предоперационную химиолучевую терапию / И.В. Правосудов, И.И. Алиев,А.В. Шулепов [и др.] // Онкологическая колопроктология. — 2012. — № 1. — С. 7—11.

7. Сидоров Д.В. Современные принципы лечения рака прямой кишки / Д.В. Сидоров, Л.А. Вашакамадзе // Российский онкологический журнал. — 2010. — № 1. — С. 50—54.

8. Состояние онкологической помощи населению России в 2011 году / Под ред. В. И. Чиссова, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. — М.: ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздрава России, 2012. — 240 с.

9. Eriksen M.T. Prognostic groups in 1676 patients with T3 rectal cancer treated without Афанасьев С. preoperative radiotherapy / M.T. Eriksen, A. Wibe, J. Haffner [et al.] // Dis. Colon. Rectum. — 2007. — Vol. 50 (2). — P. 156—164.

10. Folkessen J. Swedish rectal cancer trial: long lasting benefits from radiotherapy on survival and local recurrence rate / J. Folkessen, H. Birgesson, L. Pahlman [et al.] // J. Clin. Oncol. — 2005. — Vol. 23 (24). — P. 5644—5650.

11. Glimelius B. Radiotherapy in rectal cancer / B. Glimelius // Br. Med. Bull. — 2002. — Vol. 64. — P. 141—157.

12. Hansen M.H. Impact of radiotherapy on local recurrence of rectal cancer in Norway / M.H. Hansen, J. Kjaeve, A. Revhaug [et al.] // Br. J. Surg. — 2007. — Vol. 94 (1). — P. 113—118.

13. Heald R.J. Surgical management of rectal cancer: a multidisciplinary approach to technical and technological advances / R.J. Heald // Br.J. Radiol. — 2005. — Vol. 78. — P. 128—130.

14. Kapiteijn E. Preoperative radiotherapy combined with total mesorectal excision for resectable rectal cancer / E. Kapiteijn, C.A. Marijnen, I.D. Nastegaal [et al.] // N. Engl. Med. J. — 2001. — Vol. 345 (9). — P. 638—646.

15. Ng K.-H. Surgical treatment of colorectal cancer / K.-H. Ng,D. Morton // Surgery. — 2006. — Vol. 24 (4). — P. 141—145.

16. Pahiman L. The Svedish Rectal Cancer Registri / L. Pahiman, M. Bohe, B. Gedermark [et al.] // Br.J. Surg. — 2007. — Vol. 94 (10). — P. 1285—1292.

17. Papillon J. Intracavitary irradiation of early rectal cancer for cure. A series of 186 cases. 1975 / J. Papillon // Dis. Colon Rectum. — 1994. — ьVol. 37 (1). — P. 88—94.

18. Rödel C. Preoperative chemoradiotherapy and postoperative chemotherapy with fluorouracil and oxaliplatin versus fluorouracil alone in locally advanced rectal cancer: initial results of the German CAO/ARO/AIO-04 randomised phase 3 trial / C. Rödel, T. Liersch, H. Becker [et al.] // Lancet Oncol. — 2012. — Vol. 13 (7). — P. 679—687.

19. Roth S. L. Prognostic factors in limited rectal cancer treated with intracavitary irradiation / S.L. Roth, J.C. Horiot, G. Calais [et al.] // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. — 1989. — Vol. 16 (6). — P. 1445—1451. 20. Roth S.L. The results of the endocavitary irradiation of early-stage rectal tumors / S.L. Roth, J.C. Horiot // Strahlenther. Onkol. — 1990. — Bd. 166 (12). — S. 787—793.



Наши партнеры



Copyright © 2015 | Все права защищены
WELCOME | ПОДДЕРЖКА