Онкология РОЛЬ ЛАПАРОСКОПИИ В ЛЕЧЕНИИ УРГЕНТНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ И ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ ПРОЦЕДУР (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
rus
ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

Научно-практический журнал для практикующих врачей и научных работников

Поиск

РОЛЬ ЛАПАРОСКОПИИ В ЛЕЧЕНИИ УРГЕНТНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ И ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ ПРОЦЕДУР (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

И.В Фёдоров, 2013
УДК 616-072.1

 

ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Минздрава РФ

 

Реферат. Лапароскопические и эндоскопические операции, как и любые хирургические вмешательства, в ряде случаев сопровождаются развитием таких осложнений, как кровотечение, перитонит, острая кишечная непроходимость. В эпоху эндохирургии эти нежелательные последствия в большинстве случаев можно лечить посредством лапароскопии.
Ключевые слова: лапароскопия, эндоскопия, лечение осложнений.

 

Начиная с 80-х годов прошлого столетия число лапароскопических и эндоскопических вмешательств неуклонно возрастает. Большинство абдоминальных операций могут быть выполнены лапароскопическим доступом, и эндохирургию на сегодня можно признать золотым стандартом в лечении многих заболеваний [1].

Лапароскопическая хирургия, как и любая другая, к сожалению, не может существовать без осложнений, частота которых колеблется от 0,05 до 1,8% [2—4]. Если эти нежелательные последствия врач распознает интраоперационно, лечение должно начинаться немедленно. Если осложнения выявляют в послеоперационном периоде (кровотечение, перфорация полового органа, интестинальная обструкция или ишемия, инфекция или внутрибрюшной абсцесс, желчный свищ, несостоятельность анастомоза), то часто требуется (как и в открытой хирургии) реоперация, которая связана с увеличением продолжительности лечения и смертностью [57]. В этой ситуации раннее распознавание и адекватное лечение — главный фактор для получения благоприятного результата.

Основное преимущество минимально-инвазивных процедур — короткий и гладкий период выздоровления с минимальной болью и быстрым возвращением физической активности. Заслуживает внимания факт, что если послеоперационный период протекает необычно, то осложнение может быть заподозрено с большей степенью вероятности [5]. В этой ситуации должно быть продолжено дальнейшее обследование больного, особенно в раннем послеоперационном периоде для исключения осложнений. Лабораторные тесты не всегда специфичны и поэтому их диагностическая ценность ограничена. Визуализационные неинвазивные исследования показаны, но их данные часто неспецифичны и результаты могут вводить хирурга в заблуждение. Негативные данные не исключают серьезного осложнения, а позитивные (свободный газ или жидкость в брюшной полости) категорично не свидетельствуют о происшедшей катастрофе [3]. Так, после лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) 43% больных имеют свободную жидкость в брюшной полости, по данным КТ или УЗИ, и эти данные в целом не имеют клинического значения [8].

Когда послеоперационные осложнения заподозрены, а данные исследований не убедительны, second-look-лапароскопия более предпочтительна, чем диагностическая лапаротомия, которая позже может сопровождаться выраженными болями, парезом, развитием инфекции со значительным увеличением сроков нахождения в стационаре. В своем сообщении Dexter et al. [8] подчеркивают, что релапароскопия может заменить лапаротомию у многих больных с осложнениями после ЛХЭ. Лапароскопическая реоперация в опытных руках достаточно проста: троакары могут быть введены в прежние отверстия, и если эксплорация будет негативной, продолжительность послеоперационного восстановления существенно не увеличится. Такая тактика при подозрении на осложнение вполне оправдана.

С тех пор как лапароскопия позволила проводить полную визуализацию и обследование брюшной полости, она приобрела большую значимость в диагностике осложнений и их лечении одновременно [2], хотя информация о терапевтических возможностях лапароскопии в раннем послеоперационном периоде невелика [1, 9—15]. Такое же важное значение она имеет и после недавнего чревосечения. Отказ от релапаротомии уменьшает хирургическую травму, снижает частоту послеоперационных осложнений, укорачивает сроки пребывания больного в стационаре [16, 17].

Некоторые авторы сообщают о ценности диагностической лапароскопии (ДЛ) в 100% случаев при послеоперационных осложнениях, при этом у 80% больных вмешательство удается завершить радикально минимально инвазивным доступом [2, 8, 16, 18], а совершенствование техники позволяет опытной бригаде использовать лапароскопию в экстренных ситуациях. При таких острых заболеваниях, как перфорация язвы, осложненный дивертикулит толстой кишки, кишечная непроходимость, так же как и острая травма, искусный хирург выбирает лапароскопический доступ и часто завершает операцию без перехода к лапаротомии [9, 19—21].

Острый живот встречается довольно часто в отделениях неотложной хирургии. Необходимым условием для выполнения лапароскопии в неотложной ситуации является стабильная гемодинамика. При отсутствии этого условия показана лапаротомия [9, 19—21].

Francesco Corcione et al. сообщили о 160 лапароскопических операциях, выполненных за 11 лет при ранних осложнениях после эндохирургических или эндоскопических процедур [40]. Осложнения включали кровотечение (n=57), перитонит (n=78), острую кишечную непроходимость (ОКН) (n=25), табл. 1.

Кровотечения, по данным авторов, имели место после следующих лапароскопических операций: в 32 случаях — после ЛХЭ, 7 — после колоректальной хирургии, 3 — после панкреатодуоденальной резекции, 3 — после резекции желудка, 4 — после спленэктомии, 1 — после нефрэктомии, 2 — после  нтирефлюксной операции, 2 — после преперитонеальной трансабдоминальной герниопластики и 2 — после ДЛ. Осложнения в виде перитонита имели место в следующих случаях: в 49 — после колоректальной хирургии, 7 — после ЛХЭ, 2 — после нефрэктомии, 1 — после лечения послеоперационной грыжи и 18 — после ретроградной холангиопанкреатикографии (РХПГ). Острая кишечная непроходимость (ОКН) имела место: в 12 случаях — после колоректальной хирургии, 3 — после антирефлюксных операций, 4 — после лечения послеоперационной грыжи, 2 — после резекции желудка (РЖ), 2 — после лапароскопической аппендэктомии (ЛА) и 2 — после резекции подвздошной кишки.

Francesco Corcione et al. проанализировали результаты лапароскопии в лечении осложнений.

Кровотечение. С кровотечением (n=57) удалось справиться лапароскопически во всех случаях. У 27 (47,4%) больных источник активного кровотечения не был идентифицирован, выполнен абдоминальный лаваж с установкой дренажа. Улучшение наступило в течение двух часов после релапароскопии. У 15 (26,3%) имело место кровотечение из троакарного отверстия, как из 5 мм, так и 10 мм порта. У 5 больных без активного кровотечения присутствие сгустка рядом с троакарным отверстием навело на мысль об источнике геморрагии. Кровотечение контролировали биполярной коагуляцией в 12 случаях и наложением швов — в 3. У 7 (12,3%) больных имело место кровотечение из анастомоза, из них у 3 — из панкреатикогастроанастомоза, вероятно, из-за эрозии перипанкреатических сосудов, разъеденных панкреатическим секретом, и у 4 — из гастроеюноанастомоза, наложенного механическим швом. Кровотечение лечили биполярной коагуляцией или ушиванием. У 5 (8,8%) больных наблюдали кровотечение после колоректальных операций. В 2 случаях кровотечение имело место из сосудов брыжейки ободочной кишки, хирурги наложили эндопетлю в одном случае и клипсу во втором. Кровотечение в пароректальном пространстве останавливали гемостатической губкой. Всего 43 (75,4%) из 57 больных перенесли переливание крови до реоперации и 4 (9,3%) из 43 — после нее.

Перитонит. Всего наблюдали 78 случаев перитонита, который авторы лечили лапароскопически. В 42 случаях наблюдали несостоятельность анастомоза после колоректальной хирургии (26 — передняя резекция прямой кишки, 9 — левосторонняя гемиколэктомия, 7 — правосторонняя; общая частота несостоятельности анастомоза составила 3,2% ). Реоперация состояла в промывании брюшной полости, установке одного или более дренажей, наложении илеостомы (38 случаев; 90,5%) или операции Хартмана (4 случая; 9,5%).

У 24 больных имела место перфорация толстой кишки: в 2 случаях — после лапароскопической левосторонней нефрэктомии, в 18 — после колоноскопии и в 4 — вследствие ишемии кишки после левосторонней гемиколэктомии. При ишемической перфорации выполняли операцию Хартмана. Эндоскопическую перфорацию ликвидировали прямым наложением швов на хорошо подготовленную кишку — при ранних операциях и небольших повреждениях (n=9); в других случаях швы дополняли илеостомией (n=8). Один случай перфорации во время эндоскопической полипэктомии закончили резекцией с первичным анастомозом. Перфорацию толстой кишки после нефрэктомии лечили промыванием брюшной полости, экстериоризацией поврежденной кишки и наложением временной колостомы с последующим закрытием ее через 2 мес.

Авторы наблюдали 2 случая тонкокишечной перфорации после левосторонней гемиколэктомии вследствие неверной тракции зажимом, выходящим за поле зрения. Клинические проявления — перитонит на второй день после операции. Проведено ушивание узловыми швами, промывание и дренирование брюшной полости.

Francesco Corcione et al. наблюдали 1 случай еюнальной перфорации после лапароскопического ушивания большой вентральной грыжи в правом верхнем квадранте живота у полной больной. Прободение обнаружено на второй день после поступления кишечного содержимого по дренажу Редона. Вероятно, это была отсроченная перфорация ввиду термического повреждения висцеральной брюшины кишки после восстановления перистальтики. Проведено промывание брюшной полости, ушивание дефекта, обильное промывание сетки (ультралегкая, макропористая) и оставление дренажа. Послеоперационное течение было благоприятным с выпиской на 6-й день. Ни сеточной инфекции, ни рецидива не наблюдали на протяжении 2 лет.

Авторы оперировали 7 случаев желчного перитонита после ЛХЭ. Наблюдалось два желчеистечения из добавочного протока ложа желчного пузыря, проток был ушит 4-0 швами, пространство дренировано. В 4 случаях источник желчеистечения не был найден: у 3 промыли брюшную полость и выполнили папиллосфинктеротомию (ПСТ), у 1 больного обнаружен добавочный проток IV сегмента печени. Ему выполнили ПСТ с установкой билиарного стента.

У 11 наблюдали перфорацию двенадцатиперстной кишки после эндоскопической ПСТ. Лишь первого пациента лечили лапароскопически. Течение было неблагоприятным и больной умер от сепсиса на 16-й день. Второй случай также начали оперировать лапароскопически, но перешли на лапаротомию из-за технических сложностей. Эти эпизоды убедили авторов в том, что данные осложнения нужно оперировать лапаротомным доступом из-за необходимости широкой мобилизации двенадцатиперстной кишки. В 4 случаях перфорация была обнаружена после введения синьки через зонд с последующим ушиванием, оментопексией, холецистэктомией и установкой Т-образного дренажа. В оставшихся 6 случаях перфоративное отверстие не было найдено, ограничились дренированием брюшной полости.

Острая кишечная непроходимость. Из 25 случаев, кроме одного, все больные были вылечены лапароскопически. Наиболее частая причина ОКН — ранняя послеоперационная спаечная непроходимость, отмеченная в 14 случаях: у 2 больных спайки возникли между сеткой и кишкой после пластики вентральной грыжи, в 12 случаях наблюдали шнуровидные спайки между органами (6 после колоректальной хирургии, 2 — после ЛА, 1 — после РЖ, 2 — после резекции тонкой кишки, 1 — после вентральной герниопластики). У 13 выполнен лапароскопический адгезиолизис. В 1 случае потребовалась резекция кишки ввиду ишемии.

Процедура была успешно завершена у 158 (98,7%) больных (табл. 2). Послеоперационный койко-день был больше при генерализованном перитоните, чем при ОКН и кровотечении.

Общее число осложнений после реоперации составило 7,5% (у 12 из 160). Нежелательные последствия включали 4 случая поддиафрагмального абсцесса, леченного чрескожной пункцией под контролем КТ, 4 случая легочной недостаточности на фоне бронхопневмонии с выпотным плевритом, леченных медикаментозно, 2 случая легочной эмболии, леченной консервативно, 2 случая сердечной недостаточности, леченной также медикаментозно.

Смертность составила 1,87%. Умерло 3 больных: 1 — от инфаркта миокарда на 15-й день после операции, 1 — от эмболии легочной артерии на 10-й день после операции и 1 — от сепсиса на 18-й день.

 

 

Заключение

 

Лапароскопия постоянно развивается и становится золотым стандартом в лечении многих заболеваний человека [1]. Благодаря совершенствованию технологий, росту мастерства хирургов и распространению высокоспециализированных центров лапароскопия приобретает значимость не только в плановой, но и в неотложной хирургии.

В ургентной хирургии диагностическая лапароскопия становится методом выбора, когда малоинвазивные диагностические методы неэффективны или дают неопределенный результат [14], а лапароскопия обеспечивает прямую и оптимальную визуализацию органов брюшной полости. Во многих случаях эндохирургия позволяет провести радикальное лечение с минимальной травмой, избегая чревосечения [3].

В серии из 55 больных с острым животом Chung et al. [9] продемонстрировали, что диагностическая ценность лапароскопии равна лапаротомии. Kirshtein et al. [15] сообщили, что лапароскопия обеспечивает правильный диагноз у 98,6% больных с острым животом.

Многие авторы сообщают о диагностической пользе лапароскопии в объеме 89—100% [23—25]. В 80% случаев острый живот можно лечить лапароскопически [9, 26]. Неотложные абдоминальные ситуации — нередко вызов для хирурга, так как многие заболевания могут иметь сходную клиническую картину, а точный диагноз и адекватное лечение становятся ключевыми [10, 27, 28]. В случае перитонита лапароскопия обеспечивает полноценное обследование брюшной полости с хорошей санацией брюшных впадин [1, 23].

Однако сегодня некоторые авторы считают перитонит противопоказанием к лапароскопии, так как она увеличивает риск бактериемии и эндотоксемии, которые могут быть вызваны ПП [10—12, 14, 29]. Хотя другие специалисты полагают, что лапароскопия безопасна и эффективна в этой ситуации [10, 24, 30—39].

Большинство хирургов считают, что лапароскопия эффективна и безопасна в лечении осложнений после лапароскопических и эндоскопических процедур, хотя и не проста в исполнении. Лапароскопический доступ, сохраняя в целостности брюшную стенку, позволяет напрямую визуализировать брюшную полость, быстро идентифицировать осложнение и выбрать необходимую тактику. Более того, лапароскопия уменьшает число осложнений после реоперации, смертность, продолжительность госпитализации, улучшает качество жизни, уменьшает боль и обеспечивает быстрый возврат пациента к обычной активности.

 

 

Литература

 

1. Kirshtein, B. 1. The use of laparoscopy in abdominal emergencies / B. Kirshtein, A. Roy-Shapira, L. Lantsberg [et al.] // Surg. End. — 2003. — Vol. 17. — P.1118—1124.

2. Kirshtein, B.2. Early laparoscopy for management of suspected postoperative complications / B. Kirshtein, A. Roy-Shapira, S. Domchik [et al.] // J. Gastrointest Surg. — 2008. — Vol. 12. — P.1257—1262.

3. Schrenk, P.3. Mechanism management, and prevention of laparoscopic bowel injuries / P. Schrenk, R. Woisetschlager, R. Rieger, W. Wayand // Gastrointest Endosc. — 1996. — Vol. 43. — P.572—574.

4. Schafer, M.4. Trocar and Veres needle injuries during laparoscopy / M. Schafer, M. Lauper, L. Krahenbuhl // Surg. End. — 2001. — Vol. 15. — P.275—280.

5. Shamiyeh, A.5. Laparoscopic cholecystectomy: early and late complications and their treatment / A. Shamiyeh, W. Wayand // Langenbecks Arch. Surg. — 2004. — Vol. 389. — P.164—171.

6. Papasavas, P.K. 6. Laparoscopic management of complications following laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass for morbid obesity / P.K. Papasavas, P.F. Caushaj, J.T. McCormick [et al.] // Surg. End. — 2003. — Vol. 17. — P.610—614.

7. Perrone, J.M.7. Perioperative outcomes and complications of laparoscopic ventral hernia repair / J.M. Perrone, N.J. Soper, J.C. Eagon // Surgery. — 2005. — Vol. 138. — P.708—715.

8. Dexter, S.P.8. Relaparoscopy for the detection and treatment of complications of laparoscopic cholecystectomy / S.P. Dexter, G.V. Miller, D. Davides [et al.] // Am. J. Surg. — 2000. — Vol. 179. — P.316—319.

9. Chung, R.S.9. Efficacy of routine laparoscopy for the acute abdomen / R.S. Chung, J.J. Diaz, V. Chari // Surg. End. — 1998. — Vol. 12. — P.219—222.

10. Agresta, F.10. Peritonitis: laparoscopic approach / F. Agresta, L.F. Ciardo, G. Mazzarolo [et al.] // World J. Emerg. Surg. — 2006. — Vol. 1. — P.9.

11. Agresta, F.11. The laparoscopic approach in abdominal emergencies. A single-center 10-year experience / F. Agresta, P. De Simone, N. Bedin // JSLS. — 2004. — Vol. 8. — P.25—30.

12. Agresta, F.12. Emergency laparoscopy. A community hospital experience / F. Agresta, I. Michelet, G. Colucci, N. Bedin // Surg. End. — 2000. — Vol. 14. — P.154—156.

13. Branicki, F.J.13. Abdominal emergencies: diagnostic and therapeutic laparoscopy / F.J. Branicki // Surg. Infect (Larchmt). — 2002. — Vol. 3. — P.269—282.

14. Sauerlenad, S.14. Laparoscopy for abdominal emergencies. — P. evidence based guidelines of the European Association for Endoscopic Surgery / S. Sauerlenad, F. Agresta, R. Bergamaschi [et al.] // Surg. End. — 2006. — Vol. 20. — P.14—29.

15. Kirshtein, B.15. Laparoscopic diagnosis and treatment of postoperative complications / B. Kirshtein, S. Domchik, S. Mizrahi [et al.] // Am. J. Surg. — 2009. — Vol. 197. — P.19—23.

16. Rosin, D.16. Laparoscopic management of surgical complications after a recent laparotomy / D. Rosin, O. Zmora, M. Khaikin // Surg. End. — 2004. — Vol. 18. — P.994—996.

17. Tracey, D.17. Minimally invasive reoperation following laparotomy / D. Tracey, M.D. Arnell // Clin. Colon. Rectal. Surg. — 2006. — Vol. 19. — P.223—227.

18. Corcione, F.18. Gastric volvulus after laparoscopic left adrenalectomy: case report / F. Corcione, F. Tricarico, U. Barbaros [et al.] // Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech. — 2008. — Vol. 18. — P.207—208.

19. Lau, W.Y.19. Laparoscopic repair of perforated peptic ulcer / W.Y. Lau, K.L. Leung, X.L. Zhu // Br. J. Surg. — 1995.— Vol. 82. — P.814—816.

20. So, J.B.Y.20. Comparison between laparoscopic and conventional omental patch repair for perforated duodenal ulcer / J.B.Y. So, C.K. Kum, M.L. Fernandes, P. Goh // Surg. End. — 1996. — Vol. 10. — P.1060—1063.

21. Ibrahim, I.M.21. Laparoscopic management of acute small bowel obstruction / I.M. Ibrahim, F. Wolodiger, B. Sussman [et al.] // Surg. End. — 1996. — Vol. 10. — P.1012—1015.

22. Corcione, F.22. Open Veress assisted technique. Results in 2700 cases / F. Corcione, L. Miranda, A. Settembre // Minerva Chir. — 2007. — Vol. 62. — P.443—446.

23. Cuesta, M.A.23. Diagnostic laparoscopy in patients with an acute abdomen of uncertain etiology / M.A. Cuesta, Q.A.J. Eijsbouts, R.V. Gordijn [et al.] // Surg. End. — 1998. — Vol. 12. — P.915—917.

24. Sanna, A. 24. The role of laparoscopy in patients with suspected peritonitis: experience of a single institution / A. Sanna, G.L. Adani, G. Anania, A. Donini // J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. —2003. — Vol. 13. — P.17—19.

25. Geis, W.P.25. Use of laparoscopy in the diagnosis and treatment of patients with surgical abdominal sepsis / W.P. Geis, H.C. Kim // Surg. End. —1995. — Vol. 9. — P.178—182.

26. Diagnostic yield and management benefit of laparoscopy: a prospective audit / G.C. Vander Velpen, S.M. Shimi, A. Cuschieri // Gut. — 1994. — Vol. 35. — P.1617—1621.

27. Udwadia, T.E.27. Diagnostic laparoscopy. A 30-year overview / T.E. Udwadia // Surg. End. —2004. — Vol. 18. — P.6—10.

28. Vons, C.28. Laparoscopy with a diagnostic aim in abdominal emergencies / C. Vons // Chirurgie. — 1999. — Vol. 124. — P.182—186.

29. Neudecker, J.29. The European Association for Endoscopic Surgery clinical practice guideline on the pneumoperitoneum for laparoscopic surgery / J. Neudecker, S. Sauerland, E. Neugebaur [et al.] // Surg. End. — 2002. — Vol. 16. — P.1121—1143.

30. Farooq, A.30. Laparoscopic diagnosis and management of primary bacterial peritonitis / A. Farooq, B.J. Ammori // Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech. — 2005. — Vol. 15. — P.36—37.

31. Heinzelmann, M.31. Role of laparoscopy in the management of acute appendicitis / M. Heinzelmann, O. Schob, D. Gianom [et al.] // Zetralbl. Chir. — 1999. — Vol. 124. — P.1130—1136.

32. Kald, A.32. Cost minimization of laparoscopic and open appendectomy / A. Kald, E. Kullman, B. Anderberg [et al.] // Eur. J. Surg. — 1999. — Vol. 165. — P.579—582.

33. Lau, H.33. Laparoscopic repair of perforated peptic ulcer / H. Lau // Surg. End. — 2004. — Vol. 18. — P.1013—1021.

34. Mancini, G.J.34. Efficacy of laparoscopic appendectomy in appendicitis with peritonitis / G.J. Mancini, M.L. Mancini, H.S. Nelson // Am. Surg. — 2005. — Vol. 71. — P.1—4.

35 Navez, B.35. Safety of laparoscopic approach for acute cholecystitis: retrospective study of 609 cases / B. Navez, D. Mutter, Y. Russier [et al.] // World J. Surg. — 2001. — Vol. 2. — P.1352—1356.

36. Navez, B.36. Laparoscopic management of acute peritonitis / B. Navez, V. Tassetti, J.J. Scohy [et al.] // Br. J. Surg. — 1998. — Vol. 85. — P.32—36.

37. Paya, K.37. Perforating appendicitis. An indication for laparoscopy? / K. Paya, U. Rauhofer, W. Rebhandl [et al.] // Surg. End. — 2000. — Vol. 14. — P.182—184.

38. Ramachandran, C.S.38. Laparoscopic surgical management of perforative peritonitis in enteric fever. A preliminary study / C.S. Ramachandran, S. Agarwal, D.G. Dip, V. Arora // Surg. Laparosc. Endosc. Percu-tan. Tech. — 2004. — Vol. 14. — P.122—124.

39. Siu, W.T.39. Routine use of laparoscopic repair for perforated peptic ulcer / W.T. Siu, C.H. Chau, B.K. B.Law [et al.] // Br. J. Surg. — 2004. — Vol. 91. — P.481—484.

40. Corcione, F. 40. The Role of Laparoscopy in Emergency Abdominal Surgery / F. Corcione, D. Cuccurullo, F. Pirozzi [et al.]. — Italia: Springer-Verlag, 2012. — P.175—189.



Наши партнеры



Copyright © 2015 | Все права защищены
WELCOME | ПОДДЕРЖКА