Онкология КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ МИКРОХИРУРГИЧЕСКИХ ПИЩЕВОДНО-ЖЕЛУДОЧНЫХ АНАСТОМОЗОВ ПРИ РЕЗЕКЦИИ ПИЩЕВОДА И КАРДИИ ЖЕЛУДКА
rus
ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

Научно-практический журнал для практикующих врачей и научных работников

Поиск

КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ МИКРОХИРУРГИЧЕСКИХ ПИЩЕВОДНО-ЖЕЛУДОЧНЫХ АНАСТОМОЗОВ ПРИ РЕЗЕКЦИИ ПИЩЕВОДА И КАРДИИ ЖЕЛУДКА

Реферат. В статье представлен анализ 160 случаев клинического применения микрохирургических пищеводно-желудочных анастомозов при резекции пищевода и кардии желудка в работе хирургического торакального отделения Оренбургского областного клинического онкологического диспансера за 2009-2016 гг. 

Ключевые слова: микрохирургический пищеводно-желудочный анастомоз.

 

© П.В. Самойлов, А.А. Третьяков, И.И. Каган, А.Е. Рыков, 2016

УДК 616.329-089.843:616.333

 

П.В. Самойлов, А.А. Третьяков, И.И. Каган, А.Е. Рыков

ГБОУ ВПО «Оренбургский государственный медицинский университет» МЗ РФ, г. Оренбург

ГБУЗ «Оренбургский областной клинический онкологический диспансер», г. Оренбург

 

Самойлов Петр Владимирович ― заведующий хирургическим торакальным отделением ГБУЗ «Оренбургский областной клинический онкологический диспансер»

460021, г. Оренбург, пр. Гагарина, д. 11, тел.: (3532) 68-08-52, +7-903-360-23-35, e-mail: Этот адрес электронной почты защищён от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Samoylov P.V. ― head of the surgical thoracic Department of  the Orenburg Regional Clinical Oncology Center

11 Gagarin Pr., Orenburg, Russian Federation, 460021, tel.: (3532) 68-08-52, +7-903-360-23-35, e-mail: Этот адрес электронной почты защищён от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

Введение

На протяжении всей истории хирургии пищевода и кардии желудка проблема формирования анастомоза между остающейся его частью после резекции и нижележащими отделами желудочно-кишечного тракта всегда занимала ведущее место [1-4, 14, 15, 18]. И хотя за последние годы достигнуты общеизвестные и значительные позитивные сдвиги, актуальность вопроса отнюдь не уменьшилась.

Результаты оперативных вмешательств на пищеводе и кардии желудка, заканчивающихся созданием пищеводно-желудочных анастомозов нельзя считать удовлетворительными, доля осложнений, как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационном периоде велика и они многообразны [5, 12, 13]. Среди осложнений наиболее грозными являются: несостоятельность пищеводно-желудочных анастомозов, развитие анастомозитов с исходом в рубцовое сужение соустья, рефлюкс-эзофагит. Перечисленные осложнения возникают, как правило, при использовании традиционной макроскопической техники, при которой нарушаются взаимоотношения слоев пищевода и желудка в анастомозе, соустья заживают вторичным натяжением с образованием ригидного соединительнотканного кольца, что ведет к функциональной неполноценности анастомозов.

Современный подход к проблеме демонстрируют работы И.Д. Кирпатовского и соавт. (1978); Б.В. Петровского, В.С. Крылова (1979); А.Ф. Черноусова и соавт. (1978); J. Jacobson (1964). Авторы подчеркивают, что микрохирургический метод открывает широкие возможности в различных областях хирургии, в частности пищеводной хирургии, т.к. позволяет атравматично обращаться с тканями, избирательно сохранять сосуды и накладывать прецизионный шов на стенку пищевода и желудка.

В основе разработки технических аспектов, анатомо-экспериментального обоснования применения нового способа пищеводно-желудочного анастомоза (ПЖА), легли принципы микрохирургических вмешательств на полых и трубчатых органах, сформулированные проф. И.И. Каганом (1996).

Полученные положительные результаты при разработке техники и экспериментально-морфологическом обосновании нового способа наложения шва при формировании пищеводно-желудочного анастомоза (Патент РФ №2364352, 2009 г.) на изолированных трупных органокомплексах и экспериментальных животных (собаках), позволили нам применить микрохирургическую технику оперирования в клинической практике при патологии пищевода и кардии желудка. 

 

Материал и методы

Клинический материал исследования основан на анализе результатов хирургического лечения 160 пациентов с раком грудного отдела пищевода и кардиоэзофагеального перехода за период  2009-2016 гг. В соответствии с поставленными задачами исследования, впервые в клинике, с целью восстановления непрерывности пищеварительного тракта после резекции пищевода и кардии желудка, применили новый микрохирургический пищеводно-желудочный анастомоз по типу конец пищевода на переднюю стенку желудка.

Возраст пациентов колебался от 35 до 79 лет и в среднем составил 65,2±13,7 года. Мужчин оперировано 128 (80%), женщин ― 32 (20%). Соотношение мужчин к женщинам составило 4:1.

С целью уточнения локализации, распространенности опухолевого процесса, морфологической верификации и оценки объективного состояния всем пациентам с раком пищевода и кардии желудка проводили стандартный комплекс диагностических исследований, включающий: общеклиническое обследование; эзофагогастродуоденоскопию с биопсией; бронхоскопию; ультразвуковое исследование брюшной полости, забрюшинного пространства; рентгенологическое исследование легких, пищевода, желудка; рентгеновскую компьютерную томографию органов грудной и брюшной полостей (нативную и с внутривенным болюсным контрастным усилением).

Хирургическое вмешательство по поводу рака пищевода выполнено 97 пациентам, что составило 60,6%. В верхнегрудном отделе пищевода опухоль располагалась у 9 (9,3%) пациентов, среднегрудном отделе ― у 59 (60,8%) и нижнегрудном отделе пищевода ― у 29 (29,9%) пациентов. С кардиоэзофагеальным раком прооперировано 63 (39,3%) пациента. В соответствии с принятой Международной классификацией (1998) опухолей расположенных в кардиоэзофагеальном переходе по J.R. Siewert: I тип опухоли отмечен у 8 (12,7%) пациентов, II тип опухоли ― у 37 (58,8%) и III тип опухоли ― у 18 (28,5%) пациентов.

Гистологическая структура злокачественных опухолей пищевода представлена плоскоклеточным раком. Во всех случаях опухолей пищеводно-желудочного перехода, морфологически верифицирована аденокарцинома различной степени дифференцировки.

По стадиям опухолевого процесса пациенты распределились следующим образом: рак пищевода I-IIа стадии установлен у 39 (40,2%) пациентов; IIб-III стадия заболевания выявлена у 58 (59,8%).

Подавляющее большинство пациентов с раком пищеводно-желудочного перехода оперированы во II-IV стадии опухолевого процесса, что составило 50 (79,4%) человек. У 13 пациентов выявлена начальная I-IB стадия рака, что составило 20,6%.

Комбинированное лечение (лучевое + операция или химиотерапевтическое + операция) получили 26 пациентов, что составило 16,3%. В результате проведенного лечения, опухоль и регионарные метастазы у этих пациентов уменьшилась в размерах, восстановилась проходимость пищевода, что позволило выполнить им радикальную операцию.

Основным видом хирургического вмешательства при раке грудного отдела пищевода являлась одномоментная субтотальная резекция пищевода, верхней трети желудка с пластикой пищевода широким изоперистальтическим желудочным стеблем и формированием микрохирургического пищеводно-желудочного анастомоза в куполе плевры справа. При кардиоэзофагеальном раке выполнялась одномоментная проксимальная резекция желудка, резекция грудного отдела пищевода с наложением микрохирургического пищеводно-желудочного соустья на уровне дуги аорты или в куполе плевры справа (операция типа Льюиса).

Во время этих хирургических вмешательств использовалась прецизионная электрохирургическая техника, которая позволила оперировать анатомично и свести к минимуму кровопотерю. В среднем кровопотеря составляла 250 мл.

Учитывая особенности раннего лимфогенного метастазирования рака пищевода, всем пациентам выполнили лимфодиссекцию в объеме 2F (абдоминальная и медиастинальная лимфодиссекция до уровня верхней апертуры, Н. Ide и соавт., 1998 г.), а при кардиоэзофагеальном раке ― в объеме 2S (абдоминальная и медиастинальная лимфодиссекция до уровня бифуркации трахеи и выше).

При местнораспространенном раке грудного отдела пищевода и кардиоэзофагеального перехода, сопровождающимся врастанием опухоли в соседние органы и анатомические структуры 72 (45%) пациентам выполнены комбинированные операции типа Льюиса с наложением микрохирургического пищеводно-желудочного анастомоза. Основное хирургическое вмешательство у этих пациентов было дополнено: резекцией задней стенки перикарда (15 случаев), адвентиции аорты на уровне поражения (15), непарной вены (6), грудного протока (19), атипическими резекциями правого легкого (5), нижней лобэктомией правого легкого (2), ножек и кольца диафрагмы (38), медиастинальной плевры (19), спленэктомией (2). Всего резецировано 121 анатомический объект.

Высокий процент выполнения комбинированных операций свидетельствует о том, что пациенты со злокачественным поражением пищевода и кардиоэзофагеального перехода поступают в стационар в далеко зашедших стадиях заболевания.

Формирование микрохирургического пищеводно-желудочного анастомоза выполняли под оптическим увеличением 6-крат бинокулярной лупы с использованием набора микрохирургических инструментов и шовного материала, нити polydioxanone (PDS) 5/0, 6/0.

 

Рис. 1. Схема микрохирургического пищеводно-желудочного анастомоза по типу конец пищевода на переднюю стенку желудка

А ― способ наложения однорядного непрерывного серозно-мышечно-подслизистого шва на желудке и подслизисто-мышечно-адвентициального шва на пищеводе без захвата слизистой оболочки

Б ― окончательный вид пищеводно-желудочного анастомоза по типу конец пищевода на переднюю стенку желудка

Суть способа заключалась в следующем: формировали анастомоз по типу конец пищевода на переднюю стенку желудка путем наложения однорядного непрерывного микрохирургического шва без захвата слизистой оболочки с последующим укрытием соустья передней стенкой желудка отдельными серозно-мышечными швами (патент RU №2364352 от 2009 г.) (рис. 1, 2).

 

Рис. 2. Этапы формирования микрохирургического пищеводно-желудочного анастомоза

А ― формирование задней губы анастомоза

Б ― формирование передней губы анастомоза

В ― законченный вид сформированного анастомоза

Г ― формирование пищеводно-желудочного инвагината путем кутывания анастомоза передней стенкой желудка

Оценка состояния и функционирования пищеводно-желудочных анастомозов проводилась всем пациентам на основании данных эндоскопического, рентгенологического обследования и пробы на желудочно-пищеводный рефлюкс в положении Тренделенбурга на 14 сутки и через 3, 6, 12 месяцев после операции (рис. 3). Оценивалась проходимость анастомоза, сроки эпителизации, антирефлюксные свойства, ранние и поздние послеоперационные осложнения.

 

Рис. 3. Рентгенограммы пациента Д., 60 лет

А ― обзорная рентгенограмма грудной клетки пациента после дачи 20 мл «Урографин 76%». Сроки наблюдения ― 4-е сутки. Контрастное вещество свободно проходит через зону анастомоза, признаков сужения, деформации, несостоятельности в зоне соустья нет

Б ― при проведении пробы на желудочно-пищеводный рефлюкс в положении Тренделенбурга на 14-е сутки после операции, не отмечено заброса контрастного вещества в пищевод.

При выполнении фиброэзофагогастроскопии на 14-е сутки, через 3 и 6 месяцев после операции пищеводно-желудочное соустье находится в сомкнутом состоянии и при прохождении пищи (воды) оно открывается. Анастомоз свободно проходим для эндоскопа. Отмечено полное срастание слизистых оболочек пищевода и желудка без диастаза, некроза и нахождения хирургических нитей в зоне соустья (рис. 4).

 

Рис. 4. Вид функционирующего микрохирургического пищеводно-желудочного анастомоза. Эндофотографии при фиброэзофагогастро-скопии пациента Д., 60 лет. Срок наблюдения ― 14-е сутки

А ― соустье находится в сомкнутом состоянии

Б ― соустье открыто

Важным этапом в изучении процессов заживления и восстановления в зоне сформированного микрохирургического пищеводно-желудочного анастомоза является оценка макро- и микропрепаратов. Эта возможность представилась в случае, когда пациент умер на 5 сутки после операции типа Льюиса от острого инфаркта миокарда. Были изучены макропрепарат и гистотопограммы микрохирургического пищеводно-желудочного соустья (рис. 5).

 

Рис. 5. Микрохирургический пищеводно-желудочный анастомоз умершего пациента С., 69 лет на 5-е сутки после операции типа Льюиса от инфаркта миокарда

А ― макропрепарат

Б ― гистотопограмма зоны анастомоза. Окраска по Ван-Гизону. Фото через МБС 10. Ок.6, об.4

При визуальном изучении продольного среза анастомоза слизистые оболочки пищевода и желудка сопоставлены, отличаются по цвету. Диастаза, некроза, выворачивания в области микрохирургического шва нет. Лигатурные нити не видны. Отмечена полная эпителизация в области соустья.

Гистологическое изучение зоны микрохирургического шва пищевода и желудка на 5-е сутки выявило анатомическую целостность стенки. В области стыка слизистая оболочка пищевода плавно переходит в слизистую желудка. Благодаря ранней эпителизации зоны соустья более глубокие слои стенок органов изолированы от воздействия желудочного содержимого и проникновения инфекции. Подслизистые основы утолщены за счет разрастания рыхлой соединительной ткани, обеспечивая соустью высокую прочность и герметичность. Мышечные слои и серозные оболочки в области анастомоза утолщены, сопоставлены, сращены без грубой деформации и транспозиции. На гистологических препаратах четко видны места прохождения микрохирургического шва в виде микроотверстий с лигатурой без воспалительной инфильтрации. Лигатуры располагаются в глубоких слоях стенки пищевода и желудка, окруженные тонкой соединительной капсулой, некроз отсутствует.

Таким образом, морфологическое исследование сформированного пищеводно-желудочного анастомоза показало, что использование микрохирургического непрерывного шва без захвата слизистой оболочки, прецизионное оперирование обеспечивает правильное анатомическое сопоставление слоев стенок сшиваемых органов. Соустья заживают по типу первичного натяжения на 5-е сутки с сохранением просвета и функции. Ранняя эпителизация зоны соустья исключает возникновение несостоятельности швов и развитие анастомозита.

 

Результаты и обсуждение

При операциях с формированием микрохирургических пищеводно-желудочных анастомозов не отмечено ни одного случая таких грозных ранних послеоперационных осложнений, как несостоятельность пищеводно-желудочного анастомоза, некроз желудочного трансплантата. Отмечено снижение не только ранних, но и поздних послеоперационных осложнений, напрямую влияющих на качество жизни пациентов, перенесших операцию типа Льюиса.

В раннем послеоперационном периоде у 10 (6,3%) пациентов отмечены такие осложнения, как РДСВ ―– 4 (2,5%) случая, инфаркт миокарда ― 3 (1,9%), ТЭЛА ― 2 (1,3%), пневмония ― 1 (0,6%). Умерло в раннем послеоперационном периоде 7 (4,4%) пациентов.

В позднем послеоперационном периоде осложнения отмечены у 11 (6,9%) пациентов. Из них у 8 (5,0%) пациентов выявлены рефлюкс-эзофагиты, у 3 (1,9%) ― рубцовые стенозы. Летальных случаев не было.

 

Вывод

Таким образом, клиническое использование микрохирургических пищеводно-желудочных анастомозов при резекции пищевода и кардии желудка позволило значительно улучшить результаты операции, избежать развития серьезных осложнений, как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периоде. Созданные безопасные, функционально активные пищеводно-желудочные соустья обеспечивают высокое качество жизни пациентам.

 

Литература

  1. Давыдов М.И., Стилиди И.С. Рак пищевода. ― М.: Издательская группа РОНЦ. Практическая медицина, 2007. ― 392 с.
  2. Давыдов М.И. Новые хирургические технологии в онкологии // Вестник Российской АМН. ― 2007. ―№10. ― С. 4-9.
  3. Ганул В.Л. Рак пищевода. ― Киев, 2003. ― 199 с.
  4. Мирошников Б.И. Внутригрудной эзофагогастроанастомоз ― проблема и пути решения / Б.И. Мирошников, Н.В. Ананьев, Е.А. Удова и др. // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. ― 2004. ― №5. ― С. 39-44.
  5. Мустафин Д.Г. Отдаленные функциональные результаты различных видов желудочной пластики / Д.Г. Мустафин, Р.Д. Мустафин, Е.В. Булгаков и др. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. ― 2007. ― №2. ― С. 39-42.
  6. Каган И.И. Микрохирургическая техника и деминерализованная кость в восстановительной хирургии полых органов и кровеносных сосудов. ― СПб: Эскулап, 1996. ― 122 с.
  7. Кирпатовский И.Д., Смирнова Э.Д. Основы микрохирургической техники. ― М.: Медицина, 1978. ― 135 с.
  8. Петровский Б.В., Крылова В.С. Микрохирургия. ― М.: Медицина, 1979. ― 187 с.
  9. Самойлов П.В. Микрохирургический шов при формировании пищеводно-желудочного анастомоза // Морфологические ведомости. ― 2009. ― №3. ― С. 314-315.
  10. Черноусов А.Ф., Странадко Е.Ф., Вашакмадзе Л.А., Маховко В.А. Прецизионный шов при формировании пищеводных анастомозов // Хирургия. ― 1978. ― №10. ― С. 114-119.
  11. Черноусов А.Ф., Богопольский П.М., Курбанов Ф.С. Хирургия пищевода: Руководство для врачей. ― М.: Медицина, 2000. ― 352 с.
  12. Черноусов А.Ф., Ручкин Д.В., Черноусов Ф.А., Балалыкин Д.А. Болезни искусственного пищевода. ― М.: Издательский дом Видар-М, 2008. ― 673 с.
  13. Чернявский А.А., Лавров Н.А. Хирургия рака желудка и пищеводно-желудочного перехода. ― Нижний Новгород: Деком, 2008. ― 360 с.
  14. Abo S., Kitamura M., Hashimoto M. et al. Analysis of results of surgery perfomed over a 20-year period on 500 patients with cancer of the thoracic esophagus // Surg. Today. ― 1996. ― Vol. 26, №2. ― P. 77-82.
  15. Akiyama H., Tsurumaru M., Watanabe G. et al. Development of surgery for carcinoma of the esophagus // Amer. J. Esophagus. ― 1984. ― Vol. 147, №1. ― P. 9-16.
  16. Ide H., Eguchi R., Nakamura T., Hayashi K., Kobayashi A. et al. The radical operation of thoracic esophageal cancer with cervical lymph node metastasis // Materials of the VII World Congress of the International Society for Diseases of the Esophagus, 1-4.09.1998.
  17. Jacobson J. Microsurgery technique // The Craft of surgery. ― Boston. ― 1964. ― P. 799-819.  
  18. Siewert J.R., Stein H.J., Sendler A. et al. Surgical resection for cancer of cardia // Semin. Surg. Oncol. ― 1999. ― Vol. 17, №2. ― P. 125-131.


Наши партнеры



Copyright © 2015 | Все права защищены
WELCOME | ПОДДЕРЖКА